VACUNACIÓN EN LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN ATENCIÓN PRIMARIA

VACUNACIÓN EN EL ADULTO Necesidad de vacunación de las patologías más frecuentes en las consultas de A.P. Tratamientos inmunosupresores Enfermedad Cardiaca Crónica Enfermedad Respiratoria Crónica Diabetes Mellitus

Recomendación de Vacunación en Adultos con Condiciones Médicas o Patologías de Base de Riesgo (SEMPSPH 2014) Vacuna Indicación Cardiopatías, Enfermedad Pulmonar Crónica (incluye asma), Alcoholismo crónico Enfermedad hepática crónica Insuficiencia renal, Hemodiálisis, Diabetes Asplenia Inmunode- ficiencia, Inmunosu- presión VIH Consideraciones Tétanos, difteria, tos ferina (dT/dTpa)* x Dosis de recuerdo cada 10 años Antigripal Vacunación anual Neumocócica** Ver pie de tabla Meningocócica C conjugada No es necesario revacunar Haemophilus influenzae tipo b Hepatitis B - Dosis de 40 µg en inmunodeprimidos - Dosis de 40 µg o vacuna adyuvada en insuficiencia renal crónica y en hemodiálisis - Sólo indicada en diabetes insulinodependiente Hepatitis A Cribado prevacunal en nacidos antes de 1960 El calendario de vacunación infantil sirve como antecedente vacunal válido. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene *Sustituir 1 dosis de vacuna dT por vacuna dTpa. **Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente y vacuna antineumocócia polisacárida 23-valente. En pacientes con enfermedad renal crónica o síndrome nefrótico, hemodiálisis, asplenia, inmunodeprimidos o con inmunosupresión y en pacientes con infección por VIH se recomienda vacunación secuencial (1 dosis de vacuna conjugada 13-valente seguida de una dosis de vacuna 23-valente a los 2 meses de la anterior). Prevenar-13® está indicada como inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae en niños a partir de los 2 meses de vida y hasta los 18 años, y en adultos de cualquier edad. Vacunas, 2014;15(Supl 1):284-302. 3

Papel de los Profesionales de Atención Primaria en la Vacunación del Adulto Vacunación en Servicios Hospitalarios Especializados: Inmunodeficiencias primarias. VIH/SIDA Trasplantados de médula u órgano sólido Vacunación en Atención Primaria (AP): Vacunación de pacientes crónicos (déficit inmunitarios inespecíficos de las enfermedades crónicas) Vacunación en Asplenia Anatómica o Funcional Vacunación en Insuficiencia Renal Crónica Vacunación en Inmunodeprimidos: Enfermedades inflamatorias crónicas: intestinales y reumatológicas. Inmunosupresión farmacológica: quimioterapia y radioterapia; ttos. con corticoides, ttos. con inmunomoduladores y biológicos. Vacunación en otras condiciones médicas: Enfermedades hereditarias: S. Down, anomalías cromosómicas. Centros de larga estancia: Pacientes institucionalizados. Edades extremas... Cuando no existe un calendario oficial de vacunación, la indicación/prescripción médica de la vacunación debe existir. Desarrollo del Proceso Valoración individualizada de Enfermería junto con el Médico. Coordinación en el Equipo de Atención Primaria. Necesidad de trabajo en equipo. Coordinación entre distintos niveles asistenciales (Medicina Preventiva / Atención Especializada / Atención Primaria Enfermería y Médico. Información al paciente y consentimiento.

Recomendación de Vacunación en Adultos con Condiciones Médicas o Patologías de Base de Riesgo Vacunación en Convivientes de Personas Inmunocomprometidas Se recomienda especialmente: Vacuna Antigripal: 1 dosis de vacuna antigripal anual a todos aquellos convivientes de más de 6 meses de edad. Varicela: Todos los convivientes deben haber recibido la vacuna (2 dosis) o ser inmunes a la enfermedad. Tétanos Difteria: Los convivientes deben estar adecuadamente vacunados. Vacuna Triple Vírica: Todos los convivientes deben haber recibido la vacuna (2 dosis) o ser inmunes a la enfermedad. Los convivientes de personas inmunocomprometidas, pueden padecer la enfermedad y transmitirla . Calendario de vacunaciones del adulto y recomendaciones de vacunación para adultos que presentan determinadas condiciones médicas, exposiciones, conductas de riesgo o situaciones especiales. Comité de vacunas de la sociedad Española de medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Vol 11, Extraordinario 2, 2010. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adulto y recomendaciones de vacunación para los adultos que presentan determinadas condiciones médicas o conductas de riesgo Grupo de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. 2012. http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/Calendario%20de%20vacunaciones%20del%20adulto%20y%20recomendaciones%20para%20los%20adultos%20que%20presentan%20determinadas%20condiciones.2012.pdf Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (actualización del año 2014). Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302.

Recomendación de Vacunación en Adultos con Condiciones Médicas o Patologías de Base de Riesgo Vacunación en Convivientes de Personas Inmunocomprometidas Se recomienda especialmente: Vacuna Antigripal: 1 dosis de vacuna antigripal anual a todos aquellos convivientes de más de 6 meses de edad. Varicela: Todos los convivientes deben haber recibido la vacuna (2 dosis) o ser inmunes a la enfermedad. Tétanos Difteria: Los convivientes deben estar adecuadamente vacunados. Vacuna Triple Vírica: Todos los convivientes deben haber recibido la vacuna (2 dosis) o ser inmunes a la enfermedad. Los convivientes de personas inmunocomprometidas, pueden padecer la enfermedad y transmitirla . Calendario de vacunaciones del adulto y recomendaciones de vacunación para adultos que presentan determinadas condiciones médicas, exposiciones, conductas de riesgo o situaciones especiales. Comité de vacunas de la sociedad Española de medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Vol 11, Extraordinario 2, 2010. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adulto y recomendaciones de vacunación para los adultos que presentan determinadas condiciones médicas o conductas de riesgo Grupo de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. 2012. http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/Calendario%20de%20vacunaciones%20del%20adulto%20y%20recomendaciones%20para%20los%20adultos%20que%20presentan%20determinadas%20condiciones.2012.pdf Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (actualización del año 2014). Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302.

Vacunación en Asplenia Aumento de la susceptibilidad frente a bacterias capsuladas Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis El riesgo de infección persiste durante toda la vida, pero es más relevante en los dos primeros años. Se puede administrar cualquier tipo de vacuna. Recomendaciones de vacunación: 2 semanas antes de las esplenectomía programada. 2 semanas después de una esplenectomía urgente, antes del alta hospitalaria. En asplenia funcional: Se puede vacunar en cualquier momento: Anemia de células falciformes Celiaquía Enfermedades inflamatorias intestinales Lupus, VIH/SIDA Enfermedad hepática crónica La ausencia del bazo supone un factor de riesgo, para el padecimiento de enfermedades, sobre todo en los dos primeros años. Vacunar frente a Td, Gripe, Neumococo, Meningococo C y Haemophilus tipo b. Protocolo de vacunación de pacientes con asplenia http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2012/Protocolo_vacunacion_asplenia2012%20.pdf 7

Vacunación en Insuficiencia Renal Riesgo infecciones ante Hepatitis B y Neumococo La Insuficiencia Renal Crónica tiene una prevalencia 6,8%. La función renal es un buen predictor de la seroconversión. En general no se incluyen en el grupo de los pacientes inmunosuprimidos a los efectos de la vacunación. La IR por sí misma NO es contraindicación para la administración de vacunas atenuadas. Cuanto mejor sea la función renal, mejor será la respuesta a las vacunas. Conviene por tanto inmunizar en los primeros estadios de la IR. No se trata por la patología en sí como persona inmunocomprometida, pero se recomienda la vacunación para evitar complicaciones añadidas al proceso. Protocolo de Vacunación en Adultos con Insuficiencia Renal Crónica y en Programas de Diálisis Renal realizado por el Grupo de Trabajo de Vacunas.  http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/Protocolo_vacunacion_IRC%202012.pdf

Vacunación en Insuficiencia Renal Vacuna de Hepatitis B Vacunar lo antes posible, puede haber respuesta subóptima Situación PREDIÁLISIS HEMODIÁLISIS HBvaxpro® Hbvaxpro® 10 mg. Pauta (0-1-6 meses) Hbvaxpro® 40 mg. Pauta (0-1-2-6 meses) EngerixB® Engerix® 20 mg. Pauta (0-1-6 meses) Dos dosis de Engerix® 20 mg. Pauta (0-1-2-6 meses) (40 mg) Fendrix® (adyuvante) Fendrix® 20 mg. Pauta (0-1-2-6 meses) Si anti-HBs ≥10 mUI/ml tras primovacunación: Realizar antiHBs cada 6-12 meses y administrar una dosis de refuerzo si <10mU/ml. No es necesario control analítico después de esta dosis, pero se continuará con el control anual. No respondedor: Administrar segunda pauta vacunal completa (3-4 dosis), (respuesta de anticuerpos protectora en un 50%). La administración posterior de pautas adicionales no se recomienda de forma sistemática. Pauta normal de vacunación frente a HB: 0-1-6. Administración en el adulto: por vía IM SIEMPRE EN DELTOIDES. Protocolo de Vacunación en Adultos con Insuficiencia Renal Crónica y en Programas de Diálisis Renal realizado por el Grupo de Trabajo de Vacunas.  http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/Protocolo_vacunacion_IRC%202012.pdf Reactivación de la Hepatitis B secundaria a tratamiento inmunosupresor. Agencia española del medicamento y Productos Sanitarios AEMPS. Ministerio de Sanidad y Servicios sociales e Igualdad, 21 de julio de 2014.

Previamente Vacunados (+ VNP23 si ≥ 5 años de 1ª dosis) Vacunación en Insuficiencia Renal Vacuna de neumococo Respuesta puede ser subóptima. El riesgo de hospitalización y muerte por enfermedad neumocócica en las personas con IRC aumenta con la gravedad de la patología, sobre todo en los adultos jóvenes Pauta: Patología No vacunados Previamente Previamente Vacunados con VNP 23 (≥1 año) Insuficiencia Renal VNC 13 + VNP 23 (min 8 semanas) VNC 13 (+ VNP23 si ≥ 5 años de 1ª dosis) En pacientes con IR, vacunar frente a Td, Gripe, Neumococo y Hepatitis B. Picazo JJ. Consenso sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252. Protocolo de Vacunación en Adultos con Insuficiencia Renal Crónica y en Programas de Diálisis Renal realizado por el Grupo de Trabajo de Vacunas.  http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2013/Protocolo_vacunacion_IRC%202012.pdf 10

Vacunación en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes Intestinales y Reumatológicas Valorar si el paciente ha recibido o va a recibir tratamiento inmunosupresor. Revisar estado vacunal y completar vacunas de calendario sistemático. Solicitar serología prevacunal en función de los antecedentes clínicos y/o vacunales del paciente. Valorar vacunas indicadas por la patología de base. Establecer las pautas de administración Monitorizar las respuestas inmunológicas. Los pacientes inmunocompetentes tienen riesgo de infección similar a la población general, pero dado que su estado inmunológico puede cambiar en la evolución de la enfermedad deben vacunarse en cuanto conozcamos su diagnóstico, preferentemente antes del tratamiento inmunosupresor. Está contraindicada la vacunación en reagudizaciones de la enfermedad de base. En las enfermedades inflamtorias autoinmunes intestinales y reumatológicas, la vacunación debe realizarse en cuanto se conozca su daignóstico. Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas. Reumatol Clin 2011;7(5):284-289. Ginard Vicens D, Khorrami Minnaei S. Prevención de infecciones: vacunaciones en la enfermedad inflamatoria intestinal. GH continuada 2011; 10(6). Campins M, Cssio Y, Martinez X, Borruel N. Vacunación de pacientes con enfermedadad inflamatoria intestinal. Recomendaciones prácticas. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2013;105(2). 11

Vacunación en Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Protocolo de vacunación en pacientes adultos con EII CLASIFICACIÓN DE PACIENTES PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS • Pacientes que reciben tratamiento biológico (infliximab, adalimumab, certolizumab) y/o inmunosupresores de mantenimiento (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate, micofenolato). • Pacientes en tratamiento con corticoides a dosis igual o superiores a 20 mg/día durante más de 15 días, y los pacientes con malnutrición. VACUNAS INMUNODEPRIMIDOS • Vacuna antigripal • Vacuna antineumocócia 13-v conjugada • Vacuna anti-hepatitis B (VHB) • Vacuna anti-hepatitis A (VHA) • Vacuna anti-Haemophilus influenza tipo b (Hib) • Vacuna antimeningocócica C conjugada (MCC) Los protocolos de vacunación varían entre los paciente con EII, si son inmunocompetentes o están inmunocomprometidos. PACIENTES INMUNOCOMPETENTES • Pacientes que no reciben tratamiento biológico, inmunosupresor o tratamiento con corticoides a dosis por debajo de las inmunosupresoras. VACUNAS INMUNOCOMPETENTES • Vacuna antigripal • Vacuna antineumocócia 13-v conjugada • Vacuna anti-hepatitis B (VHB) • Vacuna anti-hepatitis A (VHA) Protocolo de vacunación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2012/Protocolo_vacunacion_Inflamatoria_Intestinal.pdf 12

Vacunación en Enfermedad Inflamatoria Intestinal Vacunas y pautas de vacunación 1ª dosis Neumococo 13v Recuerdo con Neumococo 23v Protocolo de vacunación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2012/Protocolo_vacunacion_Inflamatoria_Intestinal.pdf 13

Vacunación en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes Reumatológicas Susceptibles ante infecciones respiratorias Existe un riesgo incrementado de infección por: La alteración de la inmunidad celular y defectos del complemento. Por los tratamientos que utilizamos. El riesgo es mayor para infecciones respiratorias: Neumococo, Meningococo C y Haemophilus Influenza B. La indicación de la vacunación frente a Neumococo, viene dada por el mayor riesgo de padecer infecciones respiratorias. Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas. Reumatol Clin 2011; 7(5):284-289. Begazo Cruz AGG. Inmunización y quimioprofilaxis en pacientes con artritis reumatoidea . Semin Fund Reumatol 2013;14(2):36-42. www.elservier.es/semreuma  Picazo JJ. Consenso sobre vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252. 14 14

Vacunación en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes Reumatológicas Artritis Reumatoide Lupus Eritematoso Sistémico Espondilitis Anquilopoyética Síndrome de Bechet Psoriasis Esclerosis Sistémica Granulomatosis de Wegener Polimiositis y Desmatomiositis Otras enfermedades inflamatorias autoinmunes… Todos los pacientes con enfermedades autoinmunes reumnatológicas beden vacunarse. 15 15

Vacunación en Adultos con Enfermedad Cardiovascular Crónica Atentos a las infecciones respiratorias y el Herpes Zoster Son pacientes con especial susceptibilidad de infecciones del tracto respiratorio, de peor evolución y mayor número de complicaciones. Sufren infecciones por el virus Herpes Zóster de peor evolución y mayores complicaciones (neuralgia posherpética, ictus...) Las vacunas específicamente indicadas son: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria-tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti VHB Anti Herpes Zóster Los pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas, tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio que cursan con peor evolución y mayor número de complicaciones. Además estos pacientes sufren infecciones por el virus del Herpes Zóster de peor evolución y mayores complicaciones como neuralgia posherpética, ictus... *Recomendaciones vacunacion SEMPSPH . Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302. 16

Vacunación en Adultos con Enfermedad Cardiovascular Crónica Atentos a las infecciones respiratorias y el Herpes Zoster Son pacientes con especial susceptibilidad de infecciones del tracto respiratorio, de peor evolución y mayor número de complicaciones. Sufren infecciones por el virus Herpes Zóster de peor evolución y mayores complicaciones (neuralgia posherpética, ictus...) Las vacunas específicamente indicadas son: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria-tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti VHB Anti Herpes Zóster Los pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas, tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio que cursan con peor evolución y mayor número de complicaciones. Además estos pacientes sufren infecciones por el virus del Herpes Zóster de peor evolución y mayores complicaciones como neuralgia posherpética, ictus... *Recomendaciones vacunacion SEMPSPH . Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302. 17

Vacunación en adultos con Enfermedad Cardiovascular Crónica Protocolo de vacunación en Herpes Zoster Vacunación Herpes-Zóster Un objetivo principal de salud en los pacientes con patologías cardíacas previas es evitar las descompensaciones1. El HZ o NPH y/o su tratamiento serían potenciales causas de descompensación y por tanto suponen un riesgo adicional2. De acuerdo con criterios clínicos, estaría indicada la vacunación frente a HZ en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica sintomática de los grados o clases funcionales II, III y IV de la NYHA3. Vacunación Herpes-Zóster Un objetivo principal de salud en los pacientes con patologías cardíacas previas es evitar las descompensaciones de su patología de base El Herpes Zóster o la Neuralgia posherpética y/o su tratamiento son potenciales causas de descompensación y por tanto suponen un riesgo adicional, por interferir con la patología de base o tratamiento crónico y en definitiva un compromiso adicional importante para la salud y calidad de vida de estos pacientes. De acuerdo con un criterio clínico, las SSCC españolas consideran que se debería priorizar la vacunación frente a herpes zóster en aquellos pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica sintomática de las clases funcionales II, III y IV de la New York Heart Association (NYHA). 1. Helene Bricout H et al. Risk of Stroke after Herpes Zoster: a Self-Controlled Case-Series Analysis (SCCS) on a German database from 2005 to 2011. European Geriatric Medicine 2014;5(S1):53-54. 2. Bennett JA, Riegel B, Bittner V, Nichols J. Validity and reliability of the NYHA classes for measuring research outcomes in patients with cardiac disease. Heart & Lung 2002;31(4):262-70. 3. Documento de consenso de prevención del Herpes Zoster y Neuralgia Posherpética http://www.vactodate.es/consenso-prevencion-del-herpes-zoster-y-la-neuralgia-post-herpetica 18

Una única dosis de vacuna en mayores de 60 años de edad Vacunación en adultos con Enfermedad Cardiovascular Crónica Se puede administrar de forma concomitante con vacuna antigripal No administrar de forma concomitante con VNP-23V Una única dosis de vacuna en mayores de 60 años de edad Vía SC Pauta de vacunación frente al herpes zóster y la neuralgia posherpética en pacientes inmunocompetentes con insuficiencia cardíaca crónica, clases funcionales I, III y IV de la NYHA: Una dosis única administrada por vía subcutánea Se puede administrar de forma concomitante con la vacuna antigripal inactivada en diferente lugar anatómico No debe administrarse de forma concomitante con la vacuna antineumocócica de polisacáridos de 23 serotipos, ya que se ha observado reducción de la inmunogenicidad de ZOSTAVAX Actualmente no se dispone de datos relativos al uso concomitante con otras vacunas. Documento de consenso de prevención del Herpes Zoster y Neuralgia Posherpética http://www.vactodate.es/consenso-prevencion-del-herpes-zoster-y-la-neuralgia-post-herpetica 19

Vacunación en Adultos con Enfermedad Respiratoria Crónica Alta prevalencia enfermedades respiratorias Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio con peor evolución y mayor número de complicaciones Tiene especial importancia la utilización de vacunas capaces de prevenir este tipo de complicaciones. Las vacunas específicamente indicadas son: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria-tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti Herpes Zóster (EPOC en tratamiento con Corticoides Inhalados). Los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, tienen mayor riesgo de infecciones del tracto respiratorio con peor evolución y mayor número de complicaciones En estos pacientes, tiene especial importancia la utilización de vacunas capaces de prevenir este tipo de complicaciones. Las vacunas específicamente indicadas son: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria- tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti Herpes Zóster *Recomendaciones vacunacion SEMPSPH . Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302. 20

Vacunación en Adultos con Diabetes Mellitus Susceptibles ante infecciones respiratorias r E En personas que han requerido seguimiento médico regular u hospitalización por enfermedades crónicas metabólicas, incluida la Diabetes Mellitus tipo I y II, tratada con insulina o ADO, se recomiendan las siguientes vacunas: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria-tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti Herpes Zóster En personas que han requerido seguimiento médico regular u hospitalización por enfermedades crónicas metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo I y II, tratada con insulina o Antidiabéticos orales,, se recomiendan las siguientes vacunas: Anti Tétanos-difteria/Tétanos-difteria-tosferinaa Antigripal Antineumocócica Anti Herpes Zóster *Recomendaciones vacunacion SEMPSPH . Vacunas. 2014;15(Supl 1):284-302. 21

Vacunación en Adultos con Diabetes Mellitus Tienen entre 2 y 5 veces más riesgo de padecer ENI que un adulto sano y mayor riesgo de hospitalización Un paciente diabético, a los 30 días del alta hospitalaria a causa de ENI, tiene 2 veces más riesgo de fallecer que un adulto sano. Tiene un por enfermedades infecciosas. El Consenso de Sociedades Científicas aconseja el uso preferencial de vacuna conjugada 13V en pacientes con DM en tratamiento con ADO o insulinodependientes, por las ventajas sobre inmunogenicidad y eficacia Los adultos con diabetes mellitus tienen entre 2 y 5 veces más riesgo de padecer Enfermedad Neumocócica Invasiva que un adulto sano. Un paciente diabético, a los 30 días del alta hospitalaria a causa de ENI, tiene 2 veces más riesgo de fallecer que un adulto sano. Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de hospitalización por enfermedades infecciosas. Una única dosis de PCV13 Revisión retrospectiva de las historias clínicas de 22.000 sujetos hospitalizados por ENI en Inglaterra entre Marzo 2002 y Marzo 2009. Van Hoek A. J Infect 2012 Marrie TJ et al. Medicine (Baltimore). 2011 May;90(3):171-9. Shah BR et al. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):510-3. 22