Silvana Rastellini Clínica Médica Agosto 2009 Tratamiento de Infección Asociada a Catéteres Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis And Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Recomendaciones intersociedades para la colocación, cuidados, diagnóstico de infección y manejo de cateteres inravasculares en adultos y niños. Soc. Arg. De Infectología, año 2008 CEDECEM (Centro de Consulta y Educación Médica) 2002 Silvana Rastellini Clínica Médica Agosto 2009

Catéteres venosos centrales (CVC) son cada vez más usados en pacientes ambulatorios u hospitalizados. Proveen acceso venoso de larga duración. Infección es su principal problema. 1/3 del total de bacteriemias nosocomiales: relacionadas a CV (EEUU) 90% de infección relacionada a catéteres son causadas por CVC

más de 250.000 BAC/ año (toda la población hospitalaria) 80.000 BAC/ año en UTI más de 250.000 BAC/ año (toda la población hospitalaria) ↑ costos de atención, prolongan la internación y ↑ morbi-mortalidad En EEUU las BAC en pacientes con CVC: mortalidad entre 12 y 25%. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS-Sistema Nacional para la Vigilancia de Infecciones Nosocomiales-)

Tipos de Catéteres VENOSOS Periféricos (metálicos o plásticos) Centrales - Corta permanencia (< 30 días) Percutáneos (CVC no tunelizados) Disección - Larga permanencia (> 30 días) Semiimplantables (tunelizados) Implantables (dispositivos sc): Portacath Catéter central de inserción periférica (PICC) ARTERIALES Periféricos: catéteres de TAM Centrales: balón de contrapulsación

Tunelizados o semiimplantables

Port-A-cath

PICC

Las opciones terapéuticas frente a sospecha de infección relacionada a catéteres está influenciada por diversos factores

Tipo de dispositivo y su método de inserción. Patógeno infectante. Tipo de paciente: inmunocomprometido, neutropénico, paciente con enfermedad valvular u otra predisposición o condición clínica. Presencia de accesos venosos alternativos. Duración estimada de permanencia del catéter. Naturaleza y severidad de infección. Infección local vs sistémica.

ETIOLOGÍA Los agentes etiológicos dependen: del período de tiempo considerado de cada hospital de la población analizada Pero los más frecuentemente asociados son los que forman parte de la flora de la piel. 60-80% de los casos: diferentes especies de cocos (tanto Staphylococcus aureus (SAU) como SCN). Corynebacterium spp, Enterococcus spp., bacilos gram negativos (BGN), Candida spp. y Bacillus spp. suelen aislarse más de catéteres de larga permanencia.

LOCAL Infección Local Relacionada a CVC INFECCIÓN SISTÉMICA Infección Sistémica Relacionada a CVC

INFECCIÓN LOCAL ASOCIADA A CVC En el sitio inserción del catéter: eritema, calor, induración o supuración. En el sitio de salida del catéter o infección del túnel: eritema, sensibilidad e induración a partir del sitio de salida del catéter mayor de 2 cm, a lo largo del trayecto subcutáneo de catéter tunelizado, en ausencia de HC + En el bolsillo del catéter: eritema y necrosis de piel alrededor del reservorio de un catéter totalmente implantable o exudado purulento del bolsillo sc que contiene el reservorio del catéter.

Infección en el sitio de inserción PERCUTÁNEA MEDIANTE CX La inserción y el sitio exterior es el mismo El sitio original de inserción queda cerrado.

Infección en el sitio de inserción Tromboflebitis REMOVER CATÉTER

El cambio de CVC a través de cuerda de piano en presencia de infección, puede provocar bacteriemia y embolia séptica, por lo que no está recomendado. CULTIVAR: exudado, sangre de vena periférica, punta del catéter. Gram del exudado puede acercar al diagnóstico.

5 días ATB CULTIVOS NEGATIVOS exclusión de infección vascular o tromboflebitis 5 días ATB

Si la tromboflebitis se presenta sin otros signos de infección (exudado purulento, Tº > 38º o escalofríos) NO se indica ATB. Medidas físicas y elevación de la extremidad puede ser suficiente en inmunocompetentes.

Infección del túnel o bolsillo ATB sin remover el CVC: Pacientes sin signos o síntomas de sepsis. CVC es necesario y no hay otros sitios de inserción alternativos. 50% de éstas infecciones pueden ser tratadas eficazmente con ATB y cuidados locales sin remover el catéter. En este caso, MONITOREO ESTRICTO.

continuar ATB por 7 días REMOVER CATÉTER Si el tto es ineficaz y si no se remueve el catéter o dispositivo implantado: REMOVER CATÉTER continuar ATB por 7 días

Antibioticoterapia Las infecciones locales son causadas por staphylococcos en su mayoría. Si el resultado de los cultivos está pendiente, comenzar con VANCOMICINA Cultivos positivos, AJUSTAR sensibilidad y ROTAR ATB.

INFECCIÓN SISTÉMICA ASOCIADA A CVC

Indicaciones de remoción de CVC Infección por BGN (especialmente P. Aeruginosa), estafilococos u hongos. Infección en el sitio de inserción. Granulocitopenia. Enfermedad valvular. Tromboflebitis séptica. Endocarditis. Abscesos diseminados.

Si no se retira catéter: No habrá rta ATB. Alta recurrencia de bacteriemia y/o diseminación de infección. ESTUDIO RETROSPECTIVO: la extracción de catéter a las 72 hs, significó el único factor preventivo de recidiva, en 72 casos analizados.

Antibioticoterapia. Debería adecuarse al agente causal. Empírica, según estudios de prevalencia (flora normal del paciente, IH, modelo de resistencia de aislamientos del entorno al paciente, etc). VANCOMICINA + AMINOGLUCÓSIDO. VANCOMICINA (15mg/kg c/12 hs) Sospecha de SAMR GENTA o TOBRAMICINA (2mg/kg bolo) BGN

6mg/kg IV c/24hs LINEZOLID ? DAPTOMICINA Alternativas a VANCOMICINA Pacientes alérgicos o Alto factor de riesgo para infección por enterococo vanco R Alternativas a AMINOGLUCÓSIDOS: cefepime, aztreonam, ciprofloxacina (en pacientes con falla renal). IMIPENEM, MEROPENEM en pac con BGN multiR Sospecha de FUNGUEMIA, tto antifúngico empírico DAPTOMICINA 6mg/kg IV c/24hs LINEZOLID ?

Ruta de administración de ATB A través del catéter (lock therapy) tratamiento ATB de bloqueo  si no es removido A través de cada vía en catéter multilumen  sin evidencia. A través de catéter cerrado (locked catheter hub “antibiotic-lock technique”)  Requiere más pruebas antes de ser utilizada.

Infección en torrente sanguíneo El manejo es similar en catéteres tunelizados y no tunelizados. Paciente séptico: remover catéter y cultivar punta. Paciente que no impresiona séptico y se sospecha infección por catéter: intercambiar cuerda de piano y cultivar punta. Si en ésta se demuestra >15 UFC de igual bacteria que sangre periférica (HC) o infección por hongos: REMOVER CATÉTER.

Pacientes con bacteriemia no complicada (ej debida a estafilococos coagulasa negativos), ATB por 7 a 10 días. Monitorear estrictamente si hay diseminación de infección: osteomielitis, endocarditis. En éstos: 6 semanas de ATB. Condiciones que prolongan terapia: falta de rta clínica, bacteriemia persistente después de 48 hs de tto, huésped inmunocomprometido, enfermedad valvular.

Infecciones debidas a SA: NO COMPLICADA: ATB 2 semanas o hasta remover catéter controlando que desaparezca la bacteriemia.

Entonces... Pte. con bacteriemia por SA, ATB como mínimo por 2 a 3 semanas. Tto más corto en pte: con resolución de bacteriemia en 72 hs. con bajo riesgo infección endovascular. sin prótesis valvulares u otras.

ECODOPPLER CARDÍACO. (preferentemente transesofágico) + - VEGETACIONES <4 sem 4 a 6 sem ATB AMINOGLUCÓSIDO + VANCOMICINA

REMOVER CATETER E INICIAR TRATAMIENTO ANTIFUNGICO Infección por hongos REMOVER CATETER E INICIAR TRATAMIENTO ANTIFUNGICO

TROMBOSIS VENOSA Frecuente complicación de CVC . Doble incremento del riesgo de sepsis relacionada a catéter en el sitio de la trombosis. Es aconsejable en pacientes con bacteriemia por S. Aureus realizar ecodoppler para evaluar trombosis aún en ausencia de signos clínicos de tromboflebitis.

SEGUIMIENTO Pte. con infección vascular relacionada a catéter: MONITOREO ESTRICTO durante el tratamiento y 6 semanas después para detectar infección diseminada. Deben controlarse cultivos 1 o 2 semanas después de completar ATB.

Fig. 2

Muchas Gracias

Fig. 2