Ascitis Dr. Freddy Contreras

ASCITIS: DEFINICIÓN ACUMULACIÓN PATOLÓGICA DE LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL CIRROSIS RESPONSABLE DEL 80% DE CASOS DE ASCITIS ES INDICATIVA DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA SIGNIFICATIVA Y DE HIPERTENSIÓN PORTAL

ASCITIS: CLASIFICACIÓN PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA HEPÁTICA: < 1.5 >1.1 CIRROSIS POSTHEPÁTICA: > 1.5 >1.1 BUDD CHIARI CARDIACA

ASCITIS: CLASIFICACIÓN NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS > 1.5 <1.1 PERITONEAL INFECCIÓN: > 1.5 <1.1 TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES > 1.5 <1.1 NEFRÓTICO < 1.5 <1.1

Clasificación etiológica de Ascitis Hipertensión portal – Cirrosis hepática – Hepatitis alcohólica – Insuficiencia hepática fulminante – Síndrome de Budd-Chiari – Esteatohepatitis no alcohólica – Enfermedad venooclusiva del hígado – Trombosis de venas suprahepáticas – Hepatocarcinoma – Metástasis hepáticas masivas – Insuficiencia cardíaca congestiva – Pericarditis constrictiva – Mixedema Hipoproteinemia (disminución de presión oncótica plasmática) – Desnutrición – Síndrome nefrótico – Enteropatía perdedora de proteínas – Malabsorción: enfermedad celíaca, Whipple, etc. Ascitis linfática – Por obstrucción: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congénita. – Por rotura: transección de múltiples vasos linfáticos en traumatismos o cirugía resectiva amplia (linfadenectomía pélvica radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal) Irritación Peritoneal 1– .Peritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc… Tuberculosis peritoneal Micótica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis: esquistosoma, áscaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis. 2–. Neoplasias: Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal 3-. Otras: Ascitis pancreática, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por diálisis peritoneal, enfermedades ginecológicas (endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica).  

Causas de ascitis según el gradiente de albúmina. Gradiente > 1,1 g/dl Cirrosis hepática Hepatitis alcohólica Ascitis por insuficiencia cardíaca Ascitis mixta (5%) Metástasis hepáticas masivas Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari Gradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Infarto intestinal Ascitis biliar Ascitis pancreática Síndrome nefrótico Enfermedad del Tejido conectivo

ASCITIS: CLASIFICACIÓN NO PORTAL PROTEINAS GRAD.ALBÚMINA HIPERTENSIVA CARCINOMATOSIS > 1.5 1.1 PERITONEAL INFECCIÓN: > 1.5 <1.1 TBC HONGOS BACTERIANA VIRAL SEROSITIS: LES > 1.5 1.1 NEFRÓTICO < 1.5 1.1

Diagnóstico de la ascitis: Clínico Imágenes: Ultrasonido - TAC Paracentesis Diagnóstica

ASCITIS: DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

ASCITIS: DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO: DETECCIÓN CUANDO > 1500 cc ABDOMEN GLOBOSO ONDA ASCÍTICA MATIDEZ CAMBIANTE ASCITIS A TENSIÓN IMÁGENES: ULTRASONIDO Y/O TAC DETECTA HASTA 100 cc DE ASCITIS

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA INDICACIONES -ASCITIS DE APARICIÓN SÚBITA -ADMISIÓN AL HOSPITAL -DETERIORO CLÍNICO -FIEBRE CONTRAINDICACIONES: NINGUNA

ASCITIS: PARACENTESIS CITOQUÍMICO: RECUENTO CELULAR ALBÚMINA PROTEINAS CULTIVOS: FRASCOS DE HEMOCULTIVOS CITOLOGÍA

ASCITIS: PARACENTESIS OPCIONALES: CULTIVO PARA TBC - ADA ESTUDIO DE HONGOS AMILASA LDH Y GLUCOSA TRIGLICÉRIDOS

Etiologia Aspecto macroscòpico Proteìnas g/L Leucocitos Cirrosis Pajizo < 2.5 <500 Neoplasias Pajizo o hemorrágico >2.5 >500 (<70%linfos) TBC Variable >2.5 >500 (>70%linfos) PBE Turbio >2.5 >500 (>50% PMN) Peritonitis Turbio >2.5 >10000 Bacteriana 2da. Cardiaca Pajizo >2.5 <500 Nefrosis Pajizo <2.5 <500 Pancreática Turbio o hemorrágico >2.5 Variable

ASCITIS CIRRÓTICA DIAGNÓSTICO HISTORIA CLÍNICA: ANTECEDENTES HEPATOPATÍA CRÓNICA FACTORES DE RIESGO PARA HEPATOPATÍA ESTUDIO DE HEPATOPATÍA - ETIOLOGÍA EXAMEN FÍSICO: ESTIGMAS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: ULTRASONIDO Y/O TAC: ASCITIS, HÍGADO NODULAR DE MENOR TAMAÑO, ESPLENOMEGALIA, HTP

Buscar Estigmas de Cirrosis Angiomas en araña Eritema palmar Ginecomastia Circulación colateral

Várices esofagogástricas Ascitis Coagulopatía Hipoalbuminemia Hiperamonemia Hipoglicemia Desnutrición Encefalopatía Descompensación Hepática

Ascitis del Cirrótico: Porqué? CIRROSIS Aumento resistencia Disminución de la al flujo portal resistencia arteriolar Aumento presión sinusoidal Disminución de volumen arterial efectivo Aumento de producción de linfa Retención de sodio y agua ASCITIS García-Tsao G, Gastroenterology, 120, 2001

Ascitis Cirrótica: Tratamiento Restricción de sodio: a menos de 2 gr día (88 mmol) Diuréticos: Espironolactona +/- Furosemida (100-40) Aumentar a dosis máxima (400-160) Paracentesis evacuatoria para ascitis a tensión Respuesta favorable en 90% de casos 10% Ascitis refractaria: cómo tratarla? Paracentesis TIPS Shunt Peritoneovenoso Trasplante

ASCITIS: RESTRICCION DE SODIO MENOS DE 2000 mg/DÍA ( 88 mmol/DÍA) IMPORTANTE MEDIR SODIO URINARIO: -META:LOGRAR BALANCE NEGATIVO DE SODIO -NaU > 78mmol + 10mmol DE PERDIDA NO RENAL -DIURÉTICOS CUANDO NaU < 78mmol/DÍA

ASCITIS: DIURÉTICOS COMBINACION: MANTIENE BALANCE DE K RESPUESTA AL TRATAMIENTO: PESO CORPORAL ( 500 grs / DIA) EVITAR DIURESIS EXCESIVA SI: -. Na<120 mEq/l -. Creatinina serica >2.0mg/dl

ASCITIS REFRACTARIA A TENSIÓN: PARACENTESIS TERAPÉUTICA PARACENTESIS DE 6 LITROS O MENOS NO REQUIERE REEMPLAZO PLASMÁTICO PARACENTESIS > 6 LITROS: -ALBÚMINA HUMANA 4-6 GRAMOS /LITRO -ALTERNATIVAS: DEXTRÁN 70, HAEMACCEL S.S.N. OJO: ELECTROLITOS, FUNCIÓN RENAL

TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt RESULTADOS - Éxito técnico mayor de 90% Complicaciones inmediatas menos de 10% Complicaciones tardías: - encefalopatía 20-30% - estenosis-oculsión 40% *Blei AT, Hepatology, 20, 1994 Rössle M, N Engl J Med, 330, 1994

DERIVACIÓN PERITONEO-VENOSA COMPLICACIONES LIMITAN SU USO: -COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA -SEPSIS -OCLUSIÓN: 40% PRIMER AÑO -AUMENTA RIESGO DE SANGRADO POR VÁRICES -FIBROSIS: DIFICULTA TRASPLANTE

Ascitis cirrótica: Sobrevida años Porayko MK, Postgrad Med, 92, 1992

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Mortalidad mayor del 40% con cada episodio Mayor riesgo si proteínas menor de 1 gr/dL Diagnóstico: PMN más de 250 mm3 Cultivos (hemocultivos) Antibiótico amplio espectro: cefotaxime Descontaminación profiláctica: norfloxacina SINDROME HEPATO-RENAL: Tipos 1 y 2 Mortalidad cerca al 100% sin trasplante Falla renal funcional (vasoconstricción cortical) Diagnóstico: Oliguria con buena volemia Na Urinario menor de 10 Tratamiento: Vasoconstrictor sistémico terlipresina bolos ornipresina infusión Albúmina al 20% Trasplante hepático Restuccia T, Journal of Hepatology, 40, 2004

PERITONITIS ESPONTANEA:SOBREVIDA Complicaciones de la Ascitis Cirrótica PERITONITIS ESPONTANEA:SOBREVIDA MESES % Sobrevida

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica Sobrevida en Sindrome Hepato-renal SINDROME HEPATO-RENAL Sobrevida % Inicio SHR Semanas Gines P, Gastroenterology, 105, 1993

Complicaciones de la Ascitis Cirrótica: Otras Hidrotórax hepático Hernia umbilical