PROPUESTA PARA APLICAR EL CODIGO ICTUS A LA EDAD PEDIATRIA Pedro de Castro de Castro. Coordinador del Grupo de Ictus de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

DEFINICION DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR O ICTUS Del latín ictus= Golpe. Es un trastorno brusco de la circulación cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro. Well, as this is the first speech of the day, I think it is useful to remember some basic concepts, fundamentally for residents and non-specialists. We know that stroke is the rapidly developing loss of brain functions (FONCTIONS) due to a disturbance in the blood supply to the brain. Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN 2

Tipos de ictus Ictus isquémico Ictus hemorrágico Ictus perinatal o neonatal Ictus postnatal There are two possible classifications of stroke. Related (RELEITID) to the type: Ischemic stroke, when the cause is an obstruction in the cerebral blood vessels and Haemorrhagic GEMORRACH stroke, when there is a rupture of the cerebral blood vessels. The second classification depends on the age of the child: Perinatal or neonatal stroke and postnatal stroke. 3

Ictus perinatal ó neonatal Entre 20-28 semanas de gestación y 28 días después del nacimiento. The limits of perinatal or neonatal stroke are established between 28 weeks of gestation and 28 days after birth. More recent (RICENT) papers move the lower limit back to 20 weeks. 4

Ictus postnatal Después de 28 días del nacimiento. And postnatal stroke, after 28 days post birth 5

Ictus arterial isquémico ICTUS ISQUEMICOS Ictus arterial isquémico Trombosis de senos venosos

LOS ICTUS ISQUEMICOS Y HEMORRAGICOS CONSTITUYEN UNA URGENCIA MEDICA DADO QUE EL TRATAMIENTO PRECOZ MEJORA EL PRONOSTICO EVITANDO LA PROGRESIÓN DE LA LESION Y DISMINUYENDO LAS SECUELAS. Tratamientos específicos. Evacuación (ictus hemorrágicos Medidas generales neuroprotección Trombolisis iv y terapias endovasculares. anticoagulacion/antiagregación. (ictus isquémicos)

DISMINUCIÓN DE LAS SECUELAS SECUNDARIAS AL ICTUS. TRATAMIENTO PRECOZ. EN MAYORES DE 18 AÑOS Codigo ictus extrahospitalario Codigo ictus intrahospitalario Unidades de ictus

DISMINUCIÓN DE LAS SECUELAS SECUNDARIAS AL ICTUS. TRATAMIENTO PRECOZ. EN MENORES DE 18 AÑOS? X X X Codigo ictus extrahospitalario Codigo ictus intrahospitalario Unidades de ictus

¿Por que el código ictus solo se aplica a partir de los 18 años? No conozco ningún estudio que justifique el que no se deba aplicar este código a los menores de 18 años. Razones que podrían justificar esta discriminación: El ictus es una patología de adultos. Su incidencia en la población infantil es testimonial. La recuperación de los niños que sufren un ictus es mejor. Tienen menos secuelas. Muchos de los niños con síntomas de ictus tienen en realidad otras patologías. Habría demasiados códigos ictus falsos. Las guias de manejo del ictus infantil no recomiendan ni la fibrinolisis ni la terapia endovascular. Problema específico del ictus pediátrico El diagnóstico en los ictus se retrasa demasiado.

Razones : El ictus es una patología de adultos. Su incidencia en la población infantil es muy escasa. INCIDENCIA

INCIDENCIA DEL ICTUS 150-200 casos/100.000/año Tumor cerebral 2 to 13 casos/100.000/año In this bar chart, we can see the relative incidence of stroke in adults ADALTS, Between 150 to 200 cases per one hundred thousand per year, and paediatric stroke, with an incidence of between 2 to 13 cases per one hundred thousand children per year. However the most frequent period of paediatric stroke is the neonatal period, with an incidence of approximately 25 to 63 cases per one hundred thousand newborns per year or 1 case per 4000 live births BERZS. This means that, in Spain for an estimated population in 2008 of approximately 7 million 16 year old or younger, the number of new paediatric stroke cases in that year would be between 148 and 960 cases. This is approximately the same incidence as with brain tumours. It is more frequent in boys than girls and in blacks than whites, even excluding patients with sickle cell disease. Ictus infantil 12

Incidencia del ictus El periodo pediátrico durante el cual la incidencia del ictus es mayor es el periodo neonatal Es de 17-63 casos/100.000 niños y año (Un caso por cada 1500-5000 recien nacidos vivos).

Incidencia global del ictus en la CAM Según datos del Instituto Nacional de Estadística en 2011 había 1.169220 niños menores de 18 años y 73814 menores de un año (casos neonatales). Por lo tanto según los porcentajes descritos: Habría unos 44 casos de ictus post-neonatales NUEVOS cada año en la CAM Habría unos 29 casos de ictus neonatales NUEVOS cada año en la CAM Datos obtenidos calculando una incidencia de 4 casos/100.000 para el ictus postnatal y 40 casos/100.000 y año para el ictus postnatal.

DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO POR EL ICTUS Razones: La recuperación de los niños que sufren un ictus es mejor. El daño sobrevenido por el ictus es menor. DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO POR EL ICTUS

Una de las 10 mayores causas de muerte en la infancia. But although (OLDOUG) it is not frequent (FRICUENT) , paediatric stroke is important because it is one of the 10 most frequent causes of death in children. 16

Tienen secuelas Tipos de secuelas Entre el 60 y 85% de los ictus isquémicos. Entre el 33 y 50% de los ictus hemorrágicos. Tipos de secuelas Deficits motores permanentes Epilepsia Alteraciones de la visión Déficits cognitivos. Dificultades escolares importantes: Deficits en el lenguaje y en la lectoescritura Trastorno de las funciones ejecutivas 60% of survivors have permanent cognitive or motor disability .

Y este daño cerebral sobrevenido por el ictus se produce en pacientes con una larga esperanza de vida

Entre el 6-38 % sufren recurrencia And 20% suffer a recurrence (RECÁRRENS)

ALTO COSTE Alto coste en personas con larga esperanza de vida. The average cost for post-stroke care (KEAR) for the year following diagnosis was forty two thousand dollars, as stated in this recent study published last year. Alto coste en personas con larga esperanza de vida. Hamilton W, Hun H, Seiber E, Lo W. Cost and outcome in Pediatric ischemic stroke. J Child Neurol. 2015; 30. 1483-8 20

Dificultades en el diagnóstico Razones: Habría demasiados códigos ictus falsos. Problemas específicos del ictus pediátrico ¿Por que diagnóstico en los ictus se retrasa demasiado? Dificultades en el diagnóstico

Debilidad motora focal en cara y/o brazo. CLINICA DEL ICTUS ISQUEMICO PEDIATRICO A VECES MAS SUTIL Debilidad motora focal en cara y/o brazo. A veces no aparece tan bruscamente como en los adultos Las alteraciones en el habla en niños pequeños es dificil de valorar Es frecuente que los niños pequeños debuten con crisis epilépticas focales repetidas

CUANDO UN ADULTO TIENE SINTOMAS COMPATIBLES CON UN ICTUS...

CUANDO UN NIÑO TIENE SINTOMAS COMPATIBLES CON UN ICTUS... Total 124 casos. Tambien se beneficiarian de atención prioritaria Ladner TR, Mahdi J, Gindville MC et al. Pediatric acute stroke protocol activation in a children´s hospital emergency departmentt. Stroke 2015;46:2328-2331

El diagnostico diferencial del ictus infantil es muy amplio Migraña (hemipléjica) Crisis epiléptica focal (Parálisis de Todd) Meningoencefalitis Encefalomielitis diseminada aguda (EDAM) Leucoencefalopatía posterior reversible Hemiplejía alternante Tumores cerebrales Infección del sistema nervioso central Hipoglucemia Intoxicaciones Sincope vaso-vagal Cuadros psicógenos o conversivos

NEURORRADIOLOGIA

Ictus hemorrágico. TAC Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia subaracnoidea

Ictus arterial isquémico. TAC TAC puede ser normal en las primeras horas (muy frecuente). Niña de 12 años que bruscamente tiene una pérdida de fuerza en el brazo derecho

Diagnóstico neurorradiológico del ictus isquémico. Adultos Niños Clínica compatible Clínica compatible TAC Normal TAC Normal Ictus Posible ictus

Diagnóstico radiológico de ictus isquémico arterial Diagnóstico radiológico de ictus isquémico arterial. Resonancia Magnética en secuencias de difusión.

RETRASO EN EL DIAGNOSTICO Problema de la RM No accesible las 24 horas del dia Necesidad de sedación en niños mas pequeños o no colaboradores. RETRASO EN EL DIAGNOSTICO

Retraso en el diagnóstico Sintomatología a veces poco sugestiva. Diagnostico diferencial amplio Como no es frecuente no se piensa en ictus como posibilidad diagnóstica Retraso en el diagnóstico Se precisa confirmación neurorradiológica si el TAC inicial es normal.

Retraso en el diagnostico en ictus isquémicos DeVeber Ga. Delays in the timely diagnosis of stroke in children. Nat Rev Neurol 2010:6;64-66

Dificultades en el tratamiento (ictus arterial isquémico, el mas frecuente)

LOS ICTUS ISQUEMICOS Y HEMORRAGICOS CONSTITUYEN UNA URGENCIA MEDICA DADO QUE EL TRATAMIENTO PRECOZ MEJORA EL PRONOSTICO DISMINUYENDO LA PROGRESIÓN DE LA LESION Y DISMINUYENDO LAS SECUELAS. Medidas generales neuroprotección Trombolisis iv y terapias endovasculares. anticoagulacion/antiagregación. (ictus isquémicos) Tratamientos específicos. Evacuación (ictus hemorrágicos

Trombolisis y terapias endovasculares

Trombolisis y terapias endovasculares (Ictus arterial isquémico) Trombolisis intravenosa: Administración intravenosa del activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) o alteplasa para disolver el coágulo. Solo se debe aplicar en las primeras 4 horas después de haber aparecido los síntomas (ventana terapéutica). Terapias endovasculares: Llegar con un microcateter al lugar de la obstrución Trombolisis intraarterial: Soltar un fibrinolítico para disolver el coágulo Trombectomía mecánica: Destruir el coágulo mediante procedimientos mecánicos. Ventana terapéutica de ambos procedimientos 6 horas.

Y NO PUDIERON PONERSE DE ACUERDO EN EL CASO DE LOS ADOLESCENTES GUIAS DE MANEJO Royal College of Physicians Paediatric Stroke Working Group (2004) Y NO PUDIERON PONERSE DE ACUERDO EN EL CASO DE LOS ADOLESCENTES NINGUNA DE ESTAS GUIAS RECOMIENDA EL USO DE TROMBOLISIS EN EL ICTUS PEDIATRICO Writing Group of the American Heart Association Stroke Council (2008) But, what happens with children?. These are the best guidelines we talked about earlier for the management of Paediatric Stroke. Well (click), neither of these guidelines recommend the use of thrombolysis in paediatric stroke. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition. 2012) ¡Bajo nivel de evidencia en general! 38

Stroke. Febrero 2016

Trombolisis en niños La trombolisis en la actualidad se está utilizando en los niños cada vez mas: Entre el 2 y el 7 % del total de ictus pediátricos postnatales.

Trombolisis Datos para pensar que, con los criterios usados en adultos puede ser un tratamiento bastante seguro: Los adultos jóvenes tratados con trombolisis tienen menos porcentaje de hemorragia que los mas ancianos. Putaala J et al. Thrombolysis in young adults with ischemic stroke. Stroke. 2009;40:2085–91

En la práctica se utiliza la trombolisis en casos de ictus en: Adolescentes Casos severos como ictus de la arteria basilar (terapias endovasculares)

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS (1) Los niños, aunque con menor frecuencia que los adultos, tambien tienen ictus. Los ictus infantiles constituyen una patología grave que determina, en un alto porcentaje, secuelas importantes de por vida y conlleva un alto coste personal, familiar, social y económico, en personas que tienen una larga esperanza de vida.. El ictus infantil, al igual que el de adultos, es una urgencia médica porque el tratamiento precoz disminuye las secuelas . Es la urgencia médica pediátrica cuyo diagnóstico causal debe hacerse mas precozmente (Mcakay et al.Brain attacks and stroke in children. J Ped Child Health. 2016;52: 158-163)

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS (2). Para mejorar diagnóstico precoz Es necesario concienciar al personal sanitario extrahospitalario y de urgencias de la existencia del ictus también en la infancia Personal extrashospitalario FASTR (R: REMEMBER CHILDREN HAVE STROKE TOO). Demostrada su utilidad con sensibilidad del 78% en el ictus infantil. Personal en urgencias hospitalarias ROSIER. (Recognition of Stroke in the Emergency Room). Demostrada su sensibilidad (81%) en el ictus infantil. (Yock-Corrales A, babl FE, Mosley IT and Mackay MT. Can the FAST and ROSIER adult stroke recognition tools be applied to confirmed childhood arterial ischemic stroke?. BMC Ped 2011;11:93

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS (2). Mejorar el diagnóstico y el tratamiento precoz Debe facilitarse el traslado urgente a un centro de referencia con Neuropediatra de alerta y UVI pediátrica. Debe poder accederse a la realización de resonancia magnética cerebral urgente y prioritaria las 24 hs del día al niño con sospecha de ictus En la actualidad los tratamientos de trombolisis iv y terapias endovasculares no deben excluirse a priori en casos que cumplan los criterios de inclusión y de exclusión.

Avisar neuropediatra alerta y resonancia magnética cerebral PROTOCOLO DE ACTUACION AGUDA EN NIÑO CON SOSPECHA ICTUS PEDIATRICO Comienzo de los síntomas sugestivos de ictus Valoración por personal sanitario o extrasanitario. Usar la escala FAST también en niños. Valorar aplicar Código ictus extrahospitalario. Cronometrar tiempo desde el inicio de los sintomas Urgencias Pediátricas. Aplicar escala de ROSIER o similar. Valorar aplicar código ictus intrahospitalario Iniciar tratamiento de neuroprotección. Analíticas Avisar neuropediatra alerta y resonancia magnética cerebral No ictus Ictus arterial isquémico Trombosis de senos venosos Ictus hemorrágicos Menos de 6 horas. Valorar terapias endovasculares Tratamiento específico Tratamiento específico Menos de 4 horas. Valorar trombolisis iv

Comité multidisciplinario: CONCLUSIONES Y PROPUESTAS (3). Seguir las propuestas del Ministerio de Sanidad. Comité multidisciplinario: Representantes de Sociedades Neurología Neurorradiología Neuropediatría Rehabilitación Geriatría UVI Enfermería Comunidades Autónomas

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS (3). Seguir las propuestas del Ministerio de Sanidad. 1) En el apartado 2.2.2. Objetivos y recomendaciones, dentro de los objetivos específicos el punto 2.8 dice: “Las Comunidades Autónomas promoverán pautas de actuación para la atención del Ictus pediátrico”. 2) En el punto 2.4: Formación. En recomendaciones dice: “Formar a los pediatras en la prevención y atención a niños con ictus”. Sería una buena idea cumplir estos objetivos en nuestra comunidad aplicando el Codigo ictus a la edad pediatrica SANIDAD 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

GRACIAS

Elbers J, Wainwright MS and Amlie-Lefond C Elbers J, Wainwright MS and Amlie-Lefond C. The pediatric stroke Code: Early Managemente of the Child with Stroke. J Pediatr 2015;167(1):19-24 Steinlin M and Mackay MT Emergency management of ischemic stroke in children Curr Treat Opt Neurol 2015;17:19, 1-14 Bernard TJ, Rivkin MJ, Scholz K et al. Emergence of the primary pediatric stroke center. Impact of the thrombolysis in pediatric stroke trial. Stroke 2014;45:2018-2023 Jordan L. Thrombolytics for acute stroke in children: Elegibility, practice, variability, and pediatric stroke centers.Dev Med Child Neurol 2015;57:112-119 Trabajos recientes que avalan la necesidad de: 1) Ampliar el código de ictus a los pacientes menores de 18 años la infancia y 2) Creacion de protocolos de manejo en los niños con sospecha de ictus en los centros de urgencia pediátricos: