Evidencias que apoyan medidas de salud pública de protección al tabaquismo ambiental Dra. Marcia Erazo B.

1.-Aumento de impuestos al tabaco Publicaciones año 2010 –Reduce la demanda por cigarrillos, reduce la prevalencia de consumo y el inicio del hábito en jóvenes (CDC, MMWR Morb Mortal Wkly Rep Apr 9;59(13): ) –Mecanismo de autocontrol reduciendo el consumo de tabaco y haciendo más exitosos los esfuerzos por dejar de fumar (Am J Public Health Apr;100(4): )

Aumento de impuestos al tabaco Nueva Zelanda: Se demostró una relación inversa entre el precio del cigarrillo y su consumo, a medida que el precio del cigarrillo aumentó, su consumo disminuyó (N Z Med J Jan 23;123(1308):74-80.)

Aumento de impuestos al tabaco Nueva Zelanda: el 59% de los fumadores apoya un aumento en los impuestos al tabaco si el excedente que se genera es utilizado para campañas que promuevan estilos de vida saludable y programas de cesación (Nicotine Tob Res Feb;12(2): )

Aumento de impuestos al tabaco China: aumento en el impuesto US 0.13, aumenta los ingresos al gobierno en US 17.2 billones; fumadores se reducen en 3.42 millones de personas y se salvan 1.14 millones de vidas (Tob Control Feb;19(1):58-64.)

Conclusión El aumento de impuesto al tabaco es una medida que: - reduce consumo del tabaco, retarda su inicio y ayuda a dejar el hábito.

Impuesto al tabaco millones del presupuesto de salud se gastan en tratar a enfermos producto del tabaquismo 18% del presupuesto de salud se gasta en diagnosticar y tratar enfermedades atribuibles al tabaco

2.-Evidencia que apoya prohibición de fumar en espacios públicos cerrados En 1986, Informe de Cirujano General Consecuencias para la salud del tabaquismo involuntario: Tabaquismo involuntario causa enfermedades, incluido, Cáncer pulmonar en no fumadores. Hijos de padres fumadores presentan mayores infecciones y síntomas respiratorios que los hijos de no fumadores. La separación de fumadores y no fumadores en el mismo espacio puede reducir, pero no eliminar la exposición a tabaquismo ambiental en los no fumadores.

Evidencia En 1992, Agencia para la Protección Medioambiental (EPA) de EEUU, Efectos en la salud respiratoria del tabaquismo involuntario: Cáncer Pulmonar y otros desórdenes: El humo de tabaco es un cancerígeno de grupo A (causa cáncer). Atribuye muertes anuales por cáncer de pulmón en no fumadores. Tabaquismo involuntario es responsable de una serie de condiciones como infecciones del tracto respiratorio, oído, y aumento en la severidad de los síntomas de asma, en niños.

Evidencia En 1997, Cal/EPA (California EPA), el informe Efectos en salud de la exposición ambiental a humo de tabaco: Concluyó que el tabaquismo ambiental causa enfermedad al corazón en no fumadores.

Evidencia 2001, Informe Cirujano General. En mujeres no fumadoras, hay una relación causal entre la exposición a tabaquismo ambiental proveniente de los esposos y mortalidad por enfermedad coronaria. 2002, CDC: muertes anuales debidas tabaquismo ambiental.

Evidencia 2004, Monografía IARC, Evaluación de los riesgos carcinogénicos en humanos: Tabaquismo activo e involuntario. Tabaquismo ambiental es un cancerígeno y causa cáncer de pulmón en seres humanos.

Restricción al tabaquismo ambiental Estudios del impacto de tener ambientes libres de humo de tabaco: -Calidad del aire mejoró. -Disminuyó la cantidad de hidrocarbonos policíclicos aromáticos.

Restricción tabaquismo ambiental Repace (2000): Aunque se reduzca en un 90% la exposición TA usando la tecnología más avanzada de ventilación, los riesgos de cáncer y enfermedad coronaria no pueden ser eliminados.

Restricción tabaquismo ambiental Carrington (2003), Reino Unido: Determina (60 bares) que la exposición a humo de tabaco no varía significativamente en los ambientes fumadores – no fumadores con el sistema de ventilación (extractores y sistema electrostático).

Restricciones tabaquismo ambiental Áreas restringidas: (Vaughan y Hammond, 1990; Pierce et al, 1996; Hammond 2002). -Reducción 90-95% de exposición a TA. -Áreas (no fumadores) adyacentes al área de fumadores presentaron 4 veces más niveles de nicotina

Restricciones tabaquismo ambiental Informe Cirujano General (2004): La exposición a TA en no fumadores no puede ser controlada limpiando el aire o con un sistema mecánico de intercambio del aire.

Proyecto Financiado por US NIH-Fogarty; Proyecto N° D43 TW Secondhand Tobacco Smoke in Bars and Restaurants in Santiago, Chile: Evaluation of a Partial Smoking Ban Legislation in Public Places Marcia Erazo 1, Veronica Iglesias 2, Andrea Droppelmann 3, Marisol Acuña 4, Armando Peruga 5, Patrick N Breysse 6, Ana Navas-Acien 6. Tobacco Control 2010, en prensa. 1 Faculty of Medicine, University of Chile, Chile. 2 School of Public Health, University of Chile, Chile. 3 Laboratory of Occupational Health, Institute of Public Health, Chile. 4 Tobacco Control Unit, Ministry of Health, Chile. 5 National Capacity Building Unit, Tobacco Control Program, World Health Organization. 6 Departments of Environmental Health Sciences and Epidemiology, and Institute for Global Tobacco Control, Johns Hopkins University, Bloomberg School of Public Health, USA.

Lugares públicos (2002): Permitido fumar Nicotina en aire Trabajadores no fumadores (2008): Exposición a tabaco ambiental en trabajo, casa y otros lugares (monitores personal y local) Nicotina en pelo Problemas Problemas respiratorios auto- reportados Lugares públicos (2008): Prohibición de fumar (o en áreas restringidas) Nicotina en aire IMPLEMENTACIóNLEY Resúmen del proyecto

Resultados Los locales exclusivos para fumadores aumentaron los niveles de nicotina en 23%. Los locales de fumadores que se convirtieron en mixtos, la exposición a nicotina disminuyó SÒLO entre un 2 y 25%. Los locales que continúan siendo mixtos la disminución es de apenas un 10%. En los locales que se convirtieron a libres de humo de tabaco la disminución fue entre el 85 y 97%.

Concentraciones de nicotina en aire en bares y restaurantes de acuerdo a la categoría de fumador del lugar

Resultados Las personas no fumadoras no están protegidos del humo del tabaco: En los locales, en las zonas libres de humo de tabaco, se observan altos niveles de nicotina (0,99). Los locales libres de humo de tabaco existe nicotina (0,12).

Comparación de concentración de nicotina según tipo de local Bar/restaurant characteristicN° venuesN° of samplesGeometric mean (95% CI)Crude Ratio (95% CI)Adjusted Ratio (95% CI) Smoking status of the place* Smoke-free ( ) 1.0 (reference) Mixed: smoke-free area (0.28 – 1.29) 3.31 (0.75 – 14.68) 3.24 (0.70 – 15.01) Mixed: smoking area ( ) 36.3 (8.19 – 161.0) 35.5 (7.56 – 164.6) Smoking (7.29 – 15.02) 58.9 (13.3 – 261.1) 56.2 (12.1 – 260.9) Type of venue* Restaurant (0.37 – 2.52) 1.0 (reference) Bar/Pub (3.19 – 8.62) 5.25 (1.86 – 14.8) 6.17 (2.18 – 17.4)

Resultados Las áreas libres del humo de tabaco tienen 3,24 veces más nicotina en el ambiente que en los locales no fumadores. Los bares tienen 6 veces más contaminación por humo de tabaco que los restaurantes.

Porcentaje de clientes que fuman al interior de los locales Total (n=30)Smoking (n=10)Mixed (n=17)Smoke-free (n=3) Customers smoking inside (%)**: Nobody <50% of customers >50% of customers Hair nicotine (ng/mg) in non- smoking employees* 2.00 ( )2.62 ( )1.80 ( )1.24 ( )

Resultados En los locales libres de tabaco, un 33% de los clientes fuma, contaminando el ambiente. En los locales mixtos, 70.6% de los clientes no fuma.

Exposición a nicotina en empleados no fumadores Total (n=30)Smoking (n=10)Mixed (n=17)Smoke-free (n=3) Hair nicotine (ng/mg) in non- smoking employees* 2.00 ( )2.62 ( )1.80 ( )1.24 ( )

Resultados Los trabajadores no fumadores están altamente expuestos al humo del tabaco, convirtiéndose en fumadores pasivos. Los trabajadores de locales libres de humo de tabaco presentan marcadores de nicotina de 1,24. En los locales mixtos, los trabajadores tienen una exposición de 1,80.

Contaminación por nicotina según tipo de ventilación Bar/restaurant characteristicN° venuesN° of samplesGeometric mean (95% CI)Crude Ratio (95% CI)Adjusted Ratio (95% CI) Windows facing outdoors* No (0.80 – 4.92)1.0 (reference) Yes (1.43 – 5.54) 1.45 (0.53 – 4.89) 0.95 (0.39 – 2.36) Ventilation system No (2.88 – 25.14)1.0 (reference) Yes (1.36 – 4.02) 0.27 (0.03 – 2.24) 1.26 (0.23 – 6.99) Air conditioning No (2.85 – 9.22)1.0 (reference) Yes (0.75 – 3.49) 0.31 (0.10 – 0.91) 0.69 (0.29 – 1.63) Volume < 289 m (1.11 – 5.66)1.0 (reference) > 289 m (1.24 – 5.29) 1.02 (0.33 – 3.15) 0.95 (0.40 – 2.25)

Resultados Ninguno de los sistemas de ventilación utilizados elimina la nicotina. Los extractores de aire y ventiladores no eliminan el humo del tabaco; la reducción observada se atribuye a otras características como el tamaño y status del local. Los locales que tienen extractores y ventiladores tienen 1,26 más contaminación que aquellos que nos los usan. Las ventanas abiertas (0.95) y el aire acondicionado (0.69) disminuyen la nicotina, pero no lo eliminan completamente.

Hallazgos Los niveles de nicotina ambiental se mantienen altos en los lugares de uso público en Santiago, independientemente si éstos son para fumadores, mixtos o no fumadores. Comparado con 2002, hay una reducción de la contaminación por humo de tabaco de un 85% sólo en los locales que cambiaron a estatus no fumador. Las áreas libres de humo de tabaco en locales mixtos, presentaron niveles más altos de nicotina en aire, cuando se comparan con los lugares libres de humo.

Los sistemas de barrera implementados son insuficientes para eliminar la exposición a humo de tabaco ambiental. Los clientes no respetan la actual prohibición de no fumar en lugares libres de humo de tabaco. Los trabajadores y clientes no fumadores están altamente expuestos al humo de tabaco ajeno, incluso en los lugares libres de humo de tabaco. Hallazgos

La Facultad de Medicina de la Universidad de Chile : Se vuelve imperioso revisar la actual ley y discutir la implementación de una ley que prohiba definitivamente fumar en espacios de uso público. Es altamente recomendable aumentar los impuestos al tabaco por ser una medida con un alto impacto en la epidemiología del tabaquismo.