Programa de estudio intermedio sobre abuso físico Para pediatría de atención primaria y de emergencias

Escenario Ocupado centro pediátrico de cuidados intensivos Cuatro pacientes lo esperan a usted

Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá Muslo inflamado, enrojecido No mueve el muslo Doloroso al tacto

Escenario: Paciente B Niño de 2 años Cayó de la cama hace dos días Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43

Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de nacido Cayó de la cama esta mañana Perdió el conocimiento Respiración anormal Rigidez y convulsión de 3 minutos Aturdido, respira, no responde a estímulos

Escenario: Paciente D Niño menor de 3 años Ayer regresó de visitar a su papá Se le encontró esta mañana con contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos Camina de mala gana, rígidamente

Discusión Alguno de estos casos le hacen sospechar de abuso? ¿Por qué? ¿Cómo procedería?

Reconociendo el abuso Dificultades para reconocer el abuso Pensar que se trata de abuso es difícil, queremos pensar lo mejor de la gente Los efectos del trauma pueden estar ocultos en el primer examen La historia es por lo general ausente, falsa o intencionalmente engañosa

Algoritmo Algoritmo de reconocimiento Prompt Card Cons i de r e Abus o Evaluación de las lesiones del menor Algoritmo de reconocimiento Prompt Card Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesione múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Algoritmo Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Evaluación de las lesiones del menor Contusión con forma reconocible Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Contusión con forma reconocible

Algoritmo Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones Evaluación de las lesiones del menor Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones Síndrome del niño golpeado C Henry Kemp 1963 Lesiones múltiples inexplicables Mecanismos diversos Lugares diversos Tiempos diversos

Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones

Algoritmo Trauma significativo en menor que no camina Evaluación de las lesiones del menor Trauma significativo en menor que no camina Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Epidemiologia del abuso Cabeza& Fractura Quemadura& Abdomen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Epidemiologia de la contusión accidental Development also affected the likelihood of bruising, with cruising and walking progressively increasing the likelihood of bruising in each age group.

Epidemiologia de fracturas Fracturas abusivas Fracturas accidentales That study found that while 80% of abusive fractures occurred under age 18 months Only 2% of accidental fractures occurred in that age group. Due to these statistics, fractures in children during infancy always merit consideration for abuse. On the other hand, abused children over age three who do not show external evidence of fracturing, may not merit imaging to look for unsuspected injuries.

Epidemiologia de lesiones de cabeza Lesiones serias de cabeza en bebés Abuso 50 - 95% Accidentes automovilísticos 50% 95%

Epidemiologia de lesiones de cabeza Muerte por lesión de cabeza en bebés menores de 2 años Abuso infantil 80% 80%

Algoritmo El menor relata una historia de abuso Cons i de r e Abus o Evaluación de las lesiones del menor El menor relata una historia de abuso Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Algoritmo Lesión sin historia de trauma Cons i de r e Abus o Evaluación de las lesiones del menor Lesión sin historia de trauma Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Algoritmo Inconsistencias en la historia reportada Evaluación de las lesiones del menor Inconsistencias en la historia reportada Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Inconsistencia Inconsistencia interna Inconsistencia entre informantes La historia cambia con la repetición Distingue al cambiar la historia médica o la documentación Inconsistencia entre informantes Historias diferentes por diferentes informantes Se distingue por perspectivas diferentes o errores de “teléfono”

Inconsistencia Inconsistencia sobre su etapa de desarrollo Se reporta que el menor hace algo que no es posible a su edad Inconsistencia de causa Poco probable epidemiológicamente Poco probable biomédicamente

Lesiones por caída Poco común de cabeza Fracturas comunes Epidural Subdural pequeña Muerte inusual Fracturas comunes Clavícula Cráneo Otras poco comunes

Lesiones por caída Lesión visceral Reglas generales Muy rara Reglas generales Existen excepciones Probabilística No determinista

Algoritmo Lesiones severas explicadas por traumatismos menores Evaluación de las lesiones del menor Lesiones severas explicadas por traumatismos menores Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Algoritmo Evaluación de las lesiones del menor Lesión complicada por la tardanza en proporcionar atención medica Contusión con forma reconocible Cons i de r e Abus o Lesiones múltiples de diferentes ocasiones Menor que no camina Reportes de abuso infantil Historia de trauma inexistente Inconsistencia de la historia rendida Trauma menor con lesiones severas Complicación de la lesión por retraso

Tardanza en la búsqueda de atención medica Fractura nueva Fractura en sanación

Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses Encontrado esta mañana en en su cuna por su mamá Muslo inflamado, enrojecido No mueve el muslo Doloroso al tacto

Es abuso o no es abuso Lesión de un menor que todavía no camina Lesión sin historia de trauma

At Surgery, ruptured jejunum, peritonitis Escenario: Paciente B Niño de 2 años Se cayó de la cama hace dos días Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43 At Surgery, ruptured jejunum, peritonitis

Es abuso o no es abuso ¿Es inadecuado el mecanismo de la lesión? Complicaciones por la tardanza en proporcionar atención medica

Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de nacido Cayó de la cama Inconsciente Respiración errática Convulsión de 3 minutos

Es abuso o no es abuso No camina = edad muy temprana ¿Es el mecanismo de la lesión inadecuado?

Escenario: Paciente D Niño de 3 años Regresó de visitar a su papá Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos Camina de mala gana, rígidamente

Es abuso o no es abuso Historia del menor? No cumple con otras indicaciones PERO Existen muchas lesiones El entorno social es preocupante

Al regreso, planeación y evaluación DESCANSO Al regreso, planeación y evaluación

Discusión: Paciente A ¿Qué quiere hacer?

Discusión: Paciente B ¿Qué quiere hacer?

Discusión: Paciente C ¿Qué quiere hacer?

Discusión: Paciente D ¿Qué quiere hacer?

Evaluación secundaria Encuentre evidencia de otros traumatismos Encuentre las condiciones que cambian la respuesta al trauma Herramientas Historia Examen físico Laboratorio Imaging Consulta

Historia Evento Nacimiento Detalle del traumatismo (desarrolle una cronología) Fuente de información Detalle los síntomas Condiciones del menor por 72 hrs. Confirme la inexistencia de historia de trauma Nacimiento Peso Madurez Tipo de parto Complicaciones Nursery course

Historia Nutrición Desarrollo Fuentes de vitamina D Exposición a los rayos solares Desarrollo Tendencia general Habilidades actuales

Historia Crecimiento Inmunizaciones Estatura Circunferencia de la cabeza Peso Inmunizaciones ¿Están al día? Vacunas recientes

Historia Eventos médicos pasados Traumas Visitas a la sala de emergencias Hospitalizaciones Enfermedades inusuales Enfermedades recientes Medicamentos Al día Crónicos Pasados

Historia Revisión de sistemas Historia medica familiar Red de seguridad histórica Historia medica familiar Desórdenes de colágeno Desórdenes sanguíneos Medicinas en el hogar

Historia Condiciones Sociales Composición del hogar Otros hogares del menor Factores de estrés Violencia

Examinación física General Antropometría Vigor Habilidades de desarrollo Comportamiento y temperamento Antropometría Peso Altura o longitud Circunferencia de la cabeza

Exanimación física Piel Contusiones Quemaduras Cicatrices Marcas pigmentarias Textura Distensibilidad

Examinación física Cráneo Oído Fracturas Inflamación Suturas y fontanela Cabello Cuero cabelludo Oído Magulladura del pabellón de la oreja Sangre en oído externo/medio

Examinación Física Boca Ojo Contusiones labiales o bucales Frenulae roto Laceración faríngea Ojo Esclera petequias Hemorragia sub-conjuntival Escleróticas azules Hemorragia de la retina

Examinación física Esqueleto Genitales Deformidades Crepitance Inflamación Dolor Genitales Madurez sexual Lesiones agudas Lesiones sanadas

Exámenes de laboratorio CBC Anemia Thrombocytopenia Infección Leucemia PT/PTT, INR Hemofilia DIC Consumptive coagulopathy

Exámenes de laboratorio Otros de coagulación Von Willebrand’s disease panel Factor levels Thrombophilia Químicos básicos Hypo/hyper- natremia Insuficiencia renal

Exámenes de laboratorio ALT, AST, Amylase, Lipase Lesiones internas Urinalysis Enfermedades renales Lesiones internas

Exámenes de laboratorio CPK, Myogloben Mionecrosis seguida de lesión por aplastamiento Muchos otros posibles Seleccione exámenes de laboratorio de acuerdo a las condiciones del paciente

Imaging Skeletal X-ray Survey May repeat in 2 weeks AP lateral skull AP lateral chest Lateral spine Abdomen/pelvis AP humerus AP radius/ulna AP femur AP tibia/fibula Oblique hands AP feet Skeletal X-ray Survey All children <2-years-old Unresponsive children 3 to 5- years-old Select others May repeat in 2 weeks

Lesión metafisarea clásica

Imaging Intracranial Imaging Abdominal Imaging CT MRI Ultrasonido Niños <6 meses de edad Niños<1 año de edad con lesiones de cara o cabeza, fracturas de costillas o CML Abdominal Imaging CT Ultrasonido Radiografía regular Radiografía de contraste

Consulta Genética Oftalmología Hematología Pediatría del abuso infantil

Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá Muslo inflamado, enrojecido No mueve el muslo Doloroso al tacto

¿Plan de acción? Plan de acción propuesto Resultados Skeletal X-ray survey Análisis de laboratorio básicos Consulta genética CT o MRI de cabeza Resultados Descartar fragilidad Normal sub-periosteal new bone Cabeza normal

Escenario: Paciente B Menor de 2 años de edad Cayó de la cama Ruptura de la víscera hueca Peritonitis

¿Plan de acción? Plan de acción propuesto Resultados Skeletal X-ray survey Clotting studies, CBC, Basic labs Transaminases, amylase CT? Consulta genética, historial familiar Resultados Increased transaminases, amylase Edema pancreático leve

Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de nacido Cayó de la cama Inconsciente Respiración errática Convulsión de 3 minutos

¿Plan de acción? Plan de acción propuesto Skeletal X-ray survey IRM de la cabeza Consultas oftalmológicas Estudios de coagulación, transaminasas, amlyase Consulta genética, ¿historial familiar?

¿Plan de acción? Resultados Single traumatic acute SDH Múltiples, hemorragias extensivas de la retina en diferentes capas PTT ligeramente prolongado Fracturas de costillas múltiples, CML en rodillas y tobillos Consultoría en hematología y neurocirugía para el diagnostico del abuso

Escenario: Paciente D Niño de 3 años Regresó de visitar a su papá Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos Camina de mala gana, rígidamente

¿Plan de acción? Plan de acción propuesto Estudios de coagulación, CBC, exámenes de laboratorio básicos CPK, myoglobin, urinalysis Resultados Aumento significativo de PT y PTT Corregido con FFP y vitamina K Historia, haber jugado en un área contaminada con veneno para ratas (coumadin)

A su regreso Diagnostico y manejo Descanso A su regreso Diagnostico y manejo

¿Diagnóstico? Paciente A Bebé de cuatro meses de nacido Fractura de fémur Sin historial Sin evidencia de fragilidad Fracturas ocultas de las costillas

¿Diagnóstico? Paciente B Menor de dos años de edad Cayó de la cama Ruptura de la víscera hueca Peritonitis Lesión de hígado y páncreas

¿Diagnóstico? Paciente C Bebé de ocho meses Cayó de la cama Inconsciente Hematoma subdural Hemorragia retinal Fractura de costilla, CML

¿Diagnóstico? Paciente D Three-year-old child Bruises on buttocks and posterior thighs Coagulopathy Possible coumadin exposure

¿Manejo? Paciente A Bebé de cuatro meses de nacido Síndrome del niño maltratado ¿Plan para dar de alta? ¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente B Menor de dos años de edad Lesión abdominal seria ¿Plan para dar de alta? ¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente C Bebé de ocho meses de nacido Traumatismo craneoencefálico por maltrato ¿Plan para dar de alta? ¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente D Menor de tres años Ingestión de veneno para ratas Negligencia? ¿Plan para dar de alta? ¿Tratamiento?

Programa de estudio sobre abuso físico FIN