Rehabilitación de las lesiones aisladas o combinadas del LCA Diana Pérez Novales Hospital 12 de Octubre Diciembre 2006

CONCEPTO ANATÓMICO Estructuras óseas: Fémur, tibia y rótula. Estructuras ligamentosas: LCA, LCP, LLI, LLE. Estructuras fibrocartilaginosas: menisco interno, menisco externo. LCA: - estabilizador primario, - más frec lesiona: inestabilidad, - 2 haces( anteromedial y posterolateral) , - corpúsculos de Ruffini.

MECANISMO LESIONAL Contracción violenta del cuadriceps: antepulsión mas rotación interna y/o valgo (halterofilia o esquí). Hiperextensión sin apoyo del pie (Fútbol). Hiperextensión incontrolada ( gimnasta o saltador).

CLÍNICA Inestabilidad anterior Impotencia funcional Hemartros (12h) Dolor (< LCP)

EXPLORACIÓN FÍSICA Prueba de Lachman: Rodilla a 30º. Haz posteromedial. Prueba del Cajón anterior: Rodilla a 90º. Haz anteromedial. Prueba de Pivot-Shift: Tibia se subluxa anterolateral según se flexiona la rodilla Prueba de Jerk: Tibia en rotación interna. Subluxa el platillo tibial lateral anteriormente según se extiende la rodilla. Prueba de Losee: Tibia en rotación externa.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Radiología simple: Avulsión espina tibial anterior. Fractura de Segond Radiología dinámica: carga 9kg, Lachman 2mm. Ecografía Resonancia Magnética Tomografía Computerizada Artroscopia Artrómetro (KT-1000)

TÉCNICA QUIRÚRGICA Reparación: alta tasa fracaso. Ligamentoplastia: Autóloga -técnica hueso-tendón-hueso (HTH) -técnica con isquiotibiales (endobutton) Haloplastia Artificial Doble haz o bifascicular: inestabilidad rotacional.

TRATAMIENTO Conservador: escasa demanda funcional, artrosis precoz. Quirúrgico. Factores cirugía: edad, actividad, lesiones asociadas, inestabilidad. Factores plastia: -6ª semana No forzar; -12ª semana Vascularización N; -6º mes ejercicio intenso. Propiocepción.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Normalización actividades previas y deporte: - acelerado: gesto deportivo 4-6º mes. autólogo, joven deambulación precoz/RA completo/CCC-A - normal: 9-12º mes. No evidencia clara q 1programa sea más efectivo q otro. - acelerado quizá < artrofibrosis, laxitud, dolor fp y fracasos y > fuerza y ADM. Condicionado por estrés sobre plastia (traslación tibial) ext. activa resistida>CCA-C>bicicleta estática

PRINCIPIOS DE REHABILITACIÓN DEL LCA Preoperatorio: -reducir dolor, tumefacción, inflamación, -N marcha y Ra, prevenir atrofia m. Postoperatorio: -E pasiva completa, F inmediato. -apoyo completo:10-14 días -potenciación y propiocepción en CCC: 2s -CCC-A, control neuromuscular, estabilización dinámica y entrenamiento desestabilizante: 2-3s -entrenamiento con saltos pliométricos suaves: 8s. -carrera: 8-10s. -salto: 10-14s. -recortes: 12-16s. -competición deportiva de carrera: 4-6m; de salto: 6-9m.

MOVILIZACIÓN PASIVA CONTINUA - disminución de los efectos de la inmovilización al intensificar la reabsorción de los hemartros, - disminución de las adherencias, dolor, tromboflebitis y atrofia muscular, - mejora de la nutrición del cartílago y resistencia del colágeno MOVILIDAD ROTULIANA S.retracción infrapatelar REDUCCIÓN INFLAMACIÓN POSTOPERATORIA Derrame articular, dolor-inhibición muscular-crioterapia, movilización

CONTROL VOLUNTARIO DEL CUÁDRICEPS Estimulación eléctrica, biofeedback, apoyo RECUPERACIÓN DEL CONTROL NEUROMUSCULAR Reposicionamiento articular, transferencias de apoyo (plataforma de fuerzas) bi y monopodales estables e inestables, pliométrico, resistencia muscular

RELEVANCIA DE EJERCICIOS FUNCIONALES Reeducación de la marcha en piscina, MMII global ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO DEL DEPORTE

VARIACIONES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE INJERTO - Carga máx de fracaso del injerto - HTH: déficit extensión, fractura rotuliana, dolor femoropatelar. Cicatrización 8s. - Isquiotibiales: déficit flexión. Cicatrización 12s. VARIACIONES SEGÚN LESIONES CONCOMITANTES - Ligamento colateral medial:(13%) grado lll-qx - Ligamento colateral lateral:(1%) - Ligamento cruzado posterior - Patología meniscal:(64-77%) - Cartílago articular:(80% osteocondrales) MPC REHABILITACIÓN DE LA MUJER DEPORTISTA Pelvis ancha, genu valgo, laxitud, cuadriceps

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN TRAS RECONSTRUCCIÓN DEL LCA Preoperatorio: Objetivos: - Reducir el dolor, tumefacción e inflamación. - Recuperar amplitud de movimiento - Normalizar la marcha - Evitar la atrofia muscular

FASE PREOPERATORIA Ejercicios: -Flexión dorsal y plantar de tobillo, -Extensión pasiva de rodilla(0º) y flexión pasiva de rodilla (tolerancia), -Elevaciones pierna extendida (flexión, abducción, aducción), -Iniciar cuadriceps, CCC (posiciones intermedias en cuclillas, arremetidas, subida de escalones). Estimulación muscular eléctrica del cuadriceps durante ejercicios voluntarios(4-6 hrs.) Crioterapia/elevación Educación del paciente

FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA (Día 1-7 ) Objetivos: - Extensión pasiva completa - Disminuir tumefacción y dolor - Recuperar movilidad rotuliana - Flexión gradual de rodilla - Control del cuadriceps - Deambulación independiente

1 DPO Ortésis/inmovilizador bloqueada en extensión completa en deambulación Apoyo 2 bastones, tolerancia Ejercicios: - flexión dorsal y plantar de tobillo, - flexión activa y pasiva de rodilla, - isométricos de cuadriceps, - estiramiento isquiotibiales, - CCC. Estimulación muscular del cuadriceps Movimiento pasivo continuo: de 0º a 45-50º Hielo y elevación

2-3 DPO Ortesis/inmovilizador: Bloqueada 0º deambulación y desbloqueada para sedestación. Apoyo 2 bastones Amplitud de movimiento Ejercicios: -Isométricos, -extensión de rodilla (90 a 40º), -presiones externas en extensión, -flexión dorsal y plantar de tobillo, -elevaciones con pierna extendida, -posiciones intermedias, -flexión de rodilla en bipedestación. Estimulación muscular. movilización pasiva continua (De 0 a 90º) Hielo y elevación

4-7 DPO Ortesis/inmovilizador: ídem Apoyo 2 bastones Amplitud de movimiento: flexión de 90º (dia5), flexión de 100º (dia7) Ejercicios: - ídem, - propiocepción y equilibrio. Estimulación muscular Movimiento pasivo continuo ( De 0 a 90º) Hielo y elevación

FASE DE REHABILITACION PRECOZ (2- 4 semanas) Criterios progreso Fase 2: - control de cuadriceps, - extensión pasiva completa, - amplitud pasiva( De 0 a 90º), - buena movilidad rotuliana, - mínimo derrame articular, - deambulación independiente. Objetivos: - mantener extensión pasiva completa, - flexión gradual, - disminuir tumefacción y dolor, - preparación muscular, - recuperar propiocepción, - movilidad rotuliana.

Semana 2 Ortesis Apoyo Amplitud de movimiento: autoestiramiento Ejercicios: - estimulación muscular en cuadriceps, - isométricos de cuadriceps, - elevación con pierna extendida, - prensa de piernas, - extensión de la rodilla (90 a 40º), - semicuclillas (0 a 40º), - transferencias de apoyo, - arremetidas hacia frente y lados, - flexiones de rodilla, - bicicleta, - entrenamiento propioceptivo, - presión externa en extensión, - amplitud pasiva de movimiento (0 a 50º), - movilizaciones rotulianas. Programa de extensión con resistencia progresiva

Semana 3 Ortesis Amplitud de movimiento: estiramientos y presión externa en extensión Ejercicios: - Ídem semana 2, - amplitud pasiva de movimiento (0 a 115º), - bicicleta con resistencia progresiva, - marcha en piscina, - excéntricos de cuadriceps (40 a 100º isotónicos), - arremetidas laterales, - subidas laterales de escalones y hacia el frente, - pasos laterales sobre conos, - máquina de escaleras-pasos, - progresar en ejercicios propioceptivos y de control neuromuscular.

FASE DE DEAMBULACIÓN CONTROLADA ( 4-10 semanas) Criterios progreso Fase 3: - amplitud activa de movimiento (0-115º), - fuerza del cuadriceps > 60% contralateral, - derrame articular mínimo o inexistente, - ausencia de dolor femoropatelar o línea articular. Objetivos: - recuperar RA, - mejorar fuerza MI, - fomentar propiocepción, - equilibrio control neuromuscular y resistencia muscular. Ortesis no inmovilizadora (Rodillera)

Semana 4 Ejercicios: - ídem, - movilización de cadera, - pasos, - arremetidas y subidas de escalones laterales, - bajadas de escalones hacia delante, - cuclillas verticales y en espalderas, - ejercicios de pantorrilla, - programa suave (carrera hacia atrás, ejercicios de cadera y rodilla).

Semana 6: Semana 8: Semana 10: Ejercicios: - ídem, - carrera suave hacia delante, - ejercicios de agilidad, - equilibrio sobre tablas vasculantes, - equilibrio y lanzamientos en tabla. Semana 8: - prensa de piernas pliométrica, - entrenamiento desestabilizante, - isocinéticos(90-40º), - deambulación, - bicicleta y maquina escaleras y pasos con resistencia. Semana 10: - entrenamiento pliométrico, - ejercicios de estiramiento.

FASE DE ACTIVIDAD AVANZADA (10-16 semanas) Criterios progresión Fase 4: - amplitud activa movimiento(0-125º), - fuerza del cuadriceps(>79% contralateral), - ausencia de dolor-derrame, - examen clínico y test isocinético satisfactorio, - test de la pata coja(80% contralateral), - puntuación subjetiva de rodilla (sistema Noyes 80 puntos) Objetivos: - normalizar la fuerza, - subrayar la potencia y resistencia, - mejorar el control muscular, - ejercicios específicos de un deporte Ejercicios: (previos)

RETORNO A LA FASE DE ACTIVIDAD(16-22 semanas) Criterios progresión Fase 5: - amplitud de movimiento completa, - cuadriceps 80%, isquiotibiales 110%, - test propioceptivo 100% y funcional 85%, - examen clínico satisfactorio, - puntuación subjetiva 90 ptos. Objetivos: - Retorno gradual a deportes con plenitud y sin restricción, - lograr fuerza y resistencia máx, - progresar entrenamiento de destreza. Ejercicios: - potenciación, - control neuromuscular, - pliométricos, - carrera y agilidad progresiva, - entrenamiento especifico del deporte.

SEGUIMIENTO A LOS 6 Y 12 MESES Test isocinético, Test del “kin-com” de cuádriceps (test isocinético con dinamómetro para valorar grado de déficit muscular) Test KT 2000 (cuantifica el cajón anterior, KT-1000 >4mm) Test funcional Examen clínico

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REHABILITACIÓN TRAS RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA DE LCA Y LCP FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA (Días 1-13). objetivos: - recuperar extensión pasiva completa, - disminuir tumefacción y dolor, - recuperar movilidad rotuliana, - flexión gradual de rodilla, - control del cuadriceps, - marcha independiente.

1- 4 DPO Ortesis de bloqueo a 0º de extensión. Dormir con la ortesis. Apoyo 2 bastones (< 50%) Amplitud de movimiento: 0-45/50º, MPC de 0-60º. Ejercicios: - flexión dorsal y plantar de tobillo, - isométrico de cuadriceps, - elevación de la pierna extendida con ortesis, - estimulación muscular. Movilizaciones rotulianas. Hielo y elevación

5-13 DPO Ortesis Apoyo 2 bastones (50% Día 7, 75% Día 12) Amplitud de movimiento: - Día 5: 0 a 65º - Día 7: 0 a 75º - Día 10: 0 a 85-90º - Día 13: 0 a 90º - Incrementar MPC gradualmente. Día 7: 0-70º Día 12 0-90º Ejercicios: Extensión de rodilla 60 a 0º y previo. - Hielo, elevación y compresión

FASE DE PROTECCIÓN MÁXIMA (2-6 semanas) Criterios progresión Fase 2: - buen control cuadriceps, - extensión pasiva completa, - buena movilidad rotuliana, - derrame articular mínimo. Objetivos: - Proteger injerto, - nutrición cartílago articular, - disminución inflamación y fibrosis, - evitar atrofia cuadriceps, - propiocepción.

Semana 2: Semana 3: Ortesis bloqueada a 0º de extensión Apoyo 75% del peso corporal Amplitud de movimiento (Día 14 0-90º) Ejercicios: - ídem - isométricos, - movilizaciones rotulianas, - pedaleo completo, - transferencias de carga, - cuclillas 0-45º, - estimulación muscular Hielo, elevación y compresión Semana 3: Ídem Apoyo 2 bastones 80% del peso corporal

Semana 4: Ortesis bloqueada a 0º, discontinua durante sueño Apoyo 1 bastón Ejercicios: - transferencia de carga, - posiciones intermedias en cuclillas(0-45º), - extensión de rodilla (90-40º), - ejercicios y marcha en piscina, - bicicleta, - prensa de piernas, - propiocepción y equilibrio Semana 5-6: Ortesis desbloqueada para deambulación (semana 6) Amplitud de movimiento: Semana 5(0-105º), semana 6 (0-115º) Piscina Inicio arremetidas laterales Abducción y aducción de cadera

FASE DE PROTECCIÓN MODERADA (7-12 semanas) Criterios progresión Fase 3: - apoyo completo, - cuadriceps 60%, - no dolor ni derrame. Objetivos: - control fuerzas durante deambulación, - mejora resistencia y confianza en el miembro. Ortesis no bloqueada (retirada en semana 7-8) Ejercicios: - previos, - natación, - subidas escaleras laterales y frontales, - CCC (cuclillas 0-60º, prensa de piernas 90-0º), - isotónicos suaves isquiotibiales (semana 8), - propiocepción.

FASE DE ACTIVIDAD CONTROLADA (13-16 semanas) Criterios progresión Fase 4: - fuerza cuadriceps 60%, - mínimo derrame, - examen clínico satisfactorio, - no dolor femoropatelar. Objetivos: - proteger injerto en cicatrización y cartílago femoropatelar, - normalizar fuerza del miembro inferior y control neuromuscular. Ejercicios: - previos, - excéntricos de cuadriceps, - CCC, - extensión rodilla 90-40º, - arremetidas frontales, - cadera, gemelos y soleo, - maquina de escaleras y bicicleta con resistencia, - carrera en piscina (arrastre lateral y frontal de pies), - programa de marcha, - isocinéticos 100-40º.

FASE DE ACTIVIDAD SUAVE (4-6 mes) Criterios progresión Fase 5: fuerza cuadriceps 70% Objetivos: fuerza, potencia y resistencia, act. especifica deportiva Ejercicios: - potenciación cuadriceps, - cocontracción, - programa pliométrico(4-6 mes), - programa de carrera(4-6 mes), - ejercicios de agilidad y específicos del deporte(5-6 mes) Criterios inicio programa de carrera (déficit cuadriceps < 30%)

RETORNO A LA FASE DE ACTIVIDAD (6-9 mes) Objetivos: - retorno gradual sin restricciones, - fuerza y resistencia máx, - control neuromuscular, - entrenamiento habilidades. Ejercicios: - potenciación, - propiocepción y control neuromuscular, - programa pliométrico, de carrera y agilidad, - entrenamiento progresivo y especifico del deporte.

SEGUIMIENTO A LOS 6,12 y 24 MESES - Test isocinético - Test KT 2000 - Test funcional - Examen clínico

POSTOPERATORIO EN 3 FASES FASE 1 (<6sem): - control de inflamación y dolor, - fortalecimiento muscular - marcha(2º dpo) - carga total de peso(2ª sem.) ant-post y lat - adm Arrastre talón/ext toalla/isometría/ /ccc bipodal(<90ºF)/cca(bici 2ª sem)

POSTOPERATORIO EN 3 FASES FASE 2 (6-12sem): -previo -equilibrio Bandas elásticas resistencia progresiva / ccc unipodal /entrenamiento pliométrico

POSTOPERATORIO EN 3 FASES FASE 3 (>12sem): - previo - ejercicios propiocepción - gesto deportivo (trote>10ª sem, alto rendimiento 3 - 4º mes) Multisaltos / carrera continua / carrera giros y cambio de dirección