Trabajo de parto normal y anormal GRM Octubre de 2011

Caso clínico 1 Paciente de 15 años, primigestante Natural y residente en Zona rural del municipio de Necoclí, con embarazo de 38 semanas por ecografía de la semana 28 , FUM no confiable, Sin controles prenatales, sin otros paraclínicos diferentes a la ecografía realizada. Consulta por cuadro clínico de 4 horas de evolución de presentar inicio de actividad uterina aproximadamente 2 contracciones cada 10 minutos de 45 segundos de duración, de moderada intensidad, asociado a salida de tapón mucoso sanguinolento por vagina , con movimientos fetales presentes, sin otras perdidas vaginales.

Caso clínico 1 AP: patológicos, quirúrgicos, alérgicos negativos AGO: M: 13 G:1 A:0 P:0 sin planificación, ciclos irregulares. EF: Paciente en buenas condiciones generales, afebríl no disnea FC: 74 FR: 16 PA: 110/70 Cardiopulmonar sin cambios Abdomen: útero grávido AU: 33cm, con actividad uterina de 2 /10/40 segundos de buena intensidad, fetocardia de 135/ min, movimientos fetales presentes, longitudinal, cefálico, dorso derecho.

Diagnósticos y Conducta Caso clínico 1 Genitales externos sanos, TV: cérvix anterior, semiblando, longitud de 1cm, dilatación de 2 cm, cefálico, estación de -1, membranas integras, pelvis ginecoide. Ext: edema de miembros inferiores grado I. Diagnósticos y Conducta

Caso clínico 1 Hospitalización??????? Embarazo de 38 semanas. Trabajo de parto fase latente. ARO por edad materna, ausencia de CPN, vive en zona rural, Hospitalización???????

Factores de riesgo para mortalidad materna

Caso clínico 1

Fases del trabajo de parto

Caso clínico 1 Cuando hospitalizar una materna en t de p. Trabajo de parto activo: 2 o mas contracciones 10min Al menos 2 de los siguientes: Borramiento completo Dilatación mayor 3cm Ruptura de membranas. No buena accesibilidad. Cicatriz uterina previa. Condición materna o fetal.

Caso clínico 1 Fase latente del trabajo de parto. Contracciones uterinas regulares con cambios cervicales iniciales ( longitud, consistencia y dilatación). Difícil definir con exactitud. Terminación: 60% 4cm y 90% 5 cm de dilatación. Duración: nulíparas: 6.4 hs y multíparas: 4.8 hs. Fase latente prolongada: nulíparas: >20 hs y multíparas: >14 hs. DX diferencial: falso trabajo de parto.

Caso clínico 1 Fase latente del trabajo de parto. FR: fase latente prolongada Características del cérvix ( favorable o no). Variedades de posición anormal.( posterior, transversa) Analgesia epidural temprana. Edad materna, peso al nacer, capacidad de la pelvis y edad gestacional no son FR para fase latente prolongada.

Caso clínico 1 La paciente es hospitalizada a las 10 am, inicialmente se toman los paraclinicos pertinentes. Infecciosos, HGL – plaquetas. hemoclasificacíon NST: reactivo Se deja sin medicamentos. 1:pm Persiste con actividad uterina de 2/10/35 seg de duración, moderada intensidad, fetocardia normal, TV: Sin cambios con respecto a los del ingreso.

Caso clínico 1 Al día siguiente persiste con actividad uterina mas regular 3/10/35 segundos de duración, fetocardia normal TV: cérvix anterior, longitud 1cm, dilatación 2-3 cm, cefálico, estación de 0, membranas integras. Fase latente Prolongada. Que hacer???????????

Caso clínico 1 Acciones en pacientes con fase latente prolongada. Reevaluar el caso identificando anormalidades Reposo terapéutico Analgésicos parenteral : morfina 15 a 20 mg S.C o 10 mg IM. 85% despiertan en fase activa del T d P, 10% falso trabajo de parto y 5% persiste con parto disfuncional. Oxitocina: en 3.4 hs pasa a fase activa Amniotomía: No acorta la fase latente prolongada. Cesárea: Solo por indicación Obstétrica

Caso clínico 1 Consecuencias de fase latente prolongada. Incrementa el riesgo de cesárea Anomalías de trabajo de parto posteriores Exposición a meconio Incremento en depresión neonatal e ingreso a UCI.

Trabajo de parto fase activa. Caso clínico 1 En la paciente se decide reforzar con oxitocina a 4mu/min, luego de 3 horas la paciente se encuentra con actividad uterina intensa 4/10/45 seg de duración, fetocardia de 135 min. TV: cérvix anterior, dilatación de 5 cm, longitud de 0.5 cm, blando, cefálico, estación de mas uno, membranas íntegras. Trabajo de parto fase activa.

Que debo Evaluar en esta paciente??

Caso clínico 1 Evaluar las 3 P Poder ( contracciones uterinas) Generado por el musculo uterino. Inspección, palpación, tocodinamometría, 3 a 5 contracciones en 10 minutos de buena intensidad y mas de 45 seg de duración. 200 a 300 unidades montevideo Fuerza máxima en mmhg x número de contracciones en 10 min.

Caso clínico 1 Evaluar las 3 P Pasajero ( feto) 1. Tamaño fetal: clínicamente ó Ecografía Macrosomía peso estimado mayor de 4.500 gr. 2. Situación: Eje longitudinal del feto con el eje longitudinal del útero Longitudinal, transverso u oblicuo. 3. Presentación

Caso clínico 1 4 .Actitud: posición de la cabeza con respecto a la columna. Flexión favorece encajamiento. 5. Variedad de posición: occipucio es la referencia. 6. Estación: menos 3 a mas 3, se toma con diámetro biparietal, el paso en la pelvis es de 15 cm 7. Numero de fetos 8. Malformaciones fetales

Variedades de posición

Caso clínico 1 Evaluar las 3 P Paso (pelvis): falsa y verdadera ( estrecha). Diámetro transverso > 12 cm. Diametro interespinoso > 10 cm

Caso clínico 1 Movimientos cardinales en la pelvis. Encajamiento: Paso de la parte fetal de mayor longitud por el estrecho superior, no se ha encajado completamente, corresponde a estación de 0. Descenso: Paso de la presentación por la pelvis verdadera

Caso clínico 1 Flexión: cabeza se acomoda a los cambios óseos y los tejidos blandos del piso pélvico, esta flexión presenta el diámetro suboccipitobregmatico diámetro menor (9.5cm) Rotación interna: variedad de posición occipito anteriores. Extensión: Nivel del introito curva de carus Rotación externa: restitución Expulsión. Resto de partes fetales.

Caso clínico 1 Cuidados en la madre Control de signos vitales cada hora Realizar partograma Dieta ?? Hidratación: LEV a 250 cc hora ( disminuye tiempo t de p) Vigilancia fetal cada 30 min ( FCF) durante un minuto y cada 5 minutos en expulsivo. Profilaxis antibiótica: solo ptes indicadas Nulíparas 1.2 cm /horas y multíparas 1.5 cm /hora Partograma.

Caso clínico 1 Acompañante ( dula) ( disminuye analgesia, oxitocina y cesárea, disminución en tiempo del t de p). Manejo agresivo o espectante?????? No es concluyente la evidencia

Caso clínico 1 Manejo agresivo: Partograma de una sola línea, tacto vaginal cada 2 horas y uso de oxitocina si cruza la línea de acción ó si no logra dilatar por lo menos 1 cm /hora. Se incrementa oxitocina 6 mu/min cada 15 minutos (40mu/min) y ruptura de membranas en trabajo de parto activo. Menor tasa de cesáreas y nacimiento 98% a las 12 hs. Manejo expectante: partograma con Línea de alerta y acción 4 hs a la derecha. Tacto vaginal cada 4 horas, si cruza línea de alerta oxitocina y revisión cada 2 horas

Caso clínico 1 En la paciente se decidió manejo agresivo del trabajo de parto activo. 2 horas después EF: Paciente en mejores condiciones generales con actividad uterina de 4/10/35seg buena intensidad TV: Cérvix anterior ,dilatación de 6 cm, longitud de 0.5 cm membranas integras, estación de mas 1. Se realiza RAM LA claro, se incrementa el goteo de oxitocina a 10mu/min Que otras medidas se pueden tomar???? Son Efectivas????

Caso clínico 1 Amniotomía para acortar el trabajo de parto Acorta el trabajo de parto 60 y 120 minutos Tendencia al aumento en el número de cesáreas APGAR < 7 a los 5 min mejor en amniotomia temprana Amniotomia disminuye el uso de oxitocina Reservar para pacientes con progreso anormal del trabajo de parto

Caso clínico 1 Se beneficia de analgesia?? Puede ser IV o espinal Espinal y peridural vs epidural Incrementa el tiempo de trabajo de parto Incrementa tasa de cesárea Mejora sensación de dolor. Se utiliza a necesidad.

Caso clínico 1 Como se hace la vigilancia fetal adecuada en el T de P Monitoreo Electrónico Fetal Continuo ( CEFM) Auscultación intermitente estructurada Depende de los recursos y condición de la paciente.

Caso clínico 1 Indicaciones para CEFM Materna Fetal T de P HTA Embarazo múltiple Inducido Diabetes RCIU Prolongado Cardiopatía TPP Epidural Anemia severa Presentación podálica Meconio Hipertiroidismo Isoinmunización RH FCF anormal Enfermedad renal sangrado en t d p Principal beneficio disminución de convulsiones neonatales

Caso clínico 1 Auscultación intermitente estructurada Bajo riesgo Alto riesgo Fase activa 15 a 30 min 15 min Segundo estado 5 a 15 min 5min

Caso clínico 1 Paciente en dilatación completa, estación de mas 2, fetocardia normal, se pasa a sala de partos. Suspender episiotomía de rutina No realizar presión fúndica de rutina La paciente presenta retención de hombros Que hacer????

Caso clínico 1 Definición: impacto del hombro anterior contra la sínfisis pubiana materna, luego de que la cabeza fetal ha salido, se toma un tiempo de 60 segundos para la salida de los hombros. Incidencia: 2.500 gr a 4.000 gr 1% y 4.000 a 4.500 gr 5 -7% No pueden preverse. FR: antecedente de distocia, DM, posmaduro, macrosomia, talla baja materna, parto instrumentado.

Caso clínico 1 Manejo: HELPERR Complicaciones fetales: Parálisis del plexo braquial, fractura clavicular y humeral, hipoxia fetal. Manejo: HELPERR

Caso clínico 1 H: Ayuda: equipo humano y medicamentos E: Evaluar episiotomía L: Legs ( maniobra de Mc Roberts) muslos maternos al abdomen, posición de rana P: Presión suprapúbica E: enter: maniobras internas (rubin o woods) R: remover hombro posterior R: Rodar la paciente a decúbito supino

Caso clínico 1 Ultimo recurso Fractura de la clavícula Maniobra de zavanelli: cesárea CX abdominal (histerectomía) Sinfisiotomía La paciente con posición de Mc Robert s logra expulsión completa del feto.

Caso clínico 1 Se realiza alumbramiento activo, se obtuvo placenta completa y en la revisión el canal del parto presentó desgarro grado III, el cual se corrige sin complicaciones. Se da de alta a las 24 hs sin complicaciones

Caso clínico 2 Paciente de 25 años, secundigestante con embarazo de 39 semanas por FUM y por ecografía de I trimestre, realizó 7 CPN, todos los paraclínicos normales, consulta por cuadro clínico que inició hace 4 horas dolor tipo contracción que se ha incrementado de intensidad, sin perdidas vaginales, sin cambios en el estado general, con movimientos fetales presentes. AP: negativos AGO: G2 P1 Vértice: 1 A: 0 C: 0 Sin método de planificación. Embarazo deseado.

Caso clínico 2 EF: buenas condiciones generales, afebril no disnea FC: 78 FR: 16 PA: 110/70 Cardiopulmonar sin cambios Abdomen: útero grávido con AU: 35 cm fetocardia de 140min, con actividad uterina de 3/10/ 35 seg de duración de buena intensidad, longitudinal, cefálico, dorso derecho. Genitales externos sanos, cérvix anterior, dilatación de 6 cm, longitud de 1 cm estación de -2, membranas integras, pelvis ginecoide, occipito transversa derecha. Ext no edema

Caso clínico 2 Diagnóstico Embarazo de 39 semanas Trabajo de parto activo Se hospitaliza para atención del parto

Caso clínico 2 Paciente luego de 3 horas se encuentra con buena actividad uterina 4/10/35 segundos, fetocardia normal, sin perdidas vaginales TV: cérvix dilatación de 6 cm, longitud de 0.5cm, membranas integras, cefálico, estación de -2, variedad de posición occipito transversa derecha. Trabajo de parto normal??? Que acciones debo realizar.

Caso clínico 2 Distocia dinámica Educación a la paciente Epidural analgésica?? Evacuación vesical Amniotomía y acentuación con oxitocina Dosis bajas: 1 a 2 mu/min cada 15 a 40 min dosis máxima de 20 a 40 mu/min Dosis altas: 6mu/min e incrementar 6 mu/min cada 15 a 20 min sin pasar de 42 mu/min Tener en cuenta las 3 P

Caso clínico 2 Paciente luego de un manejo agresivo, se encuentra en aceptables condiciones generales, mas tranquila, con actividad uterina de muy buena intensidad, 4/10/35 seg, fetocardia normal, TV: dilatación de 9 cm, longitud de 0, estación de 0, occipito posterior derecha. Como debe ser el manejo

Caso clínico 2 Posibilidades 1: Parto espontaneo (45% de los casos) 2. Rotación manual 3. Parto con vacuum 4. Parto con forceps 5: Rotación con forceps de Kielland

Caso clínico 2 La paciente se encuentra en expulsivo, luego de 30 minutos presenta parto vértice espontaneo sin complicaciones, se realiza alumbramiento activo, se corrige desgarro grado II y se traslada recuperación. Se da de alta sin complicaciones en 24 hs

Gracias