Verónica García Clínica U Católica Paulina Suárez Clínica Alemana Consenso Manejo de náusea y el vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ) Verónica García Clínica U Católica Paulina Suárez Clínica Alemana

Agradecimiento Laboratorio MSD Material entregado en Jornada de manejo de emesis en pacientes sometidos a Quimioterapia, realizada en Cancún Este material se ofrece como un servicio de MSD.

Temas Náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ): Fisiopatología Cómo afecta la NVIQ a los pacientes y su atención Cómo evaluar el riesgo de NVIQ de su paciente Evaluación riesgo de emesis : Ingreso de enfermería; Indicador centinela de calidad : emesis

EFECTOS DE EMESIS INDUCIDA POR QMT 1/Passik p117 Table 2 2/Ballatori p183 C2 ¶cont L1-6 3/Bloechl-Daum p4477 C2 ¶3 L1-5 4/Cohen p502 C2 ¶2 L1-3 Uno de los efectos adversos más temidos de los pacientes Deterioro en la calidad de vida PACIENTE 5/Grenon p288 T2 ¶7 C1-2 L1-2 6/Lachaine p184 Table 4 7/Ihbe-Heffinger p534 Table 6 Efectos adversos sobre la salud del paciente Carga económica para los servicios de salud POR QUÉ ES IMPORTANTE LA NVIQ La náusea y el vómito inducidos por quimioterapia están entre los efectos adversos más temidos por los pacientes.1 Pese a la introducción del tratamiento con antagonistas de los receptores 5HT3, la NVIQ sigue teniendo repercusiones adversas sobre la calidad de vida y el desempeño cotidiano de muchos pacientes.2–4 La NVIQ también tiene consecuencias clínicas para los pacientes, ya que puede ocasionar debilidad, pérdida de peso, desequilibrio de los electrolitos y deshidratación.5 Además de sus repercusiones para los individuos, la NVIQ genera costos para la economía de la sociedad y para los sistemas de salud locales.6 Algunos costos comunes de los servicios de salud incluyen los medicamentos de rescate y las consultas ambulatorias. La NVIQ tardía contribuye significativamente a dichos costos.7 Referencias Passik SD, Kirsh KL, Rosenfeld B y cols. The changeable nature of patients' fears regarding chemotherapy: implications for palliative care. J Pain Symptom Manage. 2001; 21:113-120. Ballatori E, Roila F, Ruggeri B y cols. The impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on health-related quality of life. Support Care Cancer. 2007; 15:179-185. Bloechl-Daum B, Deuson RR, Mavros P y cols. Delayed nausea and vomiting continue to reduce patients' quality of life after highly and moderately emetogenic chemotherapy despite antiemetic treatment. J Clin Oncol. 2006; 24(27):4472-4478. Cohen L, de Moor CA, Eisenberg P y cols. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: incidence and impact on patient quality of life at community oncology settings. Support Care Cancer. 2007; 15:497-503. Grenon NN, Chan J. Managing toxicities associated with colorectal cancer chemotherapy and targeted therapy: a new guide for nurses. Clin J Oncol Nurs. 2009; 13(3):285-296. Lachaine J, Yelle L, Kaizer L y cols. Chemotherapy-induced emesis: quality of life and economic impact in the context of current practice in Canada. Support Cancer Ther. 2005; 2(3):181-187. Ihbe-Heffinger A, Ehlken B, Bernard R y cols. The impact of delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting on patients, health resource utilization and costs in German cancer centers. Ann Oncol. 2004; 15:526-536. 1/Passik p117 Table 2 2/Ballatori p183 C1 ¶last-cont L1-11 3/Bloechl-Daum p4477 C2 ¶3 L1–5 4/Cohen p502 C2 ¶2 L1–3 p502 C1 ¶1 L1–2 5/Grenon p288 T2 C1 ¶7 L1-2 6/Lachaine p187 C1 ¶3 L5-7 7/Ihbe-Heffinger p532 Table 4 p533 C2 ¶last L3-8 p534 Table 6

Tipos de náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ) 1/Navari p89 C1 ¶3 L1-11 El tipo de náusea y vómito se define por el momento en que se presentan en relación con la fase del ciclo de quimioterapia1 Anticipatorios Agudos Tardíos Antes del tratamiento Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 TIPOS DE NÁUSEA Y VÓMITO INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA Hay tres tipos principales de náusea y vómito inducidos por quimioterapia:1 Agudos: se presentan en las primeras 24 horas después de la quimioterapia Tardíos: se presentan desde 24 horas después de la quimioterapia (o tal vez 16) y hasta cinco días después Anticipatorios: se experimentan antes de la quimioterapia, como una respuesta condicionada tras haber experimentado NVIQ en ciclos previos de tratamiento También se describen otros dos tipos de NVIQ:1 Intercurrentes: cuando se presentan náusea y vómito a pesar del tratamiento profiláctico Resistentes: cuando aparecen durante los ciclos subsecuentes de quimioterapia en los pacientes con NVIQ intercurrentes Algunos pacientes pueden descubrir que experimentan un patrón específico de NVIQ. Así, durante los ciclos posteriores de quimioterapia, pueden ser capaces de pronosticar qué días son probables para sentirse mejor o peor. Referencia 1. Navari RM. Pathogenesis-based treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting–two new agents. J Support Oncol. 2003; 1:89-103. 1/Navari p89 C1 ¶3 L1-11 1/Navari p89 C1 ¶3 L12–16 NVIQ = náusea y vómito inducidos por quimioterapia 1. Navari. J Support Oncol. 2003; 1:89-103

Efectos secundarios de la QMT Pérdida del cabello Vómito Náusea 75% de los pacientes con QAE presentaron NVIQ 58% de los pacientes con QME presentaron NVIQ Infección Pérdida de peso

Valor real de las N-V Inducido Quimioterapia Diferencias en la frecuencia de náusea y vómito tardíos referidos por pacientes y médicos altamente emetogénica Moderadamente emetogénica Médico/enfermera Paciente Náusea Vómito

Fisiopatología de las NVIQ Diagnostico diferencial: Obstrucción intestinal Disfunción vestibular Metástasis cerebrales Desequilibrio electrolítico Uremia Medicamentos concomitantes Gastroparesia Ansiedad psicofisiológica o náusea y vómito anticipatorios

Fisiopatología

Vías que intervienen en la NVIQ Quimioterapia emetogénica NVIQ SNC SN periférica Sustancia P Dopamina Receptores NK1 Receptores de dopamina Receptores 5-HT3 Serotonina

Educación al paciente Antes de la QMT Estrategias: Sea franca y realista Pero también tranquilizadora Estrategias: Pregunte que piensa sobre NVIQ Informe; sobre hechos y como prevenirlos Pregunte; si comprendió la educación Estimular a que venga acompañado a la consulta

Signos y síntomas de las nauseas La náusea y el vómito son efectos adversos independientes y se les debe evaluar por separado La sensación de náusea es subjetiva La náusea puede acompañarse de: Rubor facial Taquicardia Deseo apremiante de vomitar Para evaluación objetiva: Emplear escala visual análoga para evaluar grado de náusea

Efecto de las nauseas y vómitos Efecto negativo sobre la calidad de vida Afecta el desempeño físico Deteriora el desempeño social Disminuye el desempeño cognitivo Reduce la calidad de vida en general Falta de apego o de aceptación de la quimioterapia

La NVIQ también puede ocasionar: Fatiga Anorexia Insomnio Deshidratación Desequilibrio electrolítico Pérdida de peso

Gestión del Cuidado Conocer potencial emetogenico del esquema de QMT: Tipo de droga Dosis Horario y vía de administración Antecedentes del paciente: Experiencia de nauseas, vómitos anteriores Aceptación de la posibilidad de nauseas o vómitos

Potencial emetogénico de fármacos quimioterapéuticos individuales por vía IV1 Daunorubicina Riesgo alto Estimado en >90% sin profilaxis Riesgo moderado Estimado en 30 a 90% sin profilaxis Riesgo bajo Estimado en 10 a 30% sin profilaxis Cisplatino Clormetina Estreptozotocina Ciclofosfamida ≥ 1500 mg/m2 Carmustina Dacarbazina Dactinomicina Oxaliplatino Citarabina >1 g/m2 Carboplatino Ifosfamida Ciclofosfamida < 1500 mg/m2 Doxorubicina Epirubicina Idarubicina Irinotecán Paclitaxel Docetaxel Mitoxantrona Topotecán Etopósido Pemetrexed Metotrexato Mitomicina Citarabina ≤ 1,000 mg/m2 Gemcitabina Flurouracilo Bortezomib Cetuximab Trastuzumab

Cálculo de potencial emetogenico del esquema La predicción de emesis se califica del 1 al 5, donde el 5 es extremadamente emetogénico

Cálculo grado Identificar el fármaco más emetogénico del esquema Establecer la contribución emetogénica relativa de los otros fármacos del esquema, aplicando las siguientes reglas: Compuestos de nivel 1: no contribuyen a la emetogenicidad total Compuestos de nivel 2: uno o varios aumentan la emetogenicidad total en un nivel Compuestos de los niveles 3 o 4: aumentan la emetogenicidad en un nivel por cada compuesto

Factores de riesgo del paciente Sexo femenino Menor edad (menos de 50 años) Ingestión baja de alcohol Antecedentes de mareo por movimiento Antecedentes de vómito durante el embarazo NVIQ previa con la quimioterapia

Factores de riesgo de nauseas y vómitos anticipatorios Edad menor de 50 años Náusea y vómito después de la última quimioterapia Sudoración o debilidad generalizada después del último tratamiento Susceptibilidad al mareo por movimiento Trastorno emocional Expectatva de efectos adversos

Anticipatorios (antes del tratamiento) Agudos (primeras 24 horas) Tardíos (2 a 5 días) La náusea y el vómito tardíos son comunes 59% de los pacientes que reciben quimioterapia de diversos niveles de emetogenicidad experimentan NVIQ tardía después de su primer ciclo Las guías terapéuticas recientes expresan preocupación porque demasiados pacientes no reciben tratamiento para prevenir la náusea y el vómito tardíos

Antieméticos Corticosteroides: Dexametasona 4mg (5mg) Antagonistas de los receptores de dopamina Metaclorpramida Antagonistas de los receptores 5-HT3 Granisetron 1mg oral Ondasetron 4 y 8mg EV, 4 mg Oral, sublingual Palonosetron (superior) Antagonistas de los receptores Dopa-5-HT3 Antagonistas de los receptores NK1 Aprepitan 125mg/80mg/80 mg

Vías de acción de los antiemeticos Quimioterapia SNcentral SN periférica Sustancia P Dopamina Receptores NK1 Receptores de dopamina NVIQ Serotonina Receptores 5-HT3 Antagonistas de receptores 5-HT3 Antagonistas de receptores NK1 Fenotiazidas Butirofenonas

Esquemas antieméticos para los diferentes niveles de riesgo emetogénico en las fases aguda y tardía de la NVIQ: recomendaciones de la ESMO1 Náusea y vómito agudos Potencial emetogénico Alto Antraciclina + ciclofosfamida (AC) Moderado diferente de AC Bajo Mínimo Antieméticos Antagonista de los receptores NK1 [I, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + dexametasona Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A] Un solo fármaco, como un corticosteroide [III, IV, D] No se administra profilaxis rutinariamente [V, D] Náusea y vómito tardíos Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + corticosteroide Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + dexametasona No se administra profilaxis rutinariamente

MASCC1 ASCO2 NCCN3 QAE En general: Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3 Náusea y vómito tardíos: Dexametasona + antagonista de los receptores NK1 Agudos y tardíos: Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5HT3 + lorazepam + bloqueador H2 QME Antraciclina y ciclofosfamida: Otros fármacos de QME: Dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3 Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3 + lorazepam + bloqueador H2

Algunos efectos adversos comunes de los tratamientos antieméticos Antagonistas de los receptores de dopamina1 Efectos extrapiramidales, desorientación, sedación Corticosteroides2 Trastornos gastrointestinales, ansiedad, insomnio Antagonistas de los receptores 5-HT3 Estreñimiento, cefalea, diarrea, elevación transitoria de las aminotransferasas Antagonistas de los receptores NK1 Fatiga, hipo, dispepsia

No olvide al ingreso evaluar:  Confirmar el riesgo emetogénico de los fármacos  Evaluar los factores de riesgo particulares del paciente  Investigar si está planeada una profilaxis apropiada  Averiguar los conocimientos y las ideas del paciente sobre la quimioterapia  Evaluar el riesgo de náusea y vómito anticipatorios  Comentar los efectos adversos  Alentar al paciente a informar sobre los síntomas y efectos adversos que padezca  Ofrecer un diario para registrar los síntomas, factores desencadenantes y tratamiento

Durante la QMT Preguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito  Buscar otros efectos adversos importantes del tratamiento quimioterapéutico  Verificar el apego al tratamiento e investigar los posibles obstáculos  Revisar el diario del paciente  Recordar al paciente las opciones nofarmacológicas  Impulsar un cambio en el tratamiento si el esquema antiemético no está funcionando bien

Después de la QMT Preguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito  Mantenerse alerta por si aparecen náusea y vómito tardíos  Excluir otras posibles causas  Evaluar la eficacia del tratamiento antiemético actual  ¿Presentó el paciente náusea y vómito? En caso afirmativo, consignar esto como factor de riesgo de náusea y vómito anticipatorios en ciclos futuros  Dar al paciente la oportunidad de hablar sobre lo que ha experimentado  Comentar las opciones de tratamiento para los ciclos futuros

No olvidemos Los tratamientos antieméticos suelen usarse combinados, para obtener la máxima eficacia Antagonistas de los receptores de dopamina Antagonistas de los receptores 5-HT3 Antagonistas de los receptores NK1 El objetivo del tratamiento es eliminar la NVIQ2 Cómo lograr que las consultas con los pacientes tengan la máxima efectividad Establezca un programa claro Emplee la técnica de preguntar, informar y preguntar Mantenga una conciencia integral de los efectos adversos de la quimioterapia: la náusea y el vómito no se presentan aislados

Indicador de calidad Nª de pacientes que requieran hospitalización por emesis en un periodo definido Nº pacientes con QMT atendidos en el mismo periodo definido X 100

Gracias