Ventilación mecánica en la anestesia del paciente obeso BRENDA JAZMÍN TORRES GIRÓN

Introducción El nivel de sobrepeso y obesidad está en relación con un aumento de la tasa de mortalidad. La morbilidad se duplica en pacientes con un exceso de peso mayor de 20% del peso ideal Se ha comprobado que la pérdida de peso inmediatamente previa a la intervención no reduce la morbimortalidad Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Clasificación de la obesidad según el IMC Definición Clasificación de la obesidad según el IMC Grado de obesidad IMC (kg/m2) Normopeso <25 Sobrepeso grado 1 25-26 Sobrepeso grado 2 (preobesidad) 27-29 Obesidad tipo 1 30-34 Obesidad tipo 2 35-39 Obesidad tipo 3 (mórbida) 40-49 Obesidad tipo 4 (extrema) >50 Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Fisiopatología respiratoria del obeso Alteraciones respiratorias Disminución de volumenes pulmonares Disminución de la complianza Alteración V/Q Hipoxemia Policitemia Elevación de riesgo de EVC Cardiopatía isquémica Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Disminución de los volúmenes pulmonares Existe desequilibrio entre las fuerzas elásticas del pulmón y las de la caja torácica Reducción dela capacidad residual funcional, volumen de reserva espiratorio, capacidad inspiratoria, capacidad vital y la capacidad pulmonar total Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Disminución de la complianza pulmonar y de la pared torácica Se reduce exponencialmente con el aumento de IMC La complianza de la pared torácica es reducida debido al acúmulo de grasa en loa músculos intercostales a nivel infradiafragmático e intrabdominal Disminución de la complianza pulmonar (atelectasias por disminución de la CRF) y al aumento del volumen sanguíneo pulmonar. Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Aumento del trabajo de los músculos respiratorios Incremento de presiones abdominales La baja complianza abdominal El aumento de la demanda metabólica de la musculatura respiratoria Aumentan el trabajo respiratorio Casi un 30% en reposo Limitando la capacidad ventilatoria máxima Ocasionando hipoventilación e hipercapnia En situaciones de aumento de demanda metabólica Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30 Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Aumento del consumo de O2 y de producción de CO2 Se hallan aumentados ambos parámetros proporcionalmente a la sobrecarga adiposa Actividad metabólica del exceso de tejido graso Incremento de la carga de trabajo de los músculos Debido a Mantienen la respuesta a la hipoxemia, hipercapnia y conservan la normocapnia en reposo En aumento de demanda ventilatoria se manifiesta la insuficiencia respiratoria Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Alteración del intercambio de gases Alteración moderada de la oxigenación Disminución de la PaO2 Aumento de la diferencia alveoloarterial de O2 Aumento de las áreas pulmonares con desigualdad V/Q Aumento del volumen sanguíneo pulmonar Efectos de vasoconstricción pulmonar hipóxica Disminución de los volúmenes pulmonares Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Implicaciones anestésicas Elevado riesgo de intubación difícil 2-3% población no obesa 13% en obesos 30% obesos mórbidos Difícil ventilación Aumentando el riesgo de regurgitación Atelectasias Mayor presión intrabdominal Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Preoxigenación e inducción La disminución de la CRF, el aumento de consumo de O2 y el colapso de las áreas pulmonares más declives empeoran la tolerancia del paciente obeso a la apnea La SPO2 >90% en menos de 2 mins Posición semisedestación 30º Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Preoxigenación e inducción CPAP de 10 cmH2O por 5 mins con O2 al 100% 5 mins de VCV con mascarilla facial con PEEP de 10cmH2O Prolonga el tiempo de tolerancia a la apnea en un 50% (1 min) Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Volumen corriente Los volumenes corrientes deben ser ajustados con el peso ideal (6-10ml/kg) Apertura y colapso de los alveolos atelectasiados se asocia a liberación de mediadores de la inflamación Pmes <35 cmH2O para evitar lesión pulmonar por sobre distención. La FR se debe ajustar para mantener la normocapnia Gasometría arterial Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Aplicación del PEEP PEEP próximas a 10 cmH2O mejoran la mecánica respiratoria y el intercambio gaseoso PEEP por si solo no es suficiente áreas de pulmón previamente colapsadas, la presión necesaria inicial es muy elevada PEEP sin maniobras de reclutamiento puede causar hiperinsuflación de las áreas bien ventiladas sin reclutar las colapsadas Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Maniobras de reclutamiento y PEEP Elevación escalonada de PEEP hasta valores de 20cmH2O VCP y manteniendo PIM de 20 cmH2O En la fase de presurización máxima la PI será 40cmH2O Equivalente a la necesaria para llegar a la capacidad vital Sin causar cambios hemodinámicos relevantes Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30

Modo ventilatorio La VCP entrega el VT más rápido, PI constante, flujo inspiratorio alto y decelerado mejorando el intercambio gaseoso sin necesidad de aumentar presiones del sistema respiratorio ni causar efectos hemodinámicos adversos. Belda, J. Lloréns, Julio. Ventilación mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2009. cap 30