TRABAJO DE PARTO: “Nociones para asistir un proceso fisiológico”. Dra. Cristina Irribarra Ávila Ginecóloga Obstetra Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Depto. Obstetricia y Ginecología Campus Oriente Peñalolén Universidad de Chile

Historia Reciente de la atención obstétrica 1981: “A medida que se aproxima el momento del parto aumenta el número de prácticas médicas invasivas, muchas veces innecesarias en función de un imperativo tecnológico que dista mucho de ser inocuo y de aportar beneficios”. R. Caldeyro-Barcia 1985: “16 recomendaciones para la apropiada tecnología del nacimiento”. R.. OMS. Grupo de Expertos ciudad de Fortaleza, Brazil. 1993: “Se considera que el embarazo y el parto como elementos centrales en la demanda de servicios médicos de las mujeres, no son enfermedades. R. Comité de Etica de la ACOG 1999: OMS presenta un nuevo informe sobre el parto normal, agrupando las prácticas relacionadas en cuatro categorías, de acuerdo a las nuevas tendencias de la medicina basada en evidencia.Las veremos en esta clase.

1995: “A través de estos rituales hospitalarios, los obstetras deconstruyen el nacimiento, luego lo invierten y lo reconstruyen como un proceso tecnocrático”. R. Birthpsychology “La ciencia de la afectividad o Haptonomía considera el embarazo y el nacimiento, como un acontecimiento, y de una importancia considerable en la vida de las personas”. 2000: “No existe justificación en ninguna región geográfica específica para tener más de un 10%-15% de cesáreas”. R. Declaración de Fortaleza. 2000: “Habría 850.000 cesáreas innecesarias cada año en Latinoamérica, que someten a un riesgo innecesario a mujeres jóvenes y sus hijos, representando una carga presupuestaria en sistemas que trabajan con recursos limitados ”. R. CLAP.

definición de “PARTO” Conjunto de eventos que determinan y acompañan la expulsión del feto y anexos ovulares, a través del canal del parto, desde la cavidad uterina hacia el exterior.

fases del parto Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Inicio T de P. Recup. Fert. Uterotrofinas Uterotoninas Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Preparación para el parto Trabajo de parto Preludio Recuperación Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 etapas del parto) Sin respuesta contráctil Involución uterina Lactancia Inicio T de P. Recup. Fert. Concepción Inicio del parto Expulsión del feto

Fase 0 Entre la fecundación y la semana 35 Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino. Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis de conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio. También la síntesis de receptores de oxitocina. Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1 Entre las semanas 36 y 40 Disminuye el efecto de la progesterona. Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior. Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2 Semana 40 Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia. El cuello se abre Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente. Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del contenido.

Teorías sobre el inicio del parto Aumento de las Uterotoninas Oxitocina Prostaglandinas Endotelina -1 (ET-1) Factor de agregación plaquetaria (FAP) Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. Disminución de los factores de relajación uterina: Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

Determinismo del Parto Teoría de la oxitocina Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P. La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P. La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placenta Apoya la teoría: Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente farmacológico al final del embarazo. La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término y durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.

ACTIVACION MIOMETRIAL Aumento de la sensibilidad miometrial Disminución de la sensibilidad miometrial Cifras eficaces de ag. uterotonicos Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos  Razón P4 /E2  OT CRH (libre)  Citocinas  PG PTHrP Razón P4 /E2  OT (local, sist)  Eicosanoides  CRH (libre)  Citocinas  ET PTHrP  GJs  Receptor de OT  Receptor de PG  sensibilidad NO  Conductos Ionicos GJs  Receptor de OT  Receptor de PG  Reactividad a CRH  Sensibilidad NO Sostenimiento del embarazo Cambios tempranos previos al trabajo de parto QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL Inicio T de P Trabajo de parto y parto inevitable QUIESCENCIA TRABAJO DE PARTO Trabajo de parto y parto establecido

OT OT PG OT OTR PG OT OTR PGR Feto y placenta OT PROGESTERONA ESTROGENOS OT PG Corion OT OTR PG Decidua OT OTR Miometrio PGR Canales Na CONTRACCION

Determinismo de Parto Parto Papel del feto en el inicio del parto Hipotálamo Hipófisis ACTH SSRR Cortisol Placenta Progesterona  Estradiol  Prostaglandinas PGE2 PGF2 Oveja

PAPEL DE LAS Gap Junction Puentes celulares (-) Síntesis (+) Sintesis Estrógenos Prostaglandinas Progesterona Inhibidores de la de síntesis de Prostaglandinas Prostaciclina PGE2 PGF2 Tromboxanos Endoperoxidos

Propiedades del músculo liso Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas. Genera fuerzas multidireccionales lo que permite la adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

Otro actor : el Cuello Uterino Composición Músculo liso ( 25% - 6%) Colágeno Tejido conectivo La sustancia fundamental Glucosaminoglicanos Dermatan sulfato Ac. Hialurónico Con la maduración cervical se producen cambios en el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colágeno y proteínas.

Maduración cervical 1.- Destrucción del colágeno 2.- Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos. Casi a término hay un importante aumento del ac. hialurónico (retiene agua), junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.

Características de las Contracciones uterinas en un trabajo de parto Son dolorosas por: Hipoxia de las células del miometrio Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior distensión del cuello durante la dilatación distensión del peritoneo suprayacente. Son involuntarias Marcapaso cercano a unión útero tubárica

Triple Gradiente descendente Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultánea en todo el útero. Por lo tanto el ácme de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente ( resumen) Origen : Propagación descendente Intensidad: Mayor en el fondo. Duración: Mayor duración en el fondo.

Reflejo de Ferguson El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo: Oxitocina Prostaglandinas

Fenómenos activos Contracción Uterina Contracción de la musculatura abdominal Contracción del Diafragma Músculos del periné

Fenómenos pasivos Formación del segmento inferior. Expulsión del tapón mucoso Borramiento y dilatación del cuello Formación y rotura de la bolsa de las aguas Dilatación de la vagina , vulva y periné Mecanismo del parto Deformaciones plásticas fetales

Cuello uterino Primípara Multípara

Acción de las membranas en el borramiento y dilatación

TRABAJO DE PARTO VARIABLES A CONSIDERAR : Posición materna. Caldeiro-Barcia y cols. Temperatura ambiental. Khamin y cols. Analgesia y anestesia epidural. Sala y cols. Rotura artificial de membranas RAM. Alvarez Bayón y cols., Manabe y cols. Sobre distensión uterina ( Wood). Disminución del volumen uterino ( Wood).

Trabajo de parto Las contracciones El cuello uterino Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos Tienen una duración de 30 o más segundos Son dolorosas Por a lo menos 1 hora El cuello uterino Esta centrado Tiene algún grado de borramiento Tiene una dilatación de 2 cm.

Curso del parto Curva de Friedman Encajamiento cefálico Dilatación cervical Curva de Friedman

INDUCCIÓN DEL PARTO Procedimiento electivo, frecuente y aceptable, con resultados satisfactorios. Debe ser breve, fácil y conveniente, con mortalidad perinatal mínima y aceptable. En otros medios es condenada, innecesaria y peligrosa, con riesgo inútil para la madre y su hijo. Palabras escritas por el Dr. E.H. Bishop hace más de 30 años, que en la actualidad no son menos válidas.

INDUCCIÓN DEL PARTO Inducción electiva : inicio directo del trabajo de parto, por métodos mecánicos o farmacológicos, sin indicación médica u obstétrica. Inducción indicada : por trastornos como embarazo en prolongación, pre eclampsia, RPM, corioamnionitis, óbito fetal u otra patología materna o fetal que así lo amerite. En rigor se induce cuando : “ los beneficios para la madre y el feto superan a los de continuar con el embarazo”.

INDUCCIÓN DEL PARTO REFERENCIAS : La FDA y el fabricante de oxitocina sintética, desalientan su uso para la inducción electiva del trabajo de parto. En 1978, la FDA declaró que no debía usarse la oxitocina endovenosa para la inducción electiva. Physician’s desk reference señala: “ la oxitocina está indicada para la inducción médica del trabajo de parto más bien que para la inducción electiva”. Los textos principales de obstetricia no muestran entusiasmo por la inducción electiva. El williams obstetrics, la menciona sólo de paso. Otros como creasy y resnik, la consideran adecuada siempre que se eviten complicaciones maternas, fetales y perinatales.

INDUCCIÓN DEL PARTO Deseo de las pacientes : Que el obstetra y la matrona estén presente en su parto. Prefieren un parto programado, y que le aseguren el mínimo riesgo. Organización de su horario de trabajo y del ciudado de sus otros hijos.

TRABAJO DE PARTO Métodos farmacológicos: Métodos para inducción del parto: Divulsión del cuello y despegamiento del polo inferior. Método de Aburel. Método de Krause. Laminaria japonicum. Rotura artificial de membranas (?). Métodos farmacológicos: Oxitocina Prostaglandinas E2 ( Misoprostol)

CONCEPTO DE GOBIERNO Y CONDUCCIÓN DEL PARTO Constituye el método o una serie de métodos que se aplican para lograr el parto vaginal, luego de iniciado el trabajo de parto, con una base científica racional hacia un nacimiento seguro que brinde una salud máxima para la madre y su hijo. Todo lo anterior cuando el profesional toma las riendas del trabajo de parto, o influye en su desarrollo.

GOBIERNO DEL TRABAJO DE PARTO Métodos clínicos y farmacológicos que : INICIAN ACELERAN COORDINAN FRENAN CONDUCEN

INDUCCIÓN DEL PARTO CARACTERÍSTICAS DEL CUELLO UTERINO CALIFICACIÓN DE BISHOP   Puntaje 1 2 3 Dilatación cervical. cerrado 1-2 cm 3-4 cm. 5 o más cm. Borramiento 30% 40-50% 60-70% 80% y más Consistencia firme mediana blanda (--) Posición del cuello posterior intermedio central Grado de Descenso cefálico. alta apoyada 1° plano 2° plano  

Guias OMS para una buena practica de la atención del parto Guias OMS para una buena practica de la atención del parto. CATEGORÍA A : PRÁCTICAS PROBADAMENTE ÚTILES Y QUE DEBEN SER ESTIMULADAS 1.-Respetar e informar a la mujer sobre el lugar del parto 2.-Respetar la privacidad de dicho lugar 3.-Respetar a elegir quien la acompañe en parto 4.-Apoyo empático del personal de la salud 5.-Entregarle la información que ella solicite 6.-Vigilancia fetal (auscultacion intermitente) 7.-Libertad de posición y movilidad en el trabajo parto 8.-Evitar posición acostada durante el t. De parto 9.-Control cuidadoso de progresión del t. De parto (uso de partograma) 10.-Apego. Estimulación de la lactancia natural.

CATEGORÍA B: PRÁCTICAS CLARAMENTE PELIGROSAS O INEFECTIVAS Y QUE DEBIERAN ELIMINARSE 1.-Enema de rutina 2.-Rasurado pubiano de rutina 3.-Posición supina de rutina durante el t. De parto 4.-Uso rutinario de infusiones endovenosas durante el trabajo de parto 5.-Uso de ocitócicos antes del parto cuyo efecto no pueda ser adecuadamente controlado. 6.-Esfuerzos de pujo dirigidos y prolongados durante periodo expulsivo (valsalva) 7.-Divulsión y estiramiento del periné en expulsivo 8.-Revisión uterina manual de rutina postparto

CATEGORÍA C : PRÁCTICAS CON INSUFICIENTE EVIDENCIA QUE APOYE UNA RECOMENDACIÓN CLARA Y QUE DEBIERAN SER USADAS CON CAUTELA A LA ESPERA DE NUEVOS DATOS 1.-Rotura artificial de membranas de rutina en etapas tempranas de la dilatación 2.-Maniobras de protección del perine y de manejo de la cabeza fetal al momento del parto. 3.-Uso rutinario de ocitocina, tracción controlada de cordón, o ambas combinadas, durante período del alumbramiento. 4.-Pinzamiento precoz del cordón umbilical. Excepto en casos indicados, RCIU y macrosomía, por la poliglobulia.

CATEGORÍA D: PRÁCTICAS FRECUENTEMENTE USADAS EN FORMA INAPROPIADA. 1.-Restricción de alimentos y líquidos durante t. Parto. 2.-Tactos frecuentes o repetitivos , especialmente por más de un examinador. 3.-Monitoreo electrónico fetal. 4.-Aceleración ocitócica. 5.-Control del dolor con agentes sistémicos o con analgesia epidural. 6.-Traslado a pieza diferente durante expulsivo. 7.-Cateterización vesical sin indicación. 8.-Hacer pujar antes que la mujer sienta deseos. 9.-Normas rígidas de progresión de la dilatación. 10.-Uso rutinario o liberal de episiotomía 11.-Parto operatorio.

Analgesia y Anestesia Obstétrica. CONTROVERSIAS. 1.- El dolor de la madre es el único parámetro válido para indicación de analgesia o anestesia, según corresponda.( Referencia Asociación de anestesistas de EEUU. ). 2.-Hidratación previa con 1000 cc solución cristaloide (Suero Ringer Lactato o Suero Fisiológico, exclusivamente). 3.-Anestesia en fase activa del trabajo de parto, con dilatación avanzada.

Analgesia y Anestesia Obstétrica. Es necesario buscar nuevos caminos en el manejo del dolor del trabajo de parto que nos permitan: Lograr que la mujer viva su trabajo de parto como una experiencia agradable y única en compañía de su pareja o con quien ella desee que la acompañe.

Algunas recomendaciones para un buen Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 1.- La indicación de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto depende sólo del dolor de las pacientes, DILATACIÓN > DE 5 cm. 2.- Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo para evaluar características del líquido amniótico. De preferencia realizarla post epidural. 3.- Cumplir con protocolo de manejo de R.P.M. y profilaxis antibiótica (normas).

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina, vigilancia fetal a través de la auscultación frecuente en fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando no se dispone de monitores suficientes. L.C.F.: c/15 min. D.U.: c/30 min. 5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se preferirá la posición decúbito lateral izquierdo. Se debe estimular la deambulación. Cada mujer debe escoger libremente la posición a adoptar incluso durante el parto y respetar su derecho a la privacidad.

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 6.- Respetar la elección de la mujer sobre su acompañante durante el trabajo de parto y parto. 7.- Control cuidadoso del progreso del trabajo de parto, usar partograma, curva de Friedman. 8.- Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura. 9.- Alimentar y administrar líquidos a las embarazadas durante el trabajo de parto (sopas- jaleas).

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 10.- Permeabilizar vía venosa a la madre, sólo con dilatación avanzada o en caso de ser necesaria anestesia o analgesia previa al parto. Se debe utilizar catéter mecánicamente estable, estéril, de un sólo uso, ideal Nº 16 y ubicado en antebrazo izquierdo, excepto que sea zurda . 11.- Imprescindible el parto personalizado e idealmente el parto natural ( relación 1:1, profesional:madre ).

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 12.- Necesario disponer de pisos en pre partos entre una cama y otra, a fin de que la matrona controle L.C.F. y D.U. y que pueda conversar con la madre durante el trabajo de parto, educarla y establecer el “apego”. 13.- Imprescindible disponer de monitores de P. art y oxímetros de pulso para mejor vigilancia y control anestésico.

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 14.- De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo siglo, es absolutamente imprescindible un cambio en la metódica del gobierno y evaluación del trabajo de parto que realiza la matrona tradicionalmente por años. Es necesario destecnificar el proceso en forma paulatina y volver a lo natural, a lo cálido, a ser acogedores con las parturientas y sus familiares.

Gobierno y Conducción del Trabajo de Parto. 15.- Es necesario ocupar más tiempo en el apego y en establecer un mejor contacto. 16.- Preparar a las pacientes a nivel primario, ojalá con su pareja, y recibirlas en la maternidad con calidez, para que ellas tengan confianza respecto de quienes van a estar con ellas.

“El parto normal se considera un episodio fisiológico y natural de la vida el cual debe ser unidad para la familia. La mujer embarazada, o en trabajo de parto, no debe considerarse como una “paciente” sino como una madre, esto es, una mujer sana que tiene un hijo”. Profesor Roberto Caldeyro-Barcia.