Examen Fisico Tórax, Pulmones y Sistema Cardiovascular Wilmary Figueroa Pagan Prof. Cinthia Rivera NURS 3015

Tórax, Pulmones y Sistema Cardiovascular Técnicas utilizadas: Inspección: método de exploración física del paciente que se efectúa por medio de la vista Palpación :Es un método de sentir con los dedos o las manos durante una exploración física. El médico toca y siente su cuerpo para examinar el tamaño, la consistencia, la textura, la localización y la sensibilidad de un órgano o parte del cuerpo. Auscultación: La auscultación es un método que se utiliza para escuchar "los sonidos" del cuerpo durante un examen físico mediante un estetoscopio.

Equipo utilizado Almohada pequeña Toalla doblada Una regla o cinta métrica Linterna de mano o pen light Guantes Aplicadores de cultivo Marcador Estetoscopio con campana Diafragma Sabanas

Historial de salud Paciente BPR de 54 años de edad se encontraba alerta en tiempo , lugar y espacio. Se le realizo los signos vitales ,los cuales tuvo: Temperatura: 37.0 ° C Pulso: 80 latidos por minuto Respiraciones: 16 por minuto Presión arterial: 120/70 mm/Hg Luego se procedió a realizar el examen fisico

Historial de salud : Mamas y axilas Se le pregunta al cliente sobre si tiene molestias o dolor en el áreas de mamas o axilas. Paciente respondió que no tiene dolor ni molestias en las mamas o axilas. Fecha de uso ultimo periodo menstrual: Año 2000 Se le pregunta sobre presencias de masas o bultos mamarios, descargas por el área del pezón. Paciente se examino lo cual no contiene masas o bultos mamarios. Además no presenta descargas en el área del pezón. Fecha de ultima mamografía o sonomamografia: Junio 2013 mamografía Se le pregunta sobre enfermedades previas, cáncer en familia, cirugía , traumatismo o lesiones y cambios significativos reciente. Paciente refiere que no hay cáncer en la familia, la cirugía realizada es esterilización y no posee traumatismos, lesiones o cambios significativos. Fecha ultima visita ginecológica: Mayo 2014 Uso de sustancias. Paciente refiere no utilizarlas. Presencia ganglios inflamados, al examinar no presenta presencia de ganglios inflamados.

Inspección mamas y axilas Se le solicita a la paciente que se siente y coloque los brazos suavemente sobre la caderas. Se le levanta la mano de la paciente con la yemas de los dedos y se inspecciona la cara inferior y lateral para determinar cambios de textura y color en la piel. Se examina su textura es suave y en la piel el color es mas oscuro debido a que es una zona de mucho sudor y hay químicos como el desodorante( que provee el color oscuro). Los pezones y areolas según examinados son iguales redondos, bilateral y simétricos. El color es negro El pezón es del mismo color que la areola.

Palpación El cliente se acomoda con los brazos sueltos a los lados, coloca su palma de la mano derecha del evaluador entre la clavícula derecha y el esternón del cliente y luego se desliza hacia abajo. Palpación digital bimanual se coloca una mano con la palma hacia arriba y bajo la mano derecha del cliente con los dedos de la otra mano se palpa sobre los tejidos de la mama. Se le palpo los tejidos los cuales se encuentra normal sin ninguna anomalía y no siente dolor. Al evaluar los ganglios linfáticos ,indique el cliente que siente con los brazos flexionados por los codos. Paciente refiere sentirse cómodo. Sujete la parte inferior del cliente con la mano izquierda . Se explora la axila con la derecha con la superficie plana de los dedos penetre con profundidad a la cavidad axilar presionando con firmeza de modo que pueda palpar con suavidad. Se le realizo la prueba a la paciente la cual palpe con suavidad y profundidad lo cual se encuentra normal.

Historial de salud del tórax Se le pregunta al cliente si presenta tos persistente, dificultad respiratoria o dolor torácico. La paciente refiere no presentar ninguna de las preguntas anteriores. Se Indaga si ha traumatismo torácico, cirugías del tórax, si hace uso de oxigeno, si ha padecido de enfermedad pulmonares crónicas. La paciente no ha tenido traumatismo , cirugías del tórax , no usa oxigeno y no ha tenido enfermedades pulmonares crónicas. Se investiga de alergias, sustancia o expuesto a infecciones respiratorias. Paciente refiere que no padece de alergias, no consume sustancias y no ha sido expuesta a infecciones respiratorias. Se indaga sobre el lugar de empleo, entorno del hogar ,si ha viajado en los ultimo 3 meses y como esta su tolerancia a pruebas de esfuerzo. Paciente se encuentra retirada , el entorno del hogar es agradable, limpio . No ha viajado durante este año y su tolerancia a la fuerza refiere que es regular.

Tórax anterior y posterior Con la técnica de inspección se examina postura, simetría, respiraciones, ritmo, frecuencias, los espacios intercostales, color y condición de la piel y la presencia de masas en el tórax. Paciente se examina su postura lo cual es normal, su simetría adecuada, respiraciones superficiales, ritmo suave, frecuencias por minuto, los espacios intercostales están normales , el color es blanca y no presenta masas en el tórax. Por palpación se detectan anomalías, sensibilidad de áreas, la expansión torácica y frémito. Se palpa la zona del tórax del paciente lo cual no presenta anomalías, no tiene sensibilidad de áreas , su expansión torácica y frémito es normal y adecuada .

Auscultación Se determina si el pulmón esta normal. Lo cual se ausculto y no presenta ninguna anomalía, todo se encuentra normal.

Tórax anterior y posterior Durante la palpación de la expansión torácica el evaluador se colocara detrás del cliente y con los pulgares en la apófisis vertebrales, a la altura de la decima costillas. Las palmas estarán ligeramente en contacto con la superficie postelolateral . Se palpo la expansión torácica las cual se encuentra adecuada y no se detecto anomalías. El frémito táctil es la vibración palpable de la pared torácica que se produce al hablar. La mejor zona para palparlo es la para esternal segundo espacio intercostal . Para esto indique al cliente que diga en varias ocasiones 33 mientras el evaluador lo palma. Se le palpo el frémito táctil a la paciente lo cual se escucha y se siente normal la vibración al hacer la prueba 33.

Auscultación La paciente al auscultarla, respiraba tranquila con respiraciones de 16 por minuto ,lo cual no presento ningún ruido fuera de lo normal.

Evaluación de la tráquea Se observa su posición. El evaluador coloca el dedo índice en las escotadura supra esternal y lo mueve suavemente de un lado a otro, a lo largo de lo bordes superiores de ambas clavícula hasta el esternocleidomastoideo . Paciente tiene buena posición (normal) y al evaluar la tráquea moviendo los dedos de lado a lado no se palpo ninguna anomalía. Para realizar la auscultación se coloca la campana del estetoscopio en en la tráquea para evaluar el flujo del aire al inspirar y expirar. Se evaluó la paciente lo cual tuvo un flujo fuete al inspirar y al expirar.

Movimientos diagramáticos Para evaluar los movimientos se le pide al paciente que realice una inspiración y la aguante .Percuta a lo largo de la línea escapular hasta que localice el borde inferior , cambio de resonancia a matidez. Se repite el procedimiento en el lado contrario . Percuta desde abajo hacia arriba desde la marca hasta que cambie la matidez a resonancia. Por ultimo mida desde un punto al otro y eso es la amplitud de movimientos. Al evaluar la paciente no te que la resonancia es un sonido de tono bajo, hueco, de intensidad alta y duración larga; es el sonido que produce la percusión de los pulmones llenos de aire. El segundo sonido es la matidez que es un sonido de tono medio sordo, mate), intensidad media y duración moderada, es el sonido que produce la percusión del corazón o hígado.

Historial de Salud del Corazón Se indaga sobre si presenta dolor torácico, condiciones medicas, que fármacos esta tomando y el uso de sustancias . Paciente refiere no tener dolor torácico. Su condición medica es diabetes tipo 2 y los fármacos utilizados son para la diabetes. Además no utiliza sustancias controladas. Se ausculta sobre la presencias de fatigas, si hay dificultad para respirar si ha tenido cirugías torácicas y si padece de fiebre reumática o enfermedades crónicas. También si ha tenido cateterismos estrés si padece de hipertensión diabetes o problemas vasculares mareos vértigo o dolor de cabeza. Paciente se ausculta lo cual se encuentra normal sin fatiga, no ha tenido cirugías de tórax, no padece de ninguna enfermedad aparte de la diabetes. Refiere que a veces le da dolor de cabeza.

Inspección El pulso apical esta localizado en el quinto espacio intercostal del lado izquierdo del corazón; la secuencia de latidos apical junto con ruidos cardiacos tiene especialmente cuando el paciente se encuentre en decúbito lateral e significativo de algún problema extra cardiaco como liquido pleural o pericardio. La paciente se evaluó y no presento un ruido fuera de lo normal.

Palpación Se coloca al paciente en decúbito supino y palpe el precordial. Palpe con la mita proximal del segundo , tercero, cuarto y quinto dedo manteniéndolos juntos con la mano completa . Toca suavemente y deje que los movimientos cardiacos se propaguen hacia arriba hasta la mano, la sensibilidad disminuirá conforme usted aumente la presión. Se le realizo la prueba a la paciente lo cual disminuía la sensibilidad al aumentarle la presión.

Auscultación 5 áreas importantes Las cinco áreas son: Válvula aortica: segundo espacio intercostal derecho borde esternal derecho Válvula pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo Segunda área pulmonar : tercer espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo Válvula tricúspide: cuarto espacio intercostal izquierdo. a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. Válvula mitral : en la punta de corazón en el quinto espacio intercostal izquierdo en la líneas media clavicular. Se le realizo la auscultación a la paciente en esta 5 áreas importantes según la presentación lo cual no presento ninguna anomalía la paciente.

Gracias por su atención