PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR FRECUENTE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Dr. GUSTAVO MUSETTI Noviembre de 2009

PROGRAMA PRESENTACIÓN. VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO LOCOMOTOR. DOLOR LUMBAR. HOMBRO DOLOROSO PATOLOGÍA DEGENERATIVA

VALORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL APARATO LOCOMOTOR ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA TÉCNICAS DE IMAGEN

ANAMNESIS DOLOR. RIGIDEZ. HINCHAZÓN Y DEFORMIDAD. Localización Dolor referido Calidad e intensidad (EVA) Con el reposo o con el uso. Dolor nocturno. RIGIDEZ. Intensidad y duración HINCHAZÓN Y DEFORMIDAD. DISCAPACIDAD E INCAPACIDAD. ENFERMEDAD SISTÉMICA. OTRAS MANIFESTACIONES.

Escalas Unidimencionales 6

EXPLORACIÓN FÍSICA POSTURA. DEFORMIDAD. CAMBIOS CUTÁNEOS. HINCHAZÓN. DOLOR A LA PALPACIÓN. MUSCULOS SENSACIÓN DE CALOR. MOVIMIENTO. CREPITACIÓN. ESTABILIDAD. FUNCION. EXPLORACIÓN GENERAL. Buscar nódulos, cambios ungueales, eritema plantar, lesiones en mucosas, cambios oculares

EXPLORACIÓN REUMATOLÓGICA PRELIMINAR INSPECCIÓN. En reposo. Con los movimientos. Marcha. Parado. Inspección posterior, anterior y de costado. MOVILIZACIÓN. Pasiva. Activa. PALPACIÓN. De la articulación comprometida

TÉCNICAS DE IMAGEN RADIOLOGÍA SIMPLE. Valorar: 5 patrones: Alineación articular. Estructura ósea. Ver erosiones, geoda (quiste subcondral) y quiste óseo, reabsorción ósea, esclerosis subcondral, osteofitos y proliferación ósea, espacio articular, partes blandas. 5 patrones: Degenerativo. Inflamatorio. Infeccioso. Metabólico. Neuropático.

TÉCNICAS DE IMAGEN RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR Visualiza muy bien partes blandas. Estudios extensos y en varios planos. No utiliza radiaciones ionizantes. Alta sensibilidad pero baja especificidad. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. Excelente para visualizar hueso. Radiaciones ionizantes. ECOGRAFÍA. Valora partes blandas. CENTELLOGRAMA OSEO. Ve extensión de las lesiones óseas neoplásicas o detección de metastásis.

DOLOR LUMBAR

DOLOR LUMBAR >85 % no puede ser atribuido a una causa específica. Etiquetar el dolor por diagnósticos anatómicos no mejoran los resultados. Descartar causas específicas graves: Cáncer (0,4%). Fracturas por compresión (4%). Infección (1%). Espondilitis anquilosante (0,01%). Estenosis espinal y hernia discal asintomática (3% y 4%). Sindrome de la cola de caballo. 90% da retención urinaria.

DOLOR LUMBAR RECOMENDACIONES Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Chou and cols. Annals of Internal Medicine. 2007;147:478-491

RECOMENDACIÓN 1 Se debería focalizar la historia clínica y el examen físico para establecer a los pacientes con dolor lumbar en una de las siguientes categorías: DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO. DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO A RADICULOPATÍAS O ESTENOSIS ESPINAL. DOLOR LUMBAR POTENCIALMENTE ASOCIADO CON OTRA CAUSA ESPINAL ESPECÍFICA. La historia debe incluir la evaluación de los factores de riesgo psicosociales los cuales predicen el riesgo de desarrollar dolor lumbar crónico inhabilitante. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada

RECOMENDACIÓN 2 NO se deberían obtener estudios de imagen de rutina u otros test diagnósticos en pacientes con dolor lumbar inespecífico. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada Rx simple: No hay evidencia de mejoría independiente- mente de lesiones en la Rx. Recomendada en pacientes de alto riesgo (osteoporosis o uso de corticoides sistémicos) TAC y RNM: encuentran anormalidades radiológicas pobremente relacionadas con los síntomas y llevan a intervenciones innecesarias.

RECOMENDACIÓN 3 Se deberían realizar estudios de imagen y test diagnósticos a los pacientes cuando existen severos o progresivos déficits neurológicos o cuando se sospechan serias condiciones en la base de la historia clínica y el examen físico. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada Serias condiciones: 1. Infección. 2. Síndrome de cola de caballo. 3. Sospecha de cáncer con inminente compresión medular. Mayor utilidad la RNM o la TAC

RECOMENDACIÓN 4 Se debería evaluar a los pacientes con dolor lumbar persistente y signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal con RNM (se prefiere) o TAC sólo si son candidatos potenciales a cirugía o inyección esteroidea epidural. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada

RECOMENDACIÓN 5 Se debería proveer a los pacientes con información basada en las mejores evidencias clínicas en dolor lumbar con respecto a su evolución esperada, fomentar que permanezcan activos e informar acerca de la efectividad de las opciones de autocuidado Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada Informar: 1. Buen pronóstico en un mes. 2. No hay evidencia que la Rx mejore los resultados. 3. Se deben revisar las indicaciones. 4. Reposo activo es mejor que en cama. 5. Material educativo en autocuidado.

RECOMENDACIÓN 6 Se debería considerar el uso de medicación con probados beneficios, en conjunto con educación y autocuidado. Se debería evaluar la severidad del dolor de base y los déficits funcionales, los beneficios potenciales, los riesgos, y la relativa ausencia de eficacia y seguridad a largo plazo antes de iniciar la terapéutica. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada Para la mayoría de las opciones de primera línea son el Paracetamol y los AINE.

RECOMENDACIÓN 7 Para pacientes que no mejoran con autocuidado, se debería considerar adecuar tratamiento no farmacológico con beneficios probados para dolor lumbar agudo (manipulación espinal) y para dolor subagudo o crónico (rehabilitación intensiva interdisciplinaria, teapia del ejercicio, acupuntura, masage, yoga, terapia cognitivo conductual. Recomendación fuerte / calidad de evidencia moderada

HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO DOLOROSO Alrededor del 10% de la población adulta. Prevalencia entre 6,9% y 34%. En mayores de 70 años 24%. 5% de las consultas en atención primaria.

HOMBRO DOLOROSO CAUSAS MÁS FRECUENTES. Síndrome del arco doloroso (60%). Rotura del manguito de los rotadores (10%). Tendinitis bicipital (4%). Capsulitis adhesiva (12%) Artrosis de la articulación acromioclavicular (7%) Otras (artritis séptica, AR, gota, etc)

Síndrome del arco doloroso Bursitis subacromial. Tendinitis del supraespinoso. Más frecuente en jovenes. Generalmente por uso excesivo o traumatismo. Esfuerzos repetitivos por encima de la cabeza. Mismo tratamiento en los 2 cuadros.

Rotura del manguito de los rotadores Dolor muy intenso. Jóvenes post traumática >40 años luego de varios episodios de síndrome de arco doloroso. Imposibilidad de mantener el hombro abducido a 90º. Rotura parcial o completa.

Tendinitis bicipital Dolor a la palpación del tendón del biceps. Mayor dolor con el codo extendido. Algunos plantean forma parte de la tendinitis del suprespinoso.

Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Disminución dolorosa y progresiva de la movilidad del hombro en todas las direcciones. Factores predisponentes intrínsecos: fractura, traumatismo, inmovilización o inflamación del hombro, artritis, necrosis avascular de la cabeza del húmero. Factores predisponentes extrinsecos. Evolución crónica.

PATOLOGIA DEGENERATIVA

ARTROSIS DEFINICION. Degeneración del cartílago articular con formación de nuevo tejido óseo (hueso subcondral y osteofitos). Afecta a toda la articulación (cartílago, hueso, sinovial y ligamentos)

ARTROSIS 65% de la población >65 años. España: prevalencia de 10,2% de artrosis de rodilla. España. Primer causa de invalidez laboral. Europa. 2000 euros/paciente/año

ARTROSIS FACTORES DE RIESGO. EDAD SEXO FEMENINO GENETICA (nódulos de Heberden, más frecuente en caucásicos) FACTORES MECÁNICOS. OBESIDAD. Artrosis de rodilla. ACTIVIDAD FÍSICA. Extremos. FACTORES HORMONALES. Tratamiento sustitutivo con estrógenos parece disminuirla

ARTROSIS DIAGNÓSTICO DATOS CLÍNICOS RADIOGRAFÍA SIMPLE. Localizaciones: rodillas, caderas, columna, IFD, trapeciometacarpiana y 1ª MCF Dolor mecánico Rigidez <30 minutos, limitación, deformidades. RADIOGRAFÍA SIMPLE. Existe disociación clínico-radiológica Disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, deformidad del contorno óseo, quistes óseos (geodas).

ARTROSIS TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICOS Educación Ejercicio regular suave Pérdida de peso Uso de bastón. FARMACOLÓGICOS Paracetamol. No exceder los 4g AINE. Inhibidores de la COX 2. Aumento de IAM y ACV! Antiartrósicos: sulfato de glucosamina-condroitin sulfato? TRATAMIENTO INTRAARTICULAR. Especialista TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Artroplastia o recambio articular