INSTALACIÓN ENDOSCÓPICA Dr. Eduardo Muñoz Massardo DE SONDA NASOENTERAL Dr. Eduardo Muñoz Massardo Residente Departamento de Gastroenterología y Nutrición Infantil Pontificia Universidad Católica de Chile 1

INTRODUCCIÓN Desnutrición es común en pacientes con enfermedades tanto agudas como crónicas. Pacientes hospitalizados : 30% algún grado de desnutrición. El soporte nutricional constituye un pilar en el tratamiento de la mayoría de las enfermedades. ( influye morbimortalidad) La vía de apoyo nutricional depende de las características del paciente ( enteral vs parenteral) Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037 2

NE vs NTP Nutrición Enteral (NE): En pacientes que no logran un adecuada ingesta oral y tienen un tracto GI funcional. “ si el intestino funciona, úselo” NE es mas fisiológica, menos costosa y fácil de administrar. Evita la atrofia intestinal, reduce la translocación bacteriana y toxinas a través de la pared intestinal. Disminuye los niveles de mediadores proinflamatorios. Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 Fang, J. Am J Gastroenterol. 2011; 106:1032-1037 3

NE vs NTP Metanalisis 27 estudios pactes. críticos adultos ( N:1828): NE reduce significativamente el riesgo de infecciones en comparación NP ( 0,64; 95% IC: 0.54-0.76) Am J Clin Nutr. 2001;74:534-42. Metanalsis 13 estudios pactes. críticos adultos ( N: 498): NE reduce el riesgo de infecciones en comparación NP( 0,64; 95% IC: 0.47-0.87 p=0.0004) Sin diferencia en días de hospitalización ni VM. NP asociaba a mayor riesgo de presentar hiperglicemias. NE menos costosa Nutrition 2004. 20(10): 844-848 Metanalisis 8 estudios Pacientes Pancreatitis Aguda (N: 348). NE redujo significativamente el riesgo de mortalidad (0.50; 95%IC 0.28-0.91), FMO ( 0.55;95%IC 0.37-0.81), Infecciones sistémicas ( 0.39; 95% IC 0.23-0.65) y la necesidad de intervenciones Qcas. ( 0.44; 95% IC 0.29-0.67). Cochrane 2010 Jan 20(1): CD002837 4

Indicaciones NE Compromiso de conciencia Paciente Crítico intubado Trastorno de deglución Alteración anatómica que impida ingesta oral Mala tolerancia o rechazo a alimentación oral Aumento de los requerimientos nutricionales Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 5

Decisión Tipo Nutrición Enteral Evaluación Nutricional ¿requiere soporte nutricional? Seguimiento periódico NO SI TGI funcional? NO NTP SI < 4 semanas NE > 4 semanas Sonda pre-pilorica ( SNG) Gastrostomia Contraindicación Sonda post-pilorica (SNY) Yeyunostomia Braegger C. JPGN. 2010 ;51 (1): 110-122 6

Métodos de Instalación NE 1. Inserción no guiada o magnética: 15% de inserción traqueal, pulmonar o pleural 17% queda en intestino delgado Con ayuda magnética 89% duodeno distal y 42% yeyuno 2. Inserción por fluoroscopía 90% éxito 53% en yeyuno Tiempo promedio 22 min 3. Inserción Endoscópica Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 7

Instalación Endoscópica de SE ( post- pilórica) Vía Oral Método “Arrastre y Tire” ( Drag and pull) Método “ Sobre el alambre de guía” ( Over the guidewire) Método “ empuje” ( Push technique) Método “ A través del endoscopio” ( Through scope) Vía nasoendoscopica Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 8

Método 1: “ Arrastre y tire” Se instala la SNE a nivel gástrico con sutura fijada en la punta Se realiza endoscopía vía oral y se agarra sutura fijada a SNE con pinza de forceps. Se avanza SNE lo más distal posible hacia intestino delgado. Se retira cuidadosamente el endoscopio para no retirar SNE. Para evitar retiro involuntario por fricción se puede avanzar forceps mientras se retira SNE y posteriormente repetir maniobra tomando la SNE. Para evitar retiro accidental SNE se ha usado un clip hemostático para su fijación en la mucosa intestinal. Éxito hasta 93%. Principal problema es la movilización Sonda debido a fricción del endoscopio Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 9

Método 2:“ Sobre el alambre de guía” Se introduce endoscopio hasta Intestino delgado Por canal de trabajo de inserta guía hasta Intestino delgado Se retira endoscopio, dejando guía in situ Traspaso de guía: salida oral a nasal a través de catéter nasofaríngeo. Se introduce SNE por guía. Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 10

Traspaso guía oral a nasal 11

Método 3:“Empuje ” SNE se pone “mas rígido” al introducir por su lumen una o dos guías , sin sobresalir del extremo distal tubo. (0.052-0.035 inch) Se introduce por vía nasal SNE hasta estomago Se realiza Endoscopia (vía oral) Con fórceps se empuja SNE hasta intestino delgado Se retira endoscopio Se retira Guía. Éxito 97.6% (41/42 pctes). Tiempo prom: 11.6 min 42% presentaron retiro accidental SNJ. Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5 Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 12

Método 3:“Empuje ” Wiggins,T. Gastrointest Endosc 2006;63:590-5 13

Método 4: “A través del endoscopio” Se realiza EDA hasta intestino delgado Por canal de trabajo se introduce SNE lubricada de pequeño diámetro ( 8-10 French) Se retira endoscopio Se corta el largo deseado de SNE Traspaso SNE oral a nasal 90% éxito , tiempo prom.:19 min Gastrointest Endosc 1994;40:740-743 90% éxito, tiempo prom 15 min. Perdida o migración SNE: 38%. Complicación durante procedimiento: aspiración (1.5%) Brandt,C. Surg Endoscopic 1999;13:1211-14. Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 14

Instalación Nasoendoscópica de SE ( post-pilorica) Endoscopios ultra delgados ( diámetro 5.5mm) No requiere sedación Anestesia tópica local ( fosa nasal no dominante y solución fenilefrina 1% y lidocaina 4%) No requiere traspaso oral-nasal Instalación de guía vía nasoendoscopía hasta intestino delgado Retiro de nasoendoscopio y luego introducir SNE a través de guía Retiro de guía. Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 15

Estudio prospectivo randomizado 100 SNE : 50 nasoendoscopia y 50 fluroscopia Endoscopio Pentax 5.1mm diam. / SNE 9F Ambos grupos similares características 16

Estudio de corte prospectivo en 27 pctes. Críticos Objetivo: Evaluar si médicos UCI eran capaces de insertar SNE utilizando un nuevo tipo de endoscopia al “lado de la cama” después de un periodo corto de entrenamiento. ( 2 días) Endoscopio modificado Pentax , diam. Ext: 6.0mm y un canal único central de 3.2mm. Utilizó SNE 8 F. (2.7mm) largo 4.000 mm Procedimiento: Inserta endoscopio vía nasal hasta ID. Luego se introduce SNE por canal de trabajo hasta posicionar en yeyuno. Se retira endoscopio y al mismo tiempo de empuja sonda. Control de ubicación con Rx. Zick,G. Critical Care 2011;15: R8 17

Instalación 34 SNY en 27 pcts. Éxito en el correcta instalación en yeyuno: 82% (28/34) Loop gástrico en 10 casos, sin complicaciones. Complicaciones: 3 casos de sangramiento. Zick,G. Critical Care 2011;15: R8 18

Recomendaciones Útil control fluroscopico de SNE No insuflar demasiado estomago Buena lubricación de SE para evitar fricciones Utilizar sondas o guías más rígidas ( evitar loops gástricos) Rafferty, G. World Gastrointest Endosc 2010. 16;2(5): 155-164 19

Gracias 2º Parte Taller practico 20