ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DEL NINO CON PCI DRA: MARIA E. MIÑO NEUROPEDIATRA

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DEL NINO CON PCI DRA: MARIA E. MIÑO Gyhill Meneses Gaviria Juan Miguel Motta Mauricio Mogrovejo Patricia Manquillo

HISTORIA CLÍNICA MADRE DE 34 AÑOS AL NACIMIENTO HEMOCLASIFICACIÓN: O + CONTROL PRENATAL: 6 ocasiones PRECLAMPSIA: 6 mes de embarazo PARTO: Cesárea

HISTORIA CLÍNICA 38 SEMANAS DE GESTACIÓN PESO: 3300 Gr TALLA: 49 Cm PC: 35 Cm PT: 32 Cm APGAR: 8 – 9 – 10 HEMOCLASIFICACION: A +

HISTORIA CLÍNICA Ictericia desde los 2 días de nacimiento. BT-2DIA: 21,3 BD: 0.7 BT-3DIA: 25.9 BD:1.5 BI:24.4 Remisión por no banco de sangre.

HEMOGRAMA LEUCOCITOS : 17200 HB: 14.5 Gr/dl HTO: 43.9 % PLAQUETAS: 241000 VSG: 1 RETICULOCITOS: 5.9% TP 12.4/10.8 Sg TPT: 21.4/18.5 Sg

HISTORIA CLÍNICA NOMBRE: V.K.V.C. EDAD: 10 Años GÉNERO: Femenino ORIGEN: Bogotá D:C PROCEDENCIA: Popayán (Cauca)

DEFINICIÓN La prevalencia global: 2 a 3 por 1000 NV. Un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. La prevalencia global: 2 a 3 por 1000 NV. Palisno R, . Development and realiability of a system to classify gross motor function in children with CP. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23.

PCI DEFINICIÓN La prevalencia global: 2 a 3 por 1000 NV Amplio grupo de síndromes no progresivos con alteraciones de la postura y el movimiento, secundarios a lesiones o malformaciones del cerebro producidas durante su desarrollo La prevalencia global: 2 a 3 por 1000 NV Koman y cols, 2004.neuropediatric clinichal; snell; edition 7; page; 234

Asociación Española de Pediatría Asociación Española de Pediatría. Parálisis cerebral infantil Pilar Póo Argüelles, Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica Cap: 36; page:271-278

PARÁLISIS ESPASTICA Más frecuente; grupo heterogéneo: Tetraplejía espástica Forma más grave, con afectación de las cuatro extremidades. En la mayoría niños el aspecto de grave daño cerebral es evidente desde los primeros meses de vida. Alta incidencia de malformaciones cerebrales, lesiones resultantes de infecciones intrauterinas o lesiones clásticas como la encefalomalacia multiquística. cerebral palsy infantil Pilar Póo Argüelles, Protoclls Diagnóstic Terapeúthic AEP: Neurologyc Pediátric Cap: 36; page:271-278

PARÁLISIS ESPASTICA Diplejía espástica Hemiplejía espástica Más frecuente. Afectación de predominio en las extremidades inferiores. Se relaciona con prematuridad. La causa más frecuente es la leucomalacia periventricular. Hemiplejía espástica Existe paresia de un hemicuerpo, casi siempre con mayor compromiso de la extremidad superior. La etiología se supone prenatal. Causa más frecuentes: Lesiones cortico-subcorticales de un territorio vascular, displasias corticales o leucomalacia periventricular unilateral. cerebral palsy infantil Pilar Póo Argüelles, Protoclls Diagnóstic Terapeúthic AEP: Neurologyc Pediátric Cap: 36; page:271-278

PARÁLISIS CEREBRAL DISCINÉTICA Forma que más se relaciona con factores perinatales (60-70%) Se caracteriza por fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos. Se diferencian distintas formas clínicas: a) Forma coreoatetósica, (corea, atetosis, temblor) b) Forma distónica c) Forma mixta, asociada con espasticidad. Las lesiones afectan de manera selectiva a los ganglios de la base.

PARÁLISIS CEREBRAL ATÁXICA Desde el punto de vista clínico, síntoma predominante es la hipotonía; el síndrome cerebeloso completo con hipotonía, ataxia, dismetría, incoordinación puede evidenciarse a partir del año de edad. Tres formas clínicas: diplejía atáxica ataxia simple síndrome de desequilibrio. A parece en combinación con espasticidad y atetosis Los hallazgos anatómicos son variables: hipoplasia o disgenesia del vermis o de hemisferios cerebelosos, lesiones clásticas, imágenes sugestivas de atrofia, hipoplasia pontocerebelosa.

PARÁLISIS CEREBRAL HIPOTÓNICA Es poco frecuente. Se caracteriza por una hipotonía muscular con hiperreflexia musculo-tendinosa, que persiste más allá de los 2-3 años y que no se debe a una patología neuromuscular.

PARÁLISIS CEREBRAL MIXTA Es relativamente frecuente que el trastorno motor no sea “puro”. Asociaciones: Ataxia y Distonía Distonía con Espasticidad

FACTORES DE RIESGO 1. FACTORES PRENATALES Factores maternos Alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, HTA, Infección intrauterina, Traumatismo, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea Alteraciones de la placenta Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, Cambios vasculares crónicos, Infección. Factores fetales Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino Polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.

FACTORES DE RIESGO 2. FACTORES PERINATALES Prematuridad, bajo peso. Fiebre materna durante el parto, Infección SNC o sistémica. Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia. Hemorragia intracraneal. Encefalopatía hipóxico-isquémica. Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO.

FACTORES DE RIESGO 3. FACTORES POSTNATALES Infecciones (meningitis, encefalitis) Traumatismo craneal Estatus convulsivo Paro cardio-respiratoria Intoxicación Deshidratación grave

COMORBILIDADES Trastornos sensoriales: aproximadamente el 50% problemas visuales 20% déficit auditivo. Alteraciones visuoespaciales: Diplejia Espastica por leucomalacia periventricular. Klluber –vucy El rendimiento cognitivo: 20% normal. 50-70% retraso mental severo: tetraplejia. Menor grado niños con diplejia y hemipléjicos. Problemas de comunicación y de lenguaje, más frecuentes la PC discinética. Alteraciones corticales: Acalculia, alexia, agrafia, agnosia.afasia, alteraciones del espacio Morris C. Definition and classification of cerebral palsy: a historical prspective. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 3-7.

COMORBILIDADES Epilepsia: 50% Complicaciones: Tetraplejia (70%) y riesgo inferior al 20% en dipléjicos. Complicaciones: Ortopédicas (contracturas músculo-esqueléticas, luxación de cadera, escoliosis, osteroporosis). Problemas digestivos (dificultad para la alimentación, malnutrición, reflujo gastroesofágico, estreñimiento). Problemas respiratorios (aspiraciones, neumonías). Alteraciones buco-dentales, cutáneas, vasculares. Wojciech K, Wojciech S, Bozena K et al. Spastic Cerebral Palsy: clinical / Magnetic Resonance Imaging correlation of 129 Children. J Child Neurol 2007; 22: 8-14

FISIATRIA 1. Clasificar déficit auditivo y visual de forma temprana, incluso antes de iniciar manejo por esta especialidad. 2. En la evaluación y trabajo del área muscoloesqueletica para valorar el posible trabajo en casa 3.Realizar una evaluación continua de las contracturas, que es una de las complicaciones mas frecuentes. 3.No formular u ordenar programas de rehabilitación permanente, por perdida de la evaluación continua. 4. No uso de silla de ruedas, debido al aumento del aislamiento y retraso en la rehabilitación del paciente. 5. Llevar siempre a la familia

ORTOPEDIA 1. Manejo de la espasticidad, con especial control de las contracturas. 2. Manejo Ortopédico: Mejor manejo del paciente con Felulas, Yesos, inmovilizadores entre otros para mantener posiciones anatómicas 3. Manejo Quirúrgico: Se utilizan como manejo en este tipo de paciente las transferencias tendisnosas, Tenotomias, alargamiento tendinosos ( Talón mas frecuente), osteotomias

CIRUGÍA PEDIÁTRICA 1. Manejo de Bronocaspiraciones continuas, a través de un sistema continuo de manejo. 2. Valoración de Reflujo gastroesofagico 3. Valoración para realización de gastrostomías en los casos indicados y mejoramiento de la calidad de vida. 4. Manejo Mixto de la alimentación. Enteral-parenteral. 5. Manejo nutricional adecuado de fibra; para disminuir estreñimiento, que es un evento frecuente en este tipo de pacientes.

NEUMOLOGIA 1. Manejo preventivo y no de tratamiento de infecciones. 2. Manejo de vía aérea alta: Realizar polisomnografias para valoración de la respiración durante el sueño, y de la permeabilidad de la vía aérea durante la misma. 3. Manejo de bronco aspiración de forma activa para evitar procesos infecciosos que deterioren al paciente. 4. Niños con neumonía Bronocaspirativa se puede iniciar con un esquema de Clindamicina – Ampicilina sulbactam : o se puede iniciar con un B-lactamico).

FISIOTERAPIA Y NEUROREHABILITACION 1. Fundamental un diagnostico y una clasificación temprana de la PCI para inicio dirigido de la rehabilitación. 2. Llevar al máximo alcance las habilidades que presente el paciente. 3. Fortalecimiento familiar de la atención al niño, para que de esa forma en casa no se de retroceso a las actividades realizadas por el personal de salud.

PSICOLOGIA Intervención Psicopedagógica: 1. La intervención psicológica debe hacerse a nivel individual, de padres, escuela y familia con el propósito de estabilizar la emocionalidad y logar una mejor relación entre estos y con el medio en el que interactúan 2. La intervención debe estar a cargo del grupo multidisciplinario y debe involucrar tanto al niño como a su familia con el propósito de maximizar su rendimiento cognitivo y social con miras a una mejor calidad de vida y a la inclusión social y laboral. 3. Trabajo con el niño y sus padres para la realización de programas para el neurodesarrollo cortos y dinámicos.

NEUROPSICOLOGIA 1. Determinar las características de sus funciones psíquicas superiores: Atención, memoria, lenguaje, gnosis, praxias y función ejecutiva. 2. Apoyarnos en las funciones cognitivas intactas para desarrollar las afectadas. 3. Desarrollar plan de manejo interdisciplinario. 4. Trabajo individualizado en cada paciente según el compromiso motor y sensitivo que presente.

NEUROPSICOLOGIA 1. No conceptualización; de anormalidad hacia el paciente por parte de la familia ni por el personal de salud. 2. La capacidad de análisis, desarrollo viso espacial se ve mas afectado que la parte motora y sensitiva, lo que requiere una continua evaluación. 3. Integración de lenguaje por parte de comunicación social. 4. Clasificar el grado de retardo: Mayor porcentaje es leve, por lo que se requiere un manejo o una relación paciente-personal de salud integral.

TERAPIA OCUPACIONAL 1. Evaluación completa y continua del desarrollo del niño dentro de las actividades básicas cotidianas. 2. Evaluación del neurodesarrollo; para alcanzar la máxima adaptación e independencia, y sacar la concepción de que este tipo de pacientes son una carga para la familia. 3. Corrección temprana de vicios; como lo es: La postura, el movimiento y el comportamiento principalmente. 4. Integración de la familia dentro de la rehabilitación.

TRABAJO SOCIAL 1. Evaluación integral de los factores socioeconómicos: mediante un estudio Socio familiar; para valorar la necesidad de vigilancia por Bienestar familiar. 2. Adopción de herramientas desde las diferentes especialidades para investigar los antecedentes socioeconómicos. 3. Considerar Abandono social: Niños considerados como una carga laboral: en este tipo de casos valorar vinculo familiar y los pro y contras de la ruptura de este lazo. 4. Capacitación continua a la familia.