ÉTICA Y EFICIENCIA EN LA PRÁCTICA CLINICA Roberto Garuz Bellido

PRINCIPIOS ÉTICOS Punto de vista A: Es deber del médico hacer todo lo que pueda por su paciente, no importa lo que cueste. Punto de vista B: Es deber del médico tener en cuenta los costes al decidir que debe recomendar a su paciente.

PRINCIPIOS ÉTICOS El MEDICO debe ofrecer al PACIENTE toda la información que el PACIENTE necesite para que el PACIENTE pueda tomar una decisión, y el MEDICO debería ejecutar la decisión una vez la haya tomado el PACIENTE

PRINCIPIOS ÉTICOS El PACIENTE debe ofrecer al MEDICO toda la información que el MEDICO necesite para que el MEDICO pueda tomar una decisión, y el PACIENTE debería ejecutar la decisión una vez la haya tomado el MEDICO

PRINCIPIOS ÉTICOS El MEDICO no es un contratado perfecto sino que establece una “relación de agencia” con el paciente.

PRINCIPIOS ÉTICOS NO HACER DAÑO JUSTICIA AUTONOMÍA BENEFICENCIA

PRINCIPIOS ÉTICOS El asunto no es si resulta ético o no considerar los costes, sino dónde se debe trazar la frontera entre los costes que pueden contabilizarse y los que no.

ALGUNOS CONCEPTOS “ECONOMICISTA” EL COSTE DE OPORTUNIDAD ECONOMÍA DEL BIENESTAR EVALUACIÓN ECONÓMICA ANALISIS COSTE-BENEFICIO TECNOLOGÍAS SANITARIAS

Tecnologías Sanitarias: “Las técnicas, métodos y sistemas organizativos ademas de cualquier medida orientada a promover la salud, prevenir, diagnosticar, tratar o aliviar la enfermedad asi como rehabilitar a los enfermos y/o incapacita-dos” (OMS).

EFICIENCIA La EFICIENCIA trata de determinar que tecnología sanitaria / fármaco / decisión diagnóstica ó terapéutica produce mejores resultados para la salud según los recursos invertidos, una vez identificados, medidos y comparados los costes, riesgos y beneficios.

ELEMENTOS QUE JUSTIFICAN LA EFICIENCIA Limitación de los recursos. El coste de oportunidad. Financiación pública con cobertura sanitaria universal. Crecimiento de los costes: Envejecimiento de la población. Nuevas tecnologías. Utilización masiva de servicios sanitarios. Libertad clínica.

ALGUNOS MALENTENDIDOS Economía Esquimal: La teoría del capital humano. Economía de la Salud ó Evaluación Económica = Consideración exclusiva de costes ó beneficios monetarios, sin considerar los efectos sobre la salud.

EVALUACION ECONOMICA Definición: Conjunto de técnicas diseñadas para determinar la eficiencia relativa de cualquier tecnología sanitaria.

TIPOS DE EVALUACION ECONOMICA Análisis Coste-Eficacia (cociente) Análisis Coste-Efectividad (cociente) Minimización de Costes (diferencia) Análisis Coste-Utilidad (cociente-AVAC) Análisis Coste-Beneficio (diferencia)

ANALISIS COSTE-EFECTIVIDAD Cociente donde en el numerador figuran las unidades monetarias y en el denominador los resultados de salud. Unidades monetarias que son expresión de los recursos humanos, materiales, fármacos, pérdidas laborales, etc... Resultados de salud: morbilidad, mortalidad, incapacidad, resultados intermedios.

ANALISIS COSTE-UTILIDAD Tipo particular de Análisis Coste-Efectividad. Incorpora elementos o dimensiones de la calidad de vida que son valorados por las propias personas. El ejemplo mas representativo es el AVAC (años de vida ajustados por calidad). CVAA calidad de vida ajustada a los años.

ANALISIS COSTE-BENEFICIO Resultado único monetario. Su principal ventaja es la comparabilidad con otras alternativas extrañas al sector sanitario. El mayor inconveniente: la necesidad de valorar en términos monetarios la vida humana, el sufrimiento, la ansiedad, etc.. Se trata de un tipo de análisis económico desacreditado en el sector sanitario, pero en el que no debería desaprovecharse su potencial.

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES) Resultados finales: a) Morbilidad: Infecciones evitadas,… b) Mortalidad: Años de vida ganados,… c) Incapacidad: Días evitados de incapacidad,. Resultados intermedios: mm de Hg, mgr/100 c.c.,. Calidad de vida: AVAC, CVAA ...

MEDICION DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES) Eficacia: vs ensayo clínico (condiciones ideales). Efectividad: condiciones reales. Ej. Un fármaco antihipertensivo ha demostrado una eficacia del 76%. A la consulta del médico acude solo el 80% de la población adulta hipetensa, la precisión diagnóstica es del 90% y cumplen el tratamiento correctamente el 60%. 0.76 x 0.8 x 0.9 x 0.6 = 0.328 ó 32.8%

MEDICION DE LOS RESULTADOS SOBRE LA SALUD (OUTCOMES) Utilidad: valoración subjetiva de los estados de salud (calidad de vida). Ej. AVAC: Año de vida ajustado por calidad. Método: Primero se mide el nivel de salud por medio de un cuestionario (Ej. EuroQol), luego se realiza la valoración (Ej. Escala analógica visual) Resultado: El valor de un año siempre queda corregido por un valor comprendido entre 0-1

CLASIFICACIÓN DE LOS COSTE Y BENEFICIOS Asociación positiva: BENEFICIOS “ negativa: COSTES Con valoración monetaria: TANGIBLES Sin “ “ : INTANGIBLES Relación directa: COSTES ó BENEFICIOS DIRECTOS Relación indirecta: COSTES ó BENEFICIOS INDIRECTOS

VALORACIÓN DE LOS COSTES Y BENEFICIOS Según su valoración en el mercado: costes, precios ó tarifas. Costes del capital: amortización, leasing, alquiler,.. Costes y beneficios sin valoración en el mercado: tiempo libre, ocio, voluntarios,..

MEDICIÓN DE LOS COSTES Y BENEFICIOS Costes fijos: no varían con la actividad, pero pueden variar con el paso del tiempo (equipamiento, salarios,..) Costes variables: varían con la actividad (reactivos, personal extra,…) Coste medio: Coste Total/Unidades Producidas Coste Marginal: El coste extra de producir una unidad más.

AJUSTES TEMPORALES La tasa de descuento Definición: Actualiza los costes, beneficios ó efectos sobre la salud producidos en el futuro. Fórmula: (1+r)t, donde r es la tasa de descuento aplicada y t el tiempo. Aplicación: Costes/(1+r)t, Beneficios/(1+r)t, Efectos/(1+r)t.C0/(1+r)t+ C1/(1+r)t+1+ C2/(1+r)t+2+….+Cn/(1+r)t+n

EVALUACION ECONOMICA Presentación de resultados Presentación incremental de resultados: Ej. a) Costes: 4.500.000 Efectos: 100 b) “ 45.000.000 “ 750 Comparando cocientes: 4.500.000/100 = 45.000 45.000.000/750 = 60.0000 Resultado incremental: (45.000.000-4.500.000)/(750-100) = 62.307

EVALUACION ECONOMICA Analisis de Sensibilidad Para el manejo de la incertidumbre que se asocia a toda evaluación económica Eficacia: Intérvalo de cofianza Tasa de descuento: 0, 3%, 5%, 6%, 7%, 10% Monovariable ó multivariable

EVALUACION ECONOMICA Metodología (I) Definición del objetivo del estudio. Alternativas u opciones a comparar. Análisis de la perspectiva adoptada. Medición de los costes y beneficios monetarios. Medición de las consecuencias sobre la salud. La tasa de descuento social aplicada y el horizonte temporal adoptado.

EVALUACION ECONOMICA Metodología (II) Presentación de resultados en términos incrementales. Análisis marginal de los costes, beneficios y efectos sobre la salud. Análisis de sensibilidad. Aspectos éticos de los estudios de evaluación económica.

una más entre otras evaluaciones EVALUACION ECONOMICA una más entre otras evaluaciones clínica, epidemiológica, financiera, política, administrativa, empresarial.

Análisis Coste / Efectividad

Análisis Coste / Efectividad

Análisis Umbral de Costes y Efectos

Análisis Umbral de Costes y Efectos Opción A Utilidad: (0,65 x 9) + [0,65 x (10-9)] / 2 = 5,85 + 0,325 = 6,175 Ratio Coste / Utilidad = 14.000 / 6,175 = 2.267 Euros x AVAC Opción B Utilidad: (0,7 x 0,5) + (0,6 x 14,5) + [(0,1 x 14,5) / 2] = 0,35 + 8,7 + 0,725 = 9,775 Ratio Coste / Utilidad = 8.900 / 9,775 = 910 Euros x AVAC Ratio Marginal = (910 – 2.267) / (9,775 – 6,175) = -5,1 / 3,6 = -1,42

Análisis Marginal

Análisis Marginal