Inmunizaciones ¿Podemos prevenir? PLAN INVIERNO Compartiendo experiencias con los Países del Cono Sur 27 de Abril 2010 MSP - Sala de Sesiones “Dr. Manuel Bianchi Tabaj” Dras. Catalina Pirez, Teresa Picón, Noelia Speranza.

¡Podemos prevenir!: Medidas generales 1.Higiene de manos. 2.Protección de tos, adecuado manejo de secreciones respiratorias. 3.Higiene de los ambientes, ventilación adecuada (casa, trabajo, escuela) 4.Evitar contacto con personas enfermas. 5.Evitar fumar en áreas cerradas.

Rol de las vacunas Vacuna antigripal Vacuna antineumocócica conjugada

Vacunación antigripal pandémica

¿Por qué vacunarse? Estrategia para prevenir la infección y sus complicaciones. Virus de influenza: morbilidad y mortalidad, alta transmisibilidad, ausentismo laboral. Afectados principalmente mayores de 65 años. Virus de la influenza pandémica: pandemia leve- moderada, con afectación mas grave en embarazadas, niños, especialmente menores de 5 años, pacientes con enfermedades crónicas, y jóvenes saludables. Recién nacidos: apneas, sindrome tipo séptico y enfermedad de vías respiratorias inferiores Herramienta para protección individual y social.

¿Por qué grupos prioritarios? Objetivo: proteger la integridad de los sistemas de salud y la infraestructura esencial del país, reducir la morbilidad severa y la mortalidad y reducir la trasmisibilidad en la población. Es una vacuna “nueva”, existe menor disponibilidad que de otras vacunas: grupos de riesgo, donde el impacto sanitario es mayor, es una estrategia costo efectiva.

¿Cuáles son los grupos prioritarios? Personal de salud que está en contacto con pacientes o sustancias infecciosas Personal de servicios esenciales: policías, bomberos, militares, docentes Embarazadas (cualquier etapa del embarazo) durante la campaña. Puérperas hasta los 6 meses. Niños de 6 meses a 4 años de edad inclusive. Personas de 5 años y más, con enfermedades crónicas (EPOC: enfisema y asma moderada a severa, Obesidad mórbida: Índice de Masa Corporal igual o mayor a 40, Cardiopatías: cardiopatías congénitas, cardiopatía reumática y cardiopatíaisquémica, Diabetes insulinodependiente con co-morbilidad asociada: cardiopatía, nefropatía, neuropatía, etc. Inmunocomprometidos: pacientes con HIV, neoplasias, enfermedades renales o hepáticas crónicas, uso prolongado de medicamentos inmunosupresores. Convivientes con estos pacientes. Enfermedades neuromusculares severas que impidan un manejo adecuado de las secreciones).

¿Cómo se desarrolló esta nueva vacuna? La vacuna pandémica se desarrolló siguiendo los mismos estándares que la estacional. Muchas veces usando los mismos adyuvantes Autorización para su comercialización: “autorización para uso de emergencia”, Los tiempos para estudiar la vacuna previo a su comercialización fueron mas cortos.

¿Cómo está compuesta la vacuna que se usa en nuestro país? Vacuna monovalente sin adyuvante: virus de la gripe fraccionado inactivado: A/California/7/2009 (H1N1)v - cepa análoga (NYMC X- 179A). Laboratorio Sanofi Pasteur. Cada dosis de 0.5 ml contiene 15 µg del antígeno. Virus de la gripe está propagado en huevos. Cada dosis de 0.5 ml contiene 45 µg de timerosal. Vacuna trivalente sin adyuvante virus de gripe fraccionados inactivados: A/California/7/2009 (H1N1) (A/California/7/2009 (NYMC X- 179A)) A/Perth/16/2009 (H3N2) (A/Wisconsin/15/2009 (NYMC X- 183)) B/Brisbane/60/2008 (B/Brisbane/60/2008) Laboratorio Sanofi Pasteur, El virus de la gripe está propagado en huevo. Cada dosis de 0.5 ml contiene 15 µg de cada antígeno.

¿Cómo es el esquema de vacunación en embarazadas? Es el mismo que en cualquier adulto. Vacuna sin adyuvante. A cualquier altura del embarazo. ¿Es una vacuna segura para las embarazadas? Si bien no tienen más riesgos que la población general de infectarse. Cuando se infectan tienen mayor riesgo de requerir hospitalización o de complicaciones serias. La mayoría de las hospitalizaciones en 3º trimestre. Vacuna sin adyuvante preferida por amplia experiencia. Datos de seguridad con vacuna estacional no adyuvada: no riesgo de malformaciones ni toxicidad fetal o sobre RN. Hay gran experiencia con el uso de esta vacuna en todos los trimestres del embarazo El beneficio de la vacunación supera los riesgos de potenciales efectos adversos.

¿Por qué se pueden igual presentar síntomas como los de la gripe luego de la vacunación? La protección de cualquier vacuna nunca alcanza el 100%. La inmunidad comienza aproximadamente a los 10 días, y es completa aprox. a los 21 días de la administración. Contagio en los primeros días post vacunación pueden enfermarse por protección incompleta. Síntomas como los de gripe pueden ser por otros virus respiratorios.

ResfríoGripe FiebreRara, menos de 38ª539º-40º CefaleasRarasIntensas Mialgias/artralgiasModeradasSeveras DebilidadLeveIntensa PostraciónNoTemprana y severa EstornudosFrecuentesAlgunas veces Tosmoderada,Intensa ComplicacionesOtitis, sinusitis Sinusitis, otitis, infecciones respiratorias bajas GRIPE vs RESFRÍO

¿Se puede recibir concomitantemente otra vacuna? Según lo publicado por la OMS puede administrarse en forma conjunta con cualquier vacuna no antigripal, en sitios diferentes.

¿Existen contraindicaciones para la vacuna antigripal pandémica? Menores de 6 meses (alta reactogenicidad, no probada en este grupo etario). Para proteger a este grupo deben vacunarse sus cuidadores. Alérgicos a algún componente de la vacuna, al huevo Enfermedad febril grave (como con cualquier vacuna) SGBen las 8 semanas siguientes a dosis de vacuna gripe, antecedente de SGB sin importar causa. Síndrome oculorespiratorio grave ( que requirió hospitalización) ocurrido luego de vacuna gripe estacional

¿Qué precauciones deben considerarse? Individuos con riesgo de sangrado, se administra por vía intramuscular. No hay datos sobre la administración de estas vacunas en pacientes con tratamiento anticoagulante. La evidencia sobre la seguridad de la vía de administración proviene de la vacunación contra gripe estacional. Existe controversia, algunos estudios sugieren que la vacuna intramuscular podría ser segura en pacientes anticoagulados, sobre todo si se administra en la región deltoidea, son bien controlados y se realiza presión en el punto de inoculación al menos 15 minutos.

¿La vacuna monovalente de la gripe pandémica protege frente al virus de la gripe estacional? La vacuna monovalente pandémica no proteje frente a la gripe estacional. La vacuna trivalente que se administrará a los mayores de 50 años incluye serotipos de gripe estacional y pandémica.

¿Se debe vacunar con la vacuna monovalente de la gripe pandémica si se padeció gripe pandémica el año pasado? Si la gripe ha sido confirmada por estudios de laboratorio (prueba RT-PCR), la infección pasada ofrece inmunidad y puede no vacunarse. Sin embargo, la vacunación no será perjudicial para una persona con alguna inmunidad existente al virus pandémico.

¿Puede producir efectos indeseados? Vacuna pandémica es una vacuna nueva. La mayoría de los componentes son los de la vacuna estacional. Perfil similar. Se han administrado mas de 350 millones de dosis de vacuna pandémica. La mayoría de los efectos adversos han sido leves, relacionados con el sitio de inyección. Los efectos adversos graves se han presentado con una frecuencia menor que con vacuna de gripe estacional.

Efectos adversos leves: - efectos locales: enrojecimiento, calor, inflamación, sudoración, dolor - efectos sistémicos: mialgias, cefalea, fiebre, escalofríos, prurito, artralgias, irritabilidad, pérdida de apetito. Todos estos síntomas generalmente son leves, de corta duración (1-2 días) y mas frecuentes en niños. Raramente reacciones alérgicas como abones, urticaria, asma. Efectos adversos graves: - Riesgo de anafilaxia. El riesgo es de aproximadamente 1 caso por dosis. - Riesgo de SGB: menos frecuente que con la vacuna de gripe estacional. Se realizará farmacovigilancia intensiva en forma colaborativa con otros países para evaluar este efecto.

Vacunación antineumocócica conjugada 13 valente

Vigilancia epidemiologica Hortal M y col. Arch Pediat Urug 2005; 76(4): www.msp.gub.uy Carga de probable neumonia bacteriana y enfermedad neumocócica en Uruguay y fundamentos de la inclusión Mayoría de los casos de enfermedad neumocócica son neumonías y meningitis (hemocultivo, líquido pleural y/o LCR con S.pneumoniae) La enfermedad se concentra en niños <5 años –Tasa de neumonías HP-CHPR (por hospitalizaciones) –Tasa de neumonía consolidante en <5 años hospitalizados: / –Tasa de meningitis Uruguay (por habitantes) <1 años: años: 2-5 –Mortalidad infantil pasó de 10.6 (2006) a 12.7 (2007) por nacidos vivos <2 años2-4 años Neumonia bacteriana Empiema82224 Neumonia neumococica 6781 Hospital Pediátrico - Centro Hospitalario Pereira Rossell (HP-CHPR) 300 camas

Distribución de serotipos en enfermedad neumocócica años: Hortal M y col. Avances multidiciplinarios para el control integral S.pneumoniae, 2004 p51-64 OPS-SIREVA Uruguay (n=671) 0-23 meses2-5 años6-14 añosTotal 6B V C F F A F A Otros Total Serotipo 4: n= 6 por sin datos de edad.

Cobertura con PCV7 Según Edad Uruguay: (n=671) Hortal M, et al. Multidiciplinary Advances for integral control of S.pneumoniae, 2004 p51-64 J Pediatr 2008; 151: % Cobertura para neumonia <2 años 60% Cobertura para meningitis 39%

Cobertura con PCV7 Según Edad Uruguay: (n=671) Hortal M, et al. Multidiciplinary Advances for integral control of S.pneumoniae, 2004 p51-64 J Pediatr 2008; 151: % Cobertura para neumonia <2 años 60% Cobertura para meningitis 39%

NBAC, Empiema y Neumonia neumococica Tasas por hospitalizaciones, 0-14 años HP-CHPR pre (2007) y post vacunación (2009) 2007 Pre PCV Post PCV7 % Reducción Neumonia bacteriana* 837,3406,8-51,4% Empiema95,367,6-29,1% Neumonia neumococica** 45,731,6-30,9 % * Diagnóstico clínico y radiológico (neumonia con consolidación) ** Aislamiento de S.pneumonia de sangre y/o líquido pleural

Tasas por de hospitalizaciones en niños <2 años. HP-CHPR Hospitalizaciones por neumonia bacteriana, neumonia neumococica, empiema y neumonia neumococica por serotipos PCV7 declinaron en el periodo Neumonía bacterianaEmpiema Neumonía neumocócica incluido empiema Neumonía neumocócica Serotipos PCV7 PCV7

Tasas de hospitalizaciones en niños años Las tasas para neumonia bacterina y neumococica por serotipos PCV7 en niños 2 – 4 años también descendieron 2005 – 2007: 1522; 99 y – 2009: 789 ; 66 y 10 PCV7

Neumonia neumococica serotipos 14, 1, 5, 19A y 7F. Tasa por hospitalizacion anuales HP-CHPR datos no publicados <2 años >5 años 2 a 4 años PCV7

NBAC serotipos después de la inclusión PCV7 <2 años 2-4 años Serotipos B F A0410 6A/C N F0200 9V F F C0000 En el año post- intervención los serotipos más frecuentes en < 2 años 5, 7 F, 19A y 24 F y para niños 2 – 4 a años : 1, 5 y 7F

Cronología de los hechos… 2008: introducción de vacuna PCV7 en Uruguay. Eficacia esperada aprox. 50% Problemas remanentes: Serotipos 1, 3, 5. Aumento de serotipos no vacunales. Serotipos con riesgo aumentado de resistencia antimicrobiana (6A, 19A). 2010: cambio a PCV13 Eficacia esperada aprox. 90%

Plus Cobertura PCV13 1, 3, 5, 6A, 7F 19A 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F

PCV 13 Los niveles de Ac inducidos por PCV13 son comparables a los de PCV7 y muestran ser protectores de ENI. FDA. Prevnar 13: clinical review of new product license application. Rockville, MD: Food and Drug Administration; 2010

Los niños con deterioro de la respuesta inmune, bien debido al uso de terapias inmunosupresoras, a un defecto genético, a infección por VIH o a otras causas, pueden presentar una respuesta de anticuerpos reducida tras la inmunización activa. Para los serotipos de la vacuna, se espera que la protección frente a la otitis media sea menor que la protección frente a la enfermedad invasiva.

Conjugación  Cada uno de los polisacáridos se conjuga de manera covalente con toxoide diftérico 197(CRM 197 ), no tóxico, que actúa como portador inmunológico. Contenido CRM 197 : 34  g. Esta proteína es idéntica a la que contiene PCV7, lo que asegura su intercambiabilidad. Adyuvante  Fosfato de aluminio. Contenido de aluminio: mg.

Precauciones-contraindicaciones Hipersensibilidad a algún componente de la vacuna. No es una vacuna concebida para uso en adultos. Falta de estudios. Todavía no se dispone de datos de seguridad e inmunogenicidad relativos a niños incluidos en otros grupos específicos de alto riesgo de enfermedad neumococica invasiva (por ejemplo, niños con una disfunción esplénica adquirida o congénita distinta, infección por VIH, neoplasias, síndrome nefrótico). Enfermedad febril grave Trombocitopenia o cualquier trastorno de la coagulación Prematuros (nacidos ≤ 28 semanas de gestación), y especialmente a aquellos con antecedentes de inmadurez respiratoria.

Efectos adversos: similares PCV7, leves. En sitio de inyección: enrojecimiento, tumefacción, Somnolencia, perdida de apetito, irritabilidad, fiebre.

Cronograma de vacunación  Se puede pasar de PCV7 a PCV13 en cualquier punto del esquema, por lo que aquellos niños que estén recibiendo actualmente la vacuna PCV7 completarán su esquema habitual (2, 4 y 12 meses) con PCV13. Los niños nacidos este año (2010) recibirán directamente PCV13 en el mismo esquema (2, 4 y 12 meses). Los niños nacidos en 2009 y 2008 (que pueden estar aun recibiendo dosis de PCV7) cambiarán con el mismo esquema (2, 4 y 12 meses) a PCV13.

Nivelación 2010: hasta 31 jul Niños nacidos en 2007 (que recibieron 1 ó 2 dosis de PCV 7): recibirán 1 dosis de PCV 13. Niños nacidos en 2008 (que recibieron el esquema habitual de PCV 7): recibirán 1 dosis de PCV 13. Los niños nacidos durante los años 2005 y 2006 recibirán 1 dosis de PCV 13.  Dentro del grupo de niños menores de 5 años pero mayores de 2 años, con factores de riesgo, que habitualmente se vacunan con vacuna antineumocócica 23 valente, deben administrarse esta vacuna en forma habitual (2 meses).

La dosis única de PCV 13 en niños > 1 año que recibieron 3 dosis de PCV7, tuvieron respuestas inmunes para los 6 serotipos adicionales, similares que los niños que recibieron 3 dosis de PCV13. FDA. Prevnar 13: clinical review of new product license application. Rockville, MD: Food and Drug Administration; 2010 Kieninger DM, Kueper K, Steul K, et al. Safety and immunologic non-inferiority of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to 7-valent pneumococcal conjugate vaccine given as a 4-dose series with routine vaccines in healthy infants and toddlers. In: Proceedings of the 48th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; October 25–28, 2008; Washington, DC. Arlington, VA: Infectious Diseases Society of America; Niños 7 meses y 5 años, los esquemas de nivelación adecuados según la edad, dan lugar a respuestas de Ac frente a los 13 serotipos que son al menos similares a las obtenidas tras una serie primaria con tres dosis en lactantes.

Esta nueva vacuna ha sido aprobada para su uso tanto en Europa como en EEUU. El Comité Asesor en Prácticas de Inmunización del CDC de EEUU ha recomendado el uso rutinario de PCV13 en su país en niños y la dosis complementaria para niños menores de 5 años que hayan completado el esquema con PCV7. Esta nivelación se está haciendo también en UK.

Seguimiento  Efectividad: estudios nacionales e internacionales.  Seguridad: Farmacovigilancia-ESAVI