MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife. 29 Marzo- 2 Abril, 2004

El 90% de las HDB son autolimitadas MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA El 90% de las HDB son autolimitadas El 5% son episodios de HDB exanguinantes La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%. La recurrencia en el sangrado 20-40%. El retraso terapéutico aumenta la mortalidad (emergencia). El error en el diagnóstico topográfico aumenta la tasa de resangrado, aumentado el número de reintervenciones*. * Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.1993;59:676-678

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB Certificar la pérdida hemática Evaluar el impacto hemodinámico Tratar el síndrome hipovolémico Clasificar la hemorragia digestiva UBICAR LA LESIÓN SANGRANTE Lograr la hemostasia Certificar el diagnóstico Efectuar controles seriados Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.

90-95% HDB 1.- Push - Sonde Enteroscopy 2.- Cápsula endoscópica MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 1.- Push - Sonde Enteroscopy 2.- Cápsula endoscópica 3.- AngioTC 4.- Pruebas de provocación 5.- Laparotomía exploradora 6.- Enteroscopia intraoperatoria 90-95% HDB

Certifica la Hemorragia digestiva baja MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ANOSCOPIA Certifica la Hemorragia digestiva baja Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES). HEMORROIDECTOMIA: Persistencia del sangrado Concordancia con el estado hemodinámico del paciente. Negatividad de otras pruebas. Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.

ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube) MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube) Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150) Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%) Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis. ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde) Tasa de intubación ileal 65%-75% Rendimiento diagnóstico 26%-54% Larga duración de la exploración. Perforación: 3% American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200

Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CÁPSULA ENDOSCÓPICA Bien tolerada Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%). Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia intraoperatoria Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen, MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Palpación Transiluminación MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Palpación Transiluminación Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa Rendimiento diagnóstico 60%-65% DEBE ASOCIAR EIO Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE, Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2):187-9.

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA Evita el espacio intestinal muerto MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA Evita el espacio intestinal muerto Añade la visión por transiluminación Rendimiento diagnóstico 70%- 100% Posibilidad de tratamiento definitivo Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm) DESVENTAJAS Adherencias Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, infección de la herida… Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 meses de seguimiento) American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200 Intraoperative Enteroscopy for Diagnosis and Management of Unexplained Gastrointestinal Bleeding. Richard Douard, MD. Am J Surg. 180;181-84 Sep,2000.

ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía) MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía) Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA Rendimiento diagnóstico 25%-50% Recurrencia 33% Riesgo de sangrado durante la cirugía Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11):1273-7.

MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES FLUORESCEINA AZUL DE METILENO Posibilidad de tinción en la arteriografía urgente Efecto transitorio casos aislados TINTA CHINA Excelente método de localización Efecto prolongado Obvia la falta de tacto en laparoscopia Extravasación

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA COLECTOMIA “ A CIEGAS” Reference Resection Rebleed(%) Mortality (%) Lietman et al LCR - directed TCR 4 13 40 Brit et al LCR – directed 7 14 20 Colacchio 11 8 22 33 Welch et al 10 2 Eaton et al LCR – blind 75 50 Drapanas 35 30 Parkes et al 42 57 Farner et al LCR 18

OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS” Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOS En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de tinción y enteroscopia intraoperatoria

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA “ Aún en los pacientes resecados, todo portador de una HDB debe ser advertido de la posibilidad de resangrado, cumpliendo con normas éticas y de uso diario que pondrán al cirujano a resguardo frente a demandas por reiteración de pérdidas y al paciente en su lugar respecto de la conducta frente a tal eventualidad. Cada episodio constituye un nuevo desafío que el terapeuta debe aceptar replanteando las conductas propuestas”. Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.