La salud en las Américas: de la agenda inconclusa a los nuevos desafíos Dra. Mirta Roses, Directora 4 de junio de 2012 – Bahía, Brasil

DEMOCRATIZACIÓN y descentralización ODMSPT Estado benefactor y crisis de la seguridad social Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador De la Salud Para Todos a la Declaración del Milenio AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN

Las manifestaciones de la globalización Dos tendencias fundamentales de la globalización: democratización y descentralización del poder, la información, la tecnología y el conocimiento Con profundas implicaciones de orden político, económico y social (incluyendo posibles efectos perversos) ; Cambios en la interrelación entre países (en particular, mayor interdependencia, integración e internacionalización) ; Mayor demanda por la construcción de ciudadanía, la participación social y el empoderamiento de la comunidad. Dos tendencias fundamentales de la globalización: democratización y descentralización del poder, la información, la tecnología y el conocimiento Con profundas implicaciones de orden político, económico y social (incluyendo posibles efectos perversos) ; Cambios en la interrelación entre países (en particular, mayor interdependencia, integración e internacionalización) ; Mayor demanda por la construcción de ciudadanía, la participación social y el empoderamiento de la comunidad.

La década perdida de los 80s, los difíciles 90s y un nuevo siglo con logros La década pérdida Los difíciles noventa Logros sustantivos

gradiente poblacional definida por ingreso (acumulado) riqueza (ingreso acumulado) perfecta equidad 2000 (Gini = 0.46) 2010 (Gini = 0.43) Por cada 100 dólares ppp de riqueza que generó la Región de las Américas el año 2010, 5.6 dólares van para el 20% más pobre de la población y 49.6 dólares van para el 20% más rico de la población. Persiste una profunda desigualdad en la distribución de ingresos

Que reproduce marcadas desigualdades demográficas, tercil de menor ingresotercil mediano de ingreso tercil de mayor ingreso talla poblacional en 1980: 35.0 millones talla poblacional en 2010: 64.3 millones talla poblacional en 1980: 74.5 millones talla poblacional en 2010: millones talla poblacional en 1980: millones talla poblacional en 2010: millones

Patrones epidemiológicos transicionales diferenciados modelo 1modelo 2modelo 3 predominancia estable temprana (1950) de la carga de enfermedad crónica no transmisible. ejemplo: Uruguay reducción sostenida temprana (1950) de la carga de enfermedad transmisible; incremento de no transmisibles. ejemplo: México reducción sostenida tardía (1990) de la carga de enfermedad transmisible; incremento de lesiones. ejemplo: Guatemala Fuente: Sistema de Información de Mortalidad, PAHO/WHO

Y determina profundas desigualdades en salud gradientes sociales definidas por oportunidades para el desarrollo humano y desigualdades en el riesgo de enfermar con tuberculosis en Las Américas, 2009

América Latina y el Caribe América del Norte y, aunque las desigualdades absolutas se van acortando, HTI BOL GU Y TT O SUR CUB CHL CRI PER VEN ECU AR G HN D BRA JAM DO M COL NIC SLV PRY ME X BRB URY BLZ GR N PAN GT M 24 años 18 años 10 años 4 años

es la acción sobre los determinantes sociales la que genera salud colectiva

El deterioro de 2009 (promedio regional) es menor debido a los logros de los últimos seis años, pero revierte la tendencia AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: EVOLUCIÓN DE LA POBREZA Y LA INDIGENCIA a, 1980 – 2009 (En porcentajes y millones de personas) Porcentajes Millones de personas Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países. a Estimación correspondiente a 19 países de la región incluyendo Haití. Las cifras colocadas sobre las secciones superiores de las barras representan el porcentaje y número total de personas pobres (indigentes más pobres no indigentes).

Cuatro aliados tuvo el descenso de la pobreza entre 1990 y 2008, que operaron con intensidades diferentes en distintos períodos …  Crecimiento económico  Crecimiento económico (los noventa con mejoras en tasas de empleo y a partir del 2002 se conjugan mejoras en tasas de empleo e ingresos)  Mejoras distributivas  Mejoras distributivas (sólo entre )  Fuerte expansión del gasto social  Fuerte expansión del gasto social (retoma crecimiento en los noventa y se consolida entre 2002 y 2008)  Efecto demográfico  Efecto demográfico (disminución de la fecundidad, de la dependencia y del tamaño medio de los hogares)  Crecimiento económico  Crecimiento económico (los noventa con mejoras en tasas de empleo y a partir del 2002 se conjugan mejoras en tasas de empleo e ingresos)  Mejoras distributivas  Mejoras distributivas (sólo entre )  Fuerte expansión del gasto social  Fuerte expansión del gasto social (retoma crecimiento en los noventa y se consolida entre 2002 y 2008)  Efecto demográfico  Efecto demográfico (disminución de la fecundidad, de la dependencia y del tamaño medio de los hogares)

) Aunque en porcentaje fuese significativamente menor, en 2010 la población en condiciones de pobreza era mayor que en 1980 AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (19 PAÍSES): EVOLUCIÓN DE LA POBREZA Y DE LA INDIGENCIA, a(En millones de personas Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países.aLas cifras que aparecen sobre las secciones superiores de las barras representan el número total de personas pobres (indigentesmás pobres no indigentes). Las cifras sobre 2011 corresponden a una proyección

millones sin acceso a los servicios de salud por razones geográficas 36 millones de personas sin acceso a fuentes de agua mejorada 120 millones sin acceso a los servicios de salud por razones económicas La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente 274 millones de habitantes (46%) no cuentan con seguro de salud 17% de nacimientos sin atención calificada Población de América Latina y el Caribe: millones (2011) 120 millones de personas sin acceso a fuentes mejoradas de disposición de excretas

La mayoría de los países están por debajo del nivel de esperanza de vida potencial; la esperanza de vida que podría lograrse con el nivel de desarrollo económico alcanzado (PIB Per capita)...

Salud y Bienestar Social Longevidad Años de vida Saludable Educación Nutrición Agua y Saneamiento Vivienda Trabajo Ocupación Empleo Nuevos Retos: Violencia: Pública, Doméstica, Comunitaria y Seguridad Vial; Abuso de Sustancias Nuevos Retos: Violencia: Pública, Doméstica, Comunitaria y Seguridad Vial; Abuso de Sustancias Ingreso Familiar Salario Desarrollo Económico y Social Sistemas y Servicios de Salud Inclusión y Cobertura Oportunidad, Acceso, Calidad Satisfacción del Usuario Redes Sociales Condiciones de Vida Identidad y Cultura Integración Familiar Urbanización Envejecimiento Edad Género Genética Adaptado de la OMS Determinantes de la SALUD

desarrollo sanitario nacional Marco de la OPS para la cooperación técnica resolver la agenda inconclusa enfrentar los nuevos desafíos en el campo de la salud proteger los logros en el campo de la salud PAHO/WHO; 2005

Resolver la agenda inconclusa La agenda inconclusa es una expresión del rezago en la acumulación de ganancias en salud; Sus problemas prioritarios se encuentran usualmente ocultos tras la “tiranía de los promedios”; Usualmente concentrados en grupos poblacionales marginalizados; Las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se dirigen a resolver la agenda inconclusa: salud materna; supervivencia infantil; desnutrición, tuberculosis; malaria. La agenda inconclusa es una expresión del rezago en la acumulación de ganancias en salud; Sus problemas prioritarios se encuentran usualmente ocultos tras la “tiranía de los promedios”; Usualmente concentrados en grupos poblacionales marginalizados; Las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se dirigen a resolver la agenda inconclusa: salud materna; supervivencia infantil; desnutrición, tuberculosis; malaria.

Diez enfermedades para eliminar como problemas de salud pública  Filariasis linfática  Oncocercosis  Tracoma  Enfermedad de Chagas  Rabia humana  Peste  Lepra/hanseniasis  Malaria  Tétanos neonatal  Sífilis congénita

Muchas de esas enfermedades se sobreponen afectando a las mismas poblaciones en las mismas áreas geográficas Mapeo de seis enfermedades en el primer nivel administrativo Filariasis linfática Esquisostomiasis Oncocercosis Tracoma Rabia humana Geo-helmintiasis

La agenda inconclusa en mortalidad materna Centers for Disease Control & Prevention. Achievements in Public Health : Healthier Mothers and Babies; 48(38):849-58; Atlanta, WHO Maternal Mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF & UNFPA; Geneva, 2002

Proteger los logros Las ganancias en salud no necesariamente son acumulativas; La Región ha aprendido a reconocer que se puede perder lo ganado en salud:  pérdida de esperanza de vida masculina en Barbados asociada a mortalidad prematura por VIH/SIDA;  situaciones de alarma y brote epidémicos en Haití y República Dominicana, y fiebre amarilla en el Cono Sur;  incremento de la incidencia de desnutrición aguda en Argentina (crisis económica) y en Centroamérica (sequía). Se requiere un compromiso colectivo del conjunto social para sostener el nivel de inversión necesario. Las ganancias en salud no necesariamente son acumulativas; La Región ha aprendido a reconocer que se puede perder lo ganado en salud:  pérdida de esperanza de vida masculina en Barbados asociada a mortalidad prematura por VIH/SIDA;  situaciones de alarma y brote epidémicos en Haití y República Dominicana, y fiebre amarilla en el Cono Sur;  incremento de la incidencia de desnutrición aguda en Argentina (crisis económica) y en Centroamérica (sequía). Se requiere un compromiso colectivo del conjunto social para sostener el nivel de inversión necesario.

Catch-up campaigns 207 confirmed cases in 2008 Follow-up campaigns Routine infant vaccination coverage (%) Casos confirmados (mils) Coberturae (%) Número de casos Eliminación de sarampión* Nnúmero de casos Coverage (%) Type 1 vaccine derived virus in 2000 and 2001: 21 cases Erradicación de la polio Difteria y Tosferina Protección de los logros en las Américas Eliminación de la rubeola Acceleration Campaign *Datos del BE SE44/2009 Número de casos Coverage (%)

2004 Enfrentar los nuevos desafíos Los determinantes de la salud (la globalización, la transmisión de riesgos, los cambios demográficos y ambientales) generan nuevos problemas; Los desafíos se expresan por envejecimiento poblacional, cambios de patrones de vida, hábitos alimentarios, pautas de consumo, sedentarismo, violencia, tabaquismo, prácticas sexuales, movilidad y transporte, bioterrorismo, exclusión social, entornos protectores o riesgos, nuevas epidemias, acceso a información y comunicación social. Esto exige una acción colectiva, concertada y sinérgica considerando la salud como bien público global. Los determinantes de la salud (la globalización, la transmisión de riesgos, los cambios demográficos y ambientales) generan nuevos problemas; Los desafíos se expresan por envejecimiento poblacional, cambios de patrones de vida, hábitos alimentarios, pautas de consumo, sedentarismo, violencia, tabaquismo, prácticas sexuales, movilidad y transporte, bioterrorismo, exclusión social, entornos protectores o riesgos, nuevas epidemias, acceso a información y comunicación social. Esto exige una acción colectiva, concertada y sinérgica considerando la salud como bien público global.

25 MUJERESHOMBRESMUJERESHOMBRES AGE América Latina y el Caribe Pirámides de Población

2004 Doce causas principales de muerte América Latina y el Caribe, c 2008

2004 Mortalidad atribuible a los doce principales factores de riesgo, ALC, c 2005

Mortalidad proporcional por grupo de causas (Global Burden of Diseases). Países seleccionados en las Américas, trienio Fuente: Sistema de Información de Mortalidad de la OPS/OMS Fuente: Sistema de Información de Mortalidad de la OPS/OMS (base del Mayo 2011)

PROMOCIÓN DE SALUD Exclusión Social Inequidad Desigualdad DETERMINANTES Desafíos para el 2015: Logros hacia los ODM y otras agendas prioritarias Políticas públicas saludables Ambientes saludables Acción comunitaria Destrezas personales Reorientación de los servicios Rostros voces y lugares para los ODM ODM logros para 2015 Medioambiente Familia Comunidad Municipio Estado País Región Individuo SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Evolución ética/ ideología/valores que orientan a los sistemas de protección social 20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI Seguridad social formal para trabajadores industriales Asistencia pública y caridad para pobres e indígenas Siglo XX Estado como benefactor Sistemas segmentados de acuerdo con la capacidad de pago Protección social/acceso universal como derecho ciudadano

2004 Desafíos fundamentales de los sistemas de salud Garantizar a todos los ciudadanos protección social en salud Contribuir a eliminar las desigualdades en el acceso Garantizar servicios de calidad Proporcionar a los grupos sociales excluidos la oportunidad de recibir atención integral Satisfacer las necesidades y demandas de salud de la población Eliminar la capacidad de pago como factor restrictivo OPS/OMS; XLIII Consejo Directivo, Washington DC 2002

Gasto Público en Salud Sistemas de Salud con ACCESO Y COBERTURA UNIVERSAL tienen un minimo de 6% del PIB ( ) tienen un minimo de 6% del PIB ( ) Canadá, América Latina y el Caribe y los Estados Unidos de América Tendencias en gasto público en salud como % de PIB en Canadá, América Latina y el Caribe (ALC) y los Estados Unidos de América; períodos seleccionados entre

AMÉRICA LATINA : IMPACTO REDISTRIBUTIVO DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO (Porcentajes) El gasto público social influye de manera importante en el bienestar de los más pobres… Fuente: CEPAL, sobre la base de estudios nacionales. a/ 18 países. Promedio ponderado por la significación del gasto en el ingreso primario de cada país.

…crear alianzas con los sectores económicos para lograr reformas fiscales y crear el espacio fiscal para financiar el ACCESO UNIVERSAL

AMERICA LATINA Y EL CARIBE (PROMEDIO PONDERADO, 19 PAISES) COMPARACION ENTRE PIB PER CAPITA Y LA INCIDENCIA DE LA POBREZA, (en dólares y porcentajes sobre población) Fuente: CEPAL en base a tabulaciones especial de las encuestas de hogares de los respectivos países para pobreza. Los datos del PIB provienen de la División de Desarrollo Económico sobre la base de cifras oficiales El pasado a evitar: El pasado a evitar: rezagos de recuperación social frente a la recuperación económica

Dimensiones del desafío en salud hemisférica Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud dimensión ética: salud como derecho humano equidad en salud solidaridad dimensión política: Salud Para Todos y ciudadanía en salud Objetivos de Desarrollo del Milenio rectoría en salud dimensión social: Intersectorialidad, accion sobre determinantes interculturalidad participación ciudadana y protagonismo social dimensión sistémica: reorientación de servicios con criterio de promoción de salud modelos de atención integral y redes integradas calidad de la atención sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud

Agenda de Salud para las Américas Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional Abordar los Determinantes de Salud Aumentar la Protección Social y el acceso a los servicios de salud de calidad Disminuir las desigualdades en salud entre los países y las inequidades al interior de los mismos Reducir los riesgos y la carga de enfermedad Fortalecer la gestión y desarrollo de los trabajadores de la salud Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología Fortalecer la seguridad humana Drechos Humanos, universalidad, acceso e inclusión Solidaridad Panamericana Equidad en salud Participación social

Implantar y fortalecer una cultura de vida y salud Ambientes saludables con condiciones de vida óptimas Controlar los riesgos y las amenazas a la salud pública Respuesta eficaz y oportuna a necesidades y demandas Actuar sobre factores y procesos determinantes de salud 5 objetivos de salud pública para las Américas

6 objetivos de gobernabilidad mundial en salud Establecer una base de valores comunes Asegurar un sistema jurídico y regulatorio Reglas y mecanismos para prestación de cuentas Administrar relaciones y solucionar conflictos Introducir salud en todas las políticas Eliminar brechas de salud entre comunidades, naciones y regiones

Nuevo debate para la salud publica La salud como: Cuestión de seguridad humana y comunitaria Cuestión de política exterior: sobrevivencia, competitividad, solidaridad e integración Cuestión macroeconómica: sostenibilidad del crecimiento Cuestión ética: derechos humanos y construcción de ciudadanía Paradigma: Bien público global

RESUMEN RESULTADOSEl impacto de la Crisis: RESULTADOS Una región mejor preparada en los sistemas políticos, económicos y socialesUna región mejor preparada en los sistemas políticos, económicos y sociales Estancamiento o retroceso enlos avances hacia los ODMEstancamiento o retroceso enlos avances hacia los ODM BRECHASPotencial de Desarrollo Social: BRECHAS Salud como indicador del bienestar y el desarrollo social, reducción de exclusión y desigualdadesSalud como indicador del bienestar y el desarrollo social, reducción de exclusión y desigualdades Determinantes sociales de la Salud: salud en todas las políticasDeterminantes sociales de la Salud: salud en todas las políticas NUEVAS VÍAS DE ACCIÓN PARA AMÉRICA LATINAHacia una política social integrada: NUEVAS VÍAS DE ACCIÓN PARA AMÉRICA LATINA Política social integrada para el logro del potencial de desarrollo humanoPolítica social integrada para el logro del potencial de desarrollo humano Pacto fiscal para el avance de la protección social y el logro del acceso univeral a servicios de salud con calidad y calidez.Pacto fiscal para el avance de la protección social y el logro del acceso univeral a servicios de salud con calidad y calidez.RESUMEN RESULTADOSEl impacto de la Crisis: RESULTADOS Una región mejor preparada en los sistemas políticos, económicos y socialesUna región mejor preparada en los sistemas políticos, económicos y sociales Estancamiento o retroceso enlos avances hacia los ODMEstancamiento o retroceso enlos avances hacia los ODM BRECHASPotencial de Desarrollo Social: BRECHAS Salud como indicador del bienestar y el desarrollo social, reducción de exclusión y desigualdadesSalud como indicador del bienestar y el desarrollo social, reducción de exclusión y desigualdades Determinantes sociales de la Salud: salud en todas las políticasDeterminantes sociales de la Salud: salud en todas las políticas NUEVAS VÍAS DE ACCIÓN PARA AMÉRICA LATINAHacia una política social integrada: NUEVAS VÍAS DE ACCIÓN PARA AMÉRICA LATINA Política social integrada para el logro del potencial de desarrollo humanoPolítica social integrada para el logro del potencial de desarrollo humano Pacto fiscal para el avance de la protección social y el logro del acceso univeral a servicios de salud con calidad y calidez.Pacto fiscal para el avance de la protección social y el logro del acceso univeral a servicios de salud con calidad y calidez. Frente a la crisis económica y política LA SALUD: Nuevas Vías de Acción

...mejorar la salud de las Américas OPS en el Siglo XXI: una meta, un equipo OPS en el Siglo XXI: una meta, un equipo