Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Diálogo Nacional Promoción de la Salud Reproductiva en las Reformas del Sector Salud Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Raúl Mercer Nina Zamberlin CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Buenos Aires - Argentina

Objetivos de la presentación: Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Objetivos de la presentación: Caracterizar la situación de la salud reproductiva en la Argentina en base a un grupo de indicadores seleccionados Considerar el comportamiento de algunos indicadores según edad, sexo, evolución temporal y áreas geográficas Identificar los principales problemas y desafíos asociada a los indicadores en los campos de análisis considerados

Consideraciones metodológicas: Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Consideraciones metodológicas: Necesidad de contextualización Criterios de selección Gradientes Modelos

Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto internacional) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ratificación de la Convención de los derechos del Niño Conferencia Mundial de la Mujer Beijing Reunión de Jefes de Estado de Iberoamérica (Panamá) Plan y Agenda Iberoamericana de Niñez y Adolescencia Plan de Acción para el Desarrollo Humano, Infancia y Juventud 1991-2000 Cairo+5 Conferencia Internacional de Población y Desarrollo El Cairo Cumbre del Milenio (NY) Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre Niñez (NY) Beijing+5 I Reunión Ministerial sobre Políticas de Niñez y Adolescencia México III Reunión Ministerial Chile IV Reunión Ministerial Perú V Reunión Ministerial Jamaica

Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto nacional) 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 La Pampa Ley 1.363 Ley Nacional de SS y Procreación Responsable 25.673 Ley de SR Provincia de Buenos Aires La Rioja (Ley 7.149) Programa LUSIDA Mendoza Ley6.433 Rio Negro Ley 3.450 Entre Ríos Neuquen Ley 2.222 Chubut Ley 4.545 T.del Fuego Ley 509 Córdoba Ley 8.535 Diálogo Nacional Jujuy Ley 5.133 GACBA Ley 418 Corrientes Ley 5.146 Misiones Decreto 92 Chaco Ley 4.276 Santa Fe Ley 11.888 Provincia de Buenos Aires Plan de Sex-Resp Resolución 5098 Rio Negro Ley 3.059

Hitos en Políticas de Salud Sexual y Reproductiva (Contexto provincial: Mendoza) 1988 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Creación del Programa Provincial de Salud Reproductiva Ley 6.433 Inicio del Programa de Planificación familiar en 3 centros de salud del Municipio de Mendoza Resolución Ministerial de ligadura tubaria Resolución anticoncep-ción de emergencia Resoluciones Ministeriales en trámite: Vasectomía Atención post-aborto Atención a vícitmas de violencia sexual Programa de Formación de Multiplicadores en SR-UNICEF Programa de adolescencia Resol. 2645 Creación del Programa de Prevención y Asistencia del SIDA Ley 5.438 Programa Provincial de Detección Precoz del Cáncer de Utero y Mama Ley 5.773 Plan Provincial Materno Infantil Ley 6124 Inicio del Programa de Salud Reproductiva Inicio de pasantías de actualización en anticoncepción Reglamentación de la Ley 6.433 Proyecto de Investigación de Mortalidad Materna Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna e Infantil Res. 804 Incorporación de acido fólico en las harinas Ley 6731

Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Criterios de selección de indicadores de salud sexual y reproductiva* Aspectos éticos Utilidad Validez Especificidad Sensibilidad Confiabilidad Representatividad Comprensibilidad Accesibilidad a la información *Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

Medidas que determinan la magnitud de las desigualdades en salud Razón alto/bajo Grupos extremos Grupos amplios Percentiles Correlación y regresión Coeficiente de correlación Regresión sobre SSE Regresión sobre percentiles acumulativos Regresión sobre valores z Coeficientes tipo Gini Coeficiente Gini Indice de concentración Otros RAP Indice de disimilitud

Modelos sobre Indicadores de SSyR Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Modelos sobre Indicadores de SSyR a. Centrados en intereses de los gobiernos De los países De las jurisdicciones y regiones De microáreas (municipios, departamentos, instituciones) b. Centrados en los intereses de las agencias Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000 Global Burden of Sexual and Reproductive Ill-health– WHO - 2000 A guide to Monitoring and Evaluating Adolescent Reproductive Health Programs. Focus on Young Adults. Tool Series 5, June 2000 Indicators for Population and Reproductive Health Programmes. UNFPA. United Nations Population Fund. October 1998.

Los 17 Indicadores OMS para Monitoreo Global Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos Los 17 Indicadores OMS para Monitoreo Global 1. Tasa global de fecundidad 2. Prevalencia en el uso de MAC 3. Razón de mortalidad materna 4. % de mujeres atendidas por lo menos una vez durante el embarazo por personal calificado 5. Número de facilidades obstétricas por cada 500.000 habitantes 6. Número de facilidades con atención obstétrica integral por cada 500.000 habitantes 7. % de partos atendidos por personal calificado 8. Tasa de mortalidad perinatal 9. Prevalencia de bajo peso al nacer 10. Prevalencia de serología positiva para sífilis durante el embarazo 11. Prevalencia de anemia durante el embarazo 12. % de admisiones por aborto 13. Prevalencia de MGF 14. % de mujeres en edad reproductiva que han tratado de embarazarse en los últimos 2 años 15. Incidencia de uretritis en varones 16. Prevalencia de HIV en embarazadas 17. Conocimiento de prácticas de prevención de HIV *Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA * Adapatado de Reproductive Health Indicators, AIHW National Perinatal Statistics Unit, Sidney, Australia 2002

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* De Fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Tasa Global de Fecundidad nv x 1000 mujeres de 15-49 años Argentina- GACBA – Misiones 1991-1996-2001 N.B.I 2.2 2.0 PAIS GACBA MISIONES FUENTE: INDEC-CELADE. Estimaciones y Proyecciones de Población. Total del País. Serie Análisis Demográficos 7, 1996

Tasa de Fecundidad Adolescente (15-19 años) Argentina- GACBA – Misiones 1991-1996-2001 4.5 4.2 PAIS GACBA MISIONES FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación y Censo 2001. TFA por 1.000 nacidos vivos

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* De subfertilidad En varones y mujeres Fertilización y embarazos asistidos De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Proporción de prácticas de fertilización asistida vs representatividad poblacional en 11 países de América Latina (2000) Venezuela Uruguay Perú 9.6 México 21.9 Guatemala Ecuador Chile Colombia Brasil Bolivia 22.8 Argentina 8.3 FUENTE: Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida - 2001

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* Anticoncepción y servicios de salud Coberturas de atención Uso de MAC Egresos por aborto De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Población sin cobertura de salud Resultado Población Fuente 36.9% Total Censo 1991 36.3% Urbana EDS 1997 38.1% Varones 34.6% Mujeres 48.0% Total Censo 2001 42.8% Urbana ECV 2001 44.7% Varones 41.1% Mujeres

Población sin cobertura de salud Resultado Población Fuente 42.8% Total ECV 2001 73.0% Mujeres pobres (15-49 años) 30.0% Mujeres no pobres (15-49 años) 78.7% Mujeres pobres (20-24 años) 82.0% Mujeres pobres (25-29 años)

Prevalencia en el uso de MAC Anticoncepción Prevalencia en el uso de MAC Resultado Población Fuente + del 50% usa MAC Mujeres 15-49 años EPH 1994 (rango 53.2 – 72.8) 65% usa MAC Mujeres 15-49 años ECV 2001

Establecimientos oficiales por intervalos de edad Egresos por Aborto Establecimientos oficiales por intervalos de edad Argentina 1995 - 2000 1995 (total: 53.978) 2000 (total: 78.894) 57.3% FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S.A.L.

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* Prenatales Prevalencia de anemia - nutrición Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia del consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia Materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Tasa de Mortalidad Infantil y sus Componentes República Argentina 1980-2001 (x 1000 nv) Tasa de mortalidad neonatal Tasa de mortalidad postneonatal Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

Tasa de Mortalidad Infantil (x 1000 nv) República Argentina – Chaco y GACBA - 1990-2001 35.8 2.13 24.0 2.5 16.8 9.6 GACBA PAIS CHACO Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

Tasa de Mortalidad Neonatal (x 1000 nv) República Argentina – Corrientes y GACBA - 1990-2001 18.1 16.4 2.6 1.6 11.2 6.4 GACBA PAIS CORRIENTES Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

Tasa de Mortalidad Perinatal (x1000 nv) República Argentina – GACBA y San Juan (1994-2000) 23.9 24.7 1.8 2.8 13.0 8.8 GACBA PAIS SAN JUAN Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2001

FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación Mortalidad perinatal y fetal Argentina, GACBA y San Juan (2000) Razón de jurisdicciones extremas SAN JUAN PAIS GACBA 2.8 5.9 5.9 2.9 Tasa de mortalidad perinatal Razón de mortalidad fetal Tasa de mortalidad fetal total Tasa de mortalidad fetal por peso FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación

Prevalencia de Bajo Peso al Nacer Promedio provincial y por subsector prestador Argentina 2001 GACBA La Rioja San Luis B.A. A E R.N. Neuquen D País Corrientes Form. E Salta A A S. Cruz T. del Fuego Chaco C C C La Pampa D C E D B A B A S. Estero B A A C B A Provincia Establecimiento de salud público Establecimiento de salud NO público % de no especificación del PN A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 E: 4 o más Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002 Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

Prevalencia de Bajo Peso al Nacer Promedio provincial y por subsector prestador Argentina 2001 GACBA La Rioja San Luis A Neuquen País A S. Cruz T. del Fuego C C D S. Estero A A Provincia Establecimiento de salud público Establecimiento de salud NO público % de no especificación del PN A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 E: 4 o más Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002 Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

Razón de Mortalidad Materna (x 100 Razón de Mortalidad Materna (x 100.000 nv) República Argentina-1980-2001 FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación - 2002

Razón de Mortalidad Materna País – GACBA – Formosa (1990-2001) 19.7 21.1 0.9 GACBA PAIS FORMOSA Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación x 10.000 nv

Dimensiones poco conocidas: Subnotificación (1987, item 9) Causas de Muerte Materna Dimensiones poco conocidas: Subnotificación (1987, item 9) Muertes extrainstitucionales Grupos vulnerables Causas Obstétricas Indirectas Aborto Causas Obstétricas Directas

ARGENTINA Trinidad y Tobago Guyana Costa Rica Paraguay Bolivia Cuba Uruguay Fuente: Health Dimensions of Sex and Reproduction. WHO- Harvard School of Public Health -WB -1998

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* Cáncer del aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino Cáncer de mama Cáncer ovárico Cáncer testicular De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero en la Argentina Variación anual de tasas ajustadas Jurisdicciones y total país (1980-2000) Tendencia Variación % Jurisdicción 3 La Pampa 2 Misiones, Santiago del Estero Aumento 1 Entre Ríos, Formosa, Santa Fe, Tucumán 0-1   Estable PAIS. Chaco, Jujuy, La Rioja, Mendoza, Salta, Santa Cruz, San Juan Provincia de Buenos Aires, GACBA, Córdoba, Tierra del Fuego, Río Negro Descenso Corrientes Catamarca, Chubut Neuquen, San Luis Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino País – GACBA – Formosa (1990-99) 15.4 10.7 5.5 4 2,8 2.7 GACBA PAIS FORMOSA Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino País – GACBA – Formosa (1990-99) 15.4 10.7 5.5 4 2,8 2.7 GACBA PAIS FORMOSA Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva* Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de IT`s Incidencia - prevalencia de HIV-SIDA De fecundidad Tasa de natalidad Tasa de fecundidad global Tasa de fecundidad en adolescentes De sub-fertilidad En mujeres y varones Fertilización y embarazos asistidos De anticoncepción Uso de MAC Abortos Perinatológicos Prenatales Prevalencia de anemia – nutrición materna Uso de folato periconcepcional Serología positiva para sífilis Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco Diagnóstico prenatal Cobertura y calidad de atención prenatal Parto Partos institucionales Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales Partos vaginales post cesárea Calidad de la atención Proporción de partos atendidos por personal calificado Establecimientos con atención obstétrica integral Resultados maternos Mortalidad materna Morbilidad materna Lactancia materna Resultados perinatales Mortalidad perinatal Mortalidad infantil Bajo peso al nacer Cáncer de aparato reproductivo Cáncer de cuello uterino y mamario Cáncer testicular y ovárico Infecciones de transmisión sexual Prevalencia de ITS Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Tasa de Incidencia de SIDA Argentina 1990-2000 GACBA y Catamarca 2000 96.5 15.3 6.29 GACBA PAIS CATAMARCA Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL. Incidencia x millón de habitantes

Razón h:m de enfermos de SIDA Argentina 1988-2002 20.67 2.24 Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL.

Vías de transmisión de VIH Varones Evolución de enfermos notificados, mayores de 12 años, 1988-2001 Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

Vías de transmisión de VIH Mujeres Evolución de enfermas notificadas, mayores de 12 años, 1990-2001 Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

Prevalencia de VIH en Embarazadas (%) Argentina 1998 –2001 Jurisdicciones 2001 GACBA 27 País San Juan Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

Problemas Desafíos Alternativas: Falta de definición de metas Alternativas: Generación de instancias o modelos articuladores (observatorios, sistemas de indicadores múltiples), coordinación inter-áreas (epidemiología, estadísticas, otros programas) Alternativas: Capacitación Monitoreo de la calidad de llenado: PN, Item 9 del IED. Monitoreo de trazadores de calidad de atención: morbilidad, calidad de atención obstétrica Investigación (x ej CR) Incorporación de la SSyR en las metas del milenio Ejercicio país Desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica Incorporación de la SSyR en la dinámica de las Salas de Situación Desarrollo de sistemas de monitoreo ad hoc Vacíos de información Fragmentación en la generación y utilización de información vinculada con los indicadores Mecanismos de integración Problemas de calidad Mejoramiento de la calidad

Problemas Desafíos Nueva morbilidad Otras dimensiones (SM, violencia) Inclusión del varón Contextos Transición epidemiológica Alternativas: Control social Difusión y comunicación Decisiones informadas (empoderamiento) Apoyo a gestión participativa Falta de adecuación Desarrollo por niveles Problemas emergentes Incorporación de nuevas dimensiones Restricción a intereses sectoriales Sistemas basados en las necesidades de los/as proveedores/as y usuarios/as del sistema.