Enfermedad de Parkinson y anestesia Dr. José Manuel Portela Ortiz. Hospital Ángeles del Pedregal.

Objetivos de la presentación. Revisar la incidencia, fisiopatología, exploración física dirigida y el manejo anestésico de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Revisar la cirugía de estimulación cerebral profunda, en los pacientes con Parkinson incluyendo sus resultados y complicaciones. Revisar la experiencia en las diversas técnicas anestésicas para la realización, de la cirugía de estimulación quirúrgica (BBS).

Introducción. Segunda enfermedad degenerativa más frecuente, después de Alzheimer. 0.3 por 1000 de 50 a 65 años, 4.4 a los 85. Progresiva, incrementa la mortalidad, y reduce la calidad de vida. Talamotomía y palidotomía primeros tratamientos quirúrgicos. La estimulación cerebral profunda tratamiento quirúrgico en la actualidad iniciada en 1987. Por la edad son frecuentes las comorbilidades, se requiere de una valoración preoperatoria cuidadosa.

Fisiopatología.

Fisiopatología.

Núcleos talámicos y subtalámicos.

Valoración clínica del paciente con Parkinson. Cabeza y cuello Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Urológico endocrinológico Disfunción de músculos faríngeos, sialorrea, disfagia y blefaroespasmo. Rigidez toráxica, descordinación muscular. Hipotensión ortostática, arritmias, hipovolemia. Desnutrición, reflujo GE. Dificultad en micción. Intolerancia a la glucosa

Grado de evidencia, en técnicas anestésicas. Únicamente series de casos e informes de casos. No existen ensayos clínicos controlados.

Anestesia para cirugía en pacientes con parkinson. Administrar todos los fármacos anti parkinsonianos en el preoperatorio. Vida media de levo dopa corta (4 horas), e puede administrar por SNG. La anestesia regional con obvias ventajas. No administrar butirofenonas, fenotiazinas y metoclopramida por el riesgo de exacerbar el cuadro. Propofol el agente de elección en la inducción. El tiopental lo puede exacerbar. Todos los opiodes tienen la posibilidad de aumentar el tono muscular. Distonía aguda con alfentanil.

Anestesia para cirugía en pacientes con parkinson. Administrar todos los fármacos anti parkinsonianos en el preoperatorio. Vida media de levo dopa corta (4 horas), e puede administrar por SNG. La anestesia regional con obvias ventajas. No administrar butirofenonas, fenotiazinas y metoclopramida por el riesgo de exacerbar el cuadro. Propofol el agente de elección en la inducción. El tiopental lo puede exacerbar. Todos los opiodes tienen la posibilidad de aumentar el tono muscular. Distonía aguda con alfentanil.

Anestesia para cirugía en pacientes con Parkinson. Mayor incidencia de reflejos anormales (Babinsky, clonus, descerebración) durante la emergencia de la anestesia general. En agentes anestésicos inhalatorios, evitar los arritmogénicos, y prevenir la hipotensión que puede ser marcada. Evitar la succinilcolina en pacientes, con miopatía por desuso. Relajantes no depolarizantes sin contraindicaciones.

Craneotomía consciente. Modificación de diversos grados de analgesia y sedación en forma rápida para mantener el confort del paciente. Manejo avanzado de la vía aérea. Técnicas que no interfieran con el monitoreo electrofisiológico. Interacción verbal y conductual con el paciente. Manejo de la hemodinamia sistémica y cerebral. Anestesia regional y de campo craneana.

Componentes básicos de la cirugía. Selección del candidato ideal. Localización anatómica estereotáxica. Verificación fisiológica del objetivo. Implantación de los electrodos. Implantación del generador.

Selección de pacientes para cirugía. El paciente y la familia deben de comprender las expectativas del tratamiento y sus diferentes fases. Capacidad para cooperar en el ajuste del estimulador y los medicamentos. Deben entender que el procedimiento no cura o detiene la progresión de la enfermedad. Salud general aceptable, y en caso de recibir anticoagulantes o agentes antiplaquetarios, tener la capacidad de suspenderlos. Pacientes con deterioro cognitivo moderado a grave no son candidatos. Las condiciones psiquiátricas deben de estar controladas. La elección por equipo multidisciplinario.

Criterios de selección en la enfermedad de Parkinson. Refractarios al tratamiento médico. Distonías asociadas a L dopa incapacitantes. La cirugía únicamente útil en Parkinson idiopático. No es útil en síndrome parkinsoniano. Mejoría mas notable en síntomas de extremidades y menos en axiales. Pacientes que mejoran con periodo off-Dopa se consideran buenos candidatos.

Resonancia magnética de alta definición.

Instalación de arco estereotáxico.

Posiciones para la anestesia de DBS.

Posición del paciente y el arco de Rx.

Ventilación Oxigenación. Mascara facial al 50% o puntas nasales. Disponibilidad inmediata de Máscara Laríngea. Experiencia con intubación con fibrobroncoscopio.

Anestesia local o regional. La anestesia local o regional es el componente esencial de la “anestesia” para craneotomía consciente. Bloqueos regionales de ramas del trigémino, como occipital mayor y menor, supraorbitario, auriculotemporal, zigomaticotemporal, etc.. La ventaja de las técnicas regionales es una menor respuesta ante el estímulo nocivo, y mayor estabilidad hemodinámica. La analgesia postoperatoria también es superior.

Colocación esterotáxica de los electrodos.

Posición de electrodos en ap. y lat. de cráneo

Hemooragia en el area de inserción de los electrodos.

Manejo hemodinámico. Normo tensión, la hipertensión el principal factor de riesgo para hemorragia. Sinha reporta hipertensión en el 19% de los pacientes y taquicardia en el 7, bradicardia en el 4%. Los fármacos mas utilizados para el control de la hipertensión son: alfa2-agonistas, esmolol u otros BB. Se desaconseja la utilización de nitratos , y nitroglicerina por sus efectos vasodilatadores cerebrales. Se recomienda monitorización de la TA invasiva en forma continua.

Registros neurofisiológicos transoperatorios.

Complicaciones neurológicas y quirúrgicas.

Resultados de la terapia de DBS.

Respuesta al tratamiento.

Efectos colaterales de la estimulación.

Inducción con rocuronio, propofol, y remifentanil Inducción con rocuronio, propofol, y remifentanil. Anestesia local en pines y herida craneana. Mantenimiento con profo-Remi. Cinco minutos antes de iniciar el registro se suspende el remifentanil y se disminuye el propofol. Buen registro con buenos resultados.

Estimulador y programador.

Gracias.