Dra. Rocío Sánchez Montero Caja Costarricense de Seguro Social Taller Subregional “Integración de los diferentes niveles de atención sobre el eje de la APS: formulación de propuestas para un cambio hacia la equidad e inclusión social” La Integración de la APS en el Sistema de Servicios de Salud de Costa Rica Dra. Rocío Sánchez Montero Caja Costarricense de Seguro Social San José, Costa Rica 4-6 diciembre de 2007

Población: 4,401.845 hab. Extensión territorial: 51.000 Km2 7 Provincias y 81 cantones

Sistema de protección social de la Salud Modelo universal de protección social de la salud. “La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado. Todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad” (Ley General de Salud, art. 1º y 3º) Gasto total en salud: 7.1% del PIB: Composición: 71% Público y 29% Privado. Sistema Nacional de Salud, donde el Ministerio de Salud es el ente rector y la Caja Costarricense de Seguro Social es la institución que presta los servicios de salud.

Financiamiento de la salud Mecanismo de financiamiento tripartito de los servicios públicos gestionados y administrados por la CCSS: Seguro de Salud (15%): Estado (0,25%) -Patrono (9,25%) -Trabajador (5,5%) Seguro de Pensiones (10,5%): Estado (1,25%) -Patrono (5,75%) -Trabajador (3,5%) Cobertura de las prestaciones: 100% Cobertura contributiva: 88% En todas las modalidades de aseguramiento, el acceso a los servicios públicos de salud se realiza bajo las mismas condiciones, tanto para el asegurado titular, como para sus familiares, con excepción de algunas ayudas o subsidios (prótesis, sillas de ruedas, etc).

Integración vertical del sistema de prestación de servicios Para garantizar el acceso a los servicios de salud de acuerdo con las necesidades de la población y el derecho a la atención de salud

Modelo readecuado de atención Como alternativa para superar la situación deficitaria de los servicios de salud, en que el modelo ya no respondía a las demandas presentes y futuras de la población. “El modelo se caracteriza por un enfoque biopsicosocial del proceso salud-enfermedad; por una atención integral y continua de la salud de las personas y el ambiente, con énfasis en las acciones de promoción y prevención, fundamentado en la estrategia de Atención Primaria.” Características generales: Atención integral Continuidad de la atención Participación social Trabajo en equipo Mejoramiento continuo de la calidad

Modelo readecuado de atención Acciones Promoción Prevención Curación Rehabilitación Familias Individuos Comunidades

Modelo readecuado de atención Organización de los servicios: Áreas de Salud, EBAIS, Equipo de Apoyo. Acercamiento de la red de servicios (interniveles) Definición de paquete básico del I Nivel (introducción de actividades de promoción y prevención) Normas de Atención Integral del I Nivel. Desarrollo de programas de mejoramiento continuo de la calidad. Construcción y mejoramiento de infraestructura. Equipamiento de los servicios. Crecimiento de la asignación financiera al I Nivel. Modelos alternativos de contratación de servicios (Medicina de Empresa, Medicina Mixta, Prestación y administración de servicios de AIS por terceros).

Organización de los servicios de salud PAIS REGION (7) Equipo Apoyo A A EBAIS AREA DE SALUD (104) Áreas de Salud: 104 EBAIS: 944 E SECTOR

Equipo de Apoyo – Área de Salud Medicina General Auxiliar de Enfermería Atención Primaria Técnicos en Redes y Farmacia (4.000 – 4.500 Habitantes) EBAIS Sector Equipo de Apoyo – Área de Salud Trabajo Social Medicina Familiar y Comunitaria Farmacia Nutrición Enfermería Microbiología Odontología Psicología REDES 15-40 mil Hab. (zona rural) 30-60 mil Hab. (zona urbana)

Programa de Atención Integral Oferta básica de servicios por subprograma Promoción Prevención Recuperación ACCIONES Rehabilitación

SERVICIOS DE SALUD LOS CHILES, ANTES DE 1995 SIMBOLOGIA HOSPITAL CS Los Chiles SERVICIOS DE SALUD Hosp. Los Chiles 26Km LOS CHILES, PS Isla Chica ANTES DE 1995 19Km PS Caño Negro SIMBOLOGIA 21Km 35Km PS Porvenir PS El Amparo 32Km HOSPITAL CENTRO SALUD PS Cóbano PUESTO SALUD CONSUL. COMUNAL C.C C.C C.C 40Km PS San Jorge ELABORADO POR PROYECTO MODERNIZACION READECUACION MODELO ATENCION

AREAS DE SALUD LOS CHILES MEDIO QUESO SERVICIOS DE SALUD AREAS DE SALUD LOS CHILES LOS CHILES 8Km Hosp. Los Chiles PS Isla Chica Santa Fe PS Medio Queso San Pablo CC Coquital PS Caño Negro Las Nubes SIMBOLOGIA PS El Parque Cristo Rey 12Km PS El Amparo SEDE EBAIS PS Porvenir PS Pavón Monte Alegre PAVON VISITA PERIODICA PS Cóbano Caño Ciego Mejoró la equidad de acceso a los servicios de salud, gracias a los EBAIS: En 1994 la inequidad era del 22% y en 2000 del 13% (Mejoría del 9%) PS Los Lirios 12Km PS San Jorge LOS LIRIOS

Red de Servicios de Salud Los Chiles Upala Liberia San Carlos San Ramón Cl. Marcial Rdz Cl. Jiménez N. Cl. Central Cl. Carlos D. Cl. Coronado Cl. Solón N. F. Cl. Moreno C. Cl. De Tibas Grecia Alajuela Heredia HBC Guápiles Nicoya Limón Puntarenas México Cl. Clorito P. Turrialba HSJD CENARE HNN HCG Cartago Quepos Pérez Zeledón C. Cortés Red de Servicios de Salud San Vito Golfito C. Neily

Fortalecimiento de la atención ambulatoria

Cambios estructurales CCSS: 1994-2007 Extensión de cobertura y fortalecimiento del I Nivel de Atención Mejoramiento de la Gestión Hospitalaria Introducción de los Compromisos de Gestión en 100% centros Capacitación en Gestión Renovación de equipos e infraestructura Modelo de Atención Introducción de presupuesto por actividad (UPH) Incentivos vinculados al desempeño de proveedores Macro políticas para dar más recursos al I Nivel Fortalecer el financiamiento público Finanzas Separación de funciones de financiamiento, compra y provisión. Ley de Desconcentración. Capacitación en Gestión. Cambios organizacionales para facilitar cambios estructurales. Organización

Integración horizontal del sistema de prestación de servicios con otras políticas públicas para la promoción de la salud y la participación social

Acciones Este es un punto que debe fortalecerse más en el país. Sin embargo, en el marco del proceso de reforma, se han implementado diversas iniciativas para mejorar la participación social: Realización periódica del Análisis de Situación de Salud en la totalidad de las Áreas de Salud del país, con grados variables de participación de los actores sociales. Alianzas con el sector Educación y otros (Ministerio de Justicia, IAFA y PANI), para el desarrollo de actividades conjuntas en el escenario escolar, ferias de la salud, atención integral de los privados de libertad, menores con adicciones, hábitos de la población general (tabaquismo). Proyectos específicos de Acción Social en poblaciones prioritarias (resago social): con la participación de diversas entidades: Ministerios de Vivienda, de Educación, PANI, CCSS, AyA, entre otras. Ej: Rincón Grande de Pavas. Actividades intersectoriales: COREDES, planes regionales y locales de emergencias y desastres, planes de vigilancia de la salud

Acciones Carta de Derechos y Deberes de los Asegurados: La CCSS con el objeto de introducir el consentimiento informado, explicita los derechos y deberes de sus usuarios. Proceso que se consolida con la Ley No. 8239 Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud estatales y privados. Apertura de Contralorías de Servicios: El 95% de los hospitales cuenta con este mecanismo, el cual facilita la opción de voz de los usuarios y la resolución de divergencias. Juntas de Salud: Como entes auxiliares de la Junta Directiva de la CCSS y que son enlaces para las actividades intersectoriales. Actualmente funcionan 139 en los establecimientos de Salud de la CCSS, elegidas democráticamente. Rendición de cuentas: Ante instancias públicas, como Municipalidades, Contraloría, Defensoría de los Habitantes, comunidad (resultados de compromisos de gestión y ejecución presupuestaria)

Fortalezas y Limitaciones de la integración de la APS con los otros niveles Contar con un sistema de financiamiento único y solidario para la prestación de servicios de salud, que favorece una creciente universalidad de la atención. Existencia de un modelo de atención para el primer nivel, sustentado en la estrategia de APS y desarrollado a partir de cambios en la organización, estructura y funcionamiento de los servicios de salud. Existencia de una sola institución responsable de la prestación de servicios de salud a toda la población. Contar con un desarrollo técnico (Normas y Guías de Atención) que orientan la aplicación de la oferta de servicios de salud. Definición de políticas institucionales tendientes al fortalecimiento de la atención integral, con enfoque de red de servicios, cuya organización y funcionamiento es objeto de análisis y redefinición. Limitaciones Modelo de servicios del II y III Nivel de atención poco definido. Falta definición detallada de los roles de cada nivel. Aún persisten necesidades de recursos para mejorar la capacidad resolutiva. Existen mecanismos irregulares que limitan que el primer nivel sea realmente puerta de acceso al sistema, lo que facilita el acceso a niveles superiores sin haber ingresado por el primer nivel de atención y la permanencia injustificada en servicios de alta complejidad. Imposibilidad normativa para acceder a algunos sectores de la población, como los inmigrantes que no tienen capacidad de pago y que no son naturalizados, los cuales pueden acceder al los servicios de emergencias pero no al sistema escalonado. La dependencia jerárquica de diferentes unidades, dificulta el funcionamiento de la red de manera integrada.

Fortalezas y Limitaciones de la integración de la APS con los otros niveles Asignación de recursos financieros para el fortalecimiento del I Nivel de atención (APS): infraestructura, equipamiento, RRHH. Desarrollo de experiencias de participación social y de redes intersectoriales que pueden orientar su implementación en otras Áreas de Salud y Regiones. Aplicación de Compromisos de Gestión, que promueven la aplicación del modelo de atención y las relaciones interniveles. Existencia de procesos evaluaciones anuales tanto institucionales (Compromiso de Gestión) como extrainstitucionales (Ministerio de Salud). Existencia a nivel institucional con una amplia Lista Oficial de Medicamentos (LOM) por niveles de usuario, que se brinda a todos las personas que reciben atención sin que medien copagos. Limitaciones Prevalece una gestión individual de cada establecimiento y las unidades de mayor complejidad siguen manteniendo la hegemonía. La formación del RRHH poco sensible a la APS. Aún predomina la formación en servicios especializados y hospitalarios y por disciplina. Cultura de los usuarios en privilegiar la atención especializada. Sistemas de información desarticulados. No existen a la fecha sistemas de información intercomunicados que permitan detectar y evitar las múltiples adscripciones en diferentes establecimientos. Persisten listas de espera prolongadas (procedimientos diagnósticos, cirugías, consulta externa especializada), lo que limita la oportunidad y la continuidad vertical para los usuarios que los requieren.

Impacto en la cohesión social Incorporación de la sociedad civil en los procesos de formulación de políticas y planes nacionales de salud y en la ejecución de acciones conjuntas para su implementación (Plan Nacional Cáncer, VIH-SIDA, Pueblos Indígenas, Adulto Mayor, Salud sexual y reproductiva, Control del dengue y malaria, entre otros). Involucramiento de las diferentes unidades (Áreas y Hospitales) en las acciones de promoción de la salud y participación social, fundamentalmente en las zonas más alejadas del país. Reducción de la desigualdad: mejoras en el aseguramiento y mejor cobertura de protección social en los grupos más desprotegidos. Acceso a los servicios y utilización de métodos modernos por poblaciones migrantes: atención de la morbilidad, planificación familiar, partos intrahospitalarios, procedimientos quirúrgicos, prevención de cáncer de cérvix, inmunizaciones.

Retos para el Sistema de Salud Fomentar la participación de todas las instituciones del SNS y de otros sectores, para el abordaje integral de los desafíos del contexto interno y externo de la Salud Pública y la APS (intervención intersectorial). Asegurar la sostenibilidad financiera del Sistema (solidaria y eficiente). Continuar esfuerzos por asegurar la protección social en salud, la mejora en el acceso y la ampliación de la cobertura poblacional de los servicios de salud (migrantes, indígenas...) Fortalecer el papel de la población dentro del sistema. Generar mejoras en los recursos (sistemas de información, tecnología, desarrollo de los RRHH).

Retos para el Sistema de Salud Incentivar la investigación y el análisis de la red de servicios para la toma de decisiones. Continuar esfuerzos tendientes a mejorar la calidad y eficacia de los servicios de salud. Propiciar mayor apertura hacia otros campos de la salud (ciencias sociales, biológicas y de conducta). Planificación estratégica con visión a futuro para anticipar situaciones y propiciar respuestas. Definición de relaciones entre lo público y lo privado y otorgamiento de una mayor responsabilidad al sector privado (con mecanismos de control, evaluación y rendición de cuentas).

Gracias por su atención