Exacerbaciones de la EPOC

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA EPOC AGUDIZADA

EL PROCESO DIAGNÓSTICO Caracterización del fenotipo PASO 2 Fenotipo enfisema bronquitis crónica mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)1 < 2 agudizaciones/año (No agudizador) (C) (D) (A) (B) 1 Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo y separarse al menos 4 semanas entre sí

Exacerbac. hospitalarias EL PROCESO DIAGNÓSTICO Valorar la gravedad multidimensional PASO 3 BODEx B O D Ex IMC. (kg/m2) FEV1 (%) Disnea (MRC) Exacerbac. hospitalarias > 21 ≤ 21 ≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35 0 - 1 2 3 4 1 - 2 ≥ 3 1 Leve: 0-2 puntos Moderada: 3-4 puntos - Necesita valoración con BODE: ≥ 5 puntos 0-9 puntos 1er nivel 2º nivel Esta es la escala del bodex

1.er nivel 2.º nivel Estados BODEx 0-2 3-4 ≥ 5 BODE 5-6 ≥ 7 3 -4 0 -2 ≥ 3 hospit/año Disnea 3-4/4  Activ.física  Dependenc. Insuf. respiratoria 5-6 ≥ 7 3 -4 0 -2 2.º nivel I Leve Estados II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Impacto CAT Bajo (≤10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Agudizaciones Valorar número y gravedad

Importancia de las exacerbaciones: deterioro del FEV1 No fumadores o fumadores no susceptibles 100% Exacerbaciones Fumadores susceptibles 75% Dejó de fumar a los 45 años 50% Incapacidad 25% Dejó de fumar a los 65 años Muerte 25 50 75 Edad en años

Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 1,0 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 0,4 p = 0,069 0,2 Los pacientes que tienen EPOC con frecuencia tienen exacerbaciones agudos graves que precisan tratamiento hospitalario. Sin embargo, se sabe poco sobre las consecuencias pronósticas de estos exacerbaciones, en particular si tienen un efecto directo sobre la mortalidad. Éste fue un estudio prospectivo que incluyó una cohorte de 304 pacientes varones con EPOC estable. Se siguió a los pacientes durante cinco años. Se definió un empeoramiento grave de la EPOC como cualquier aumento sostenido de la sintomatología respiratoria (en comparación con la situación basal) que precisó modificación de la medicación habitual y tratamiento hospitalario. Se dividió a los pacientes en tres grupos de análisis de acuerdo con el número de exacerbaciones agudos que se registraron: sin exacerbaciones; 1-2 exacerbaciones; y ≥ 3 exacerbaciones. En total 163 pacientes (53,6%) no tuvieron exacerbaciones agudos, 105 (34,5%) tuvieron uno o dos exacerbaciones agudos (60 de los cuales ingresaron en un hospital) y 36 (11,8%) presentaron tres o más exacerbaciones (29 ingresaron en un hospital al menos una vez durante el año de estudio). Se registró un total de 116 muertes (38,2%). Los pacientes que habían tenido ≥ 3 exacerbaciones agudos tuvieron la mayor tasa de mortalidad (p<0,0001) con un riesgo de muerte 4,30 veces mayor (intervalo de confianza al 95% [IC]: 2,62, 7,02) que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones agudos. Los pacientes que habían tenido 1-2 exacerbaciones también tuvieron un riesgo significativamente mayor de muerte que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones (cociente de riesgo instantáneo [CRI]=2,20; IC al 95%: 1,45, 3,33). En un análisis multivariado de la supervivencia, las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC, particularmente cuando las múltiples, fueron una de las variables pronosticas adversas independientes más importantes (las otras variables que se analizaron fueron la edad, el índice de enfermedades asociadas, el índice de masa corporal [IMC], el volumen espiratorio máximo en un segundo [FEV1, %], la capacidad vital forzada [FVC, %], la presión parcial arterial de oxígeno/consciente de oxígeno inspirado, presión parcial de dióxido de carbono y oxigenoterapia a largo plazo). Éstos resultados muestran que las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC tienen una influencia negativa independiente sobre el pronóstico del paciente: la mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones graves, particularmente si precisan ingreso hospitalario. Bibliografía Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Román Sánchez P, y cols. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31. Tiempo (meses) 0 10 20 30 40 50 60 * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005

Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” La estabilidad de la frecuencia de las exacerbaciones. La mayoría que no tienen exacerbaciones en el primer año, tampoco lo tienen en el segundo ni en el tercero. La mayoría que tienen exacerbaciones en el primero también lo tienen en el segundo y tercero. Otros datos son: No influye el factor de bronquitis crónica Conclusiones: aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severa con el progreso de la enfermedad, el nivel en las que ellos ocurren parece reflejar un fenotipo de susceptibilidad independiente. Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.

AGUDIZACIONES Gravedad Frecuencia Gravedad Síntomas Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Gravedad Magnitud en un determinado momento o durante el tiempo Síntomas Variabilidad diaria Duración Duración Tiempo

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Evento agudo, caracterizado por empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que va más allá de las variaciones diarias y precisa un cambio en la medicación”. GOLD 2012 Empeoramiento (síntomas respiratorios) Cambio en la medicación Agudo Más allá de variaciones diarias

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Cambio en la medicación Agudo Más allá de variaciones diarias

Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN Definición de agudización “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Neumotórax Insuf. Card. Otras TEP Neumonía Agudo Más allá de variaciones diarias

N.º episodios en periodo determinado AGUDIZACIONES Nuevos conceptos Frecuencia N.º episodios en periodo determinado Síntomas Intervalo tiempo Tiempo

Tratamiento adicional AGUDIZACIONES Nuevos conceptos Agudización habitual Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Síntomas Síntomas Tiempo Tiempo Recaída Recurrencia <4 sem ≥ 4 semanas Síntomas Síntomas ≥ 6 semanas Tiempo Tiempo

DIAGNÓSTICO DE LA AGUDIZACIÓN Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario PASO 1 PASO 2 PASO 3

Diagnóstico de agudización de EPOC AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización Sospecha clínica

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización Sospecha clínica Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomas + FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Espirometría + PBD

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización Sospecha clínica En ausencia de espirometría: - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA

Diagnóstico de agudización de EPOC AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico de agudización de EPOC PASO 1 EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia) + ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización Sospecha clínica Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía

Valorar la gravedad de la agudización AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)

Valorar la gravedad de la agudización AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la mMRC PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave* Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg*

Valorar la gravedad de la agudización Riesgo de fallo terapéutico AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: Riesgo de fallo terapéutico FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca Historial de agudizaciones en el último año

Valorar la gravedad de la agudización AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar la gravedad de la agudización PASO 2 Muy grave Grave Moderada Leve Muy grave Grave Moderada Leve No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos

Hoja de agudizaciones de la EPOC Día: 00 / 00 / 0000 Criterios de gravedad de la agudización: - SaO2 inferior al 90% SaO2 : - Disnea 3 ó 4 (escala mMRC) No Si - Utilización musculatura accesoria - Edemas de nueva aparición Agudización grave - Cianosis de nueva aparición 000 - Arrítmia cardíaca Frec.cardíaca: Comorbilidad significativa grave - Comorbilidad cardíaca (no grave) - ≥ 2 agudizaciones / ultimo año moderada - FEV1<50% leve - No se cumple ningún criterio anterior - Parada respiratoria - Alteración nivel de consciencia - Inestabilidad hemodinámica TAs / TAd / muy grave Si se cumple al menos 1 criterio Si se cumple al menos 1 criterio, y ninguno de los anteriores Los criterios de gravedad de las agudizaciones se recogerá de forma automática. Según si se cumplen unos criterios u otros.

Identificar la etiología AGUDIZACIONES DE LA EPOC Identificar la etiología PASO 3 Ambulatorio Hospitalario

Anamnesis y exploración física Otras causas de disnea aguda en EPOC AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico (ambulatorio) Anamnesis y exploración física SpO2 Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC Sospecha agudización ≥ 2 criterios de Anthonisen Dudas bacteriana* Bacteriana 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Vírica Etiología no aclarada ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Arrítmia C.Isquémica Neumonía Insuf.cardíaca Neumotórax Traumatismo Otras* Sí No PASO 3

PUNTOS CLAVE: 1 2 Definición de agudización de EPOC Empeoramiento de síntomas respiratorios Agudo Va más allá de variaciones diarias Necesario distinguir recaída y fracaso terapéutico 2

PUNTOS CLAVE: 3 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 Asegurar el diagnóstico espirométrico Realizar diagnóstico diferencial Valorar recaídas/fracaso terapéutico

PUNTOS CLAVE: 3 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 Criterios fisiopatológicos No basado en eventos

Agudización moderada de EPOC de etiología bacteriana PUNTOS CLAVE: Diagnóstico basado en 3 pasos: 3 Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 Recomendación de informe clínico para el DIAGNÓSTICO: Agudización moderada de EPOC de etiología bacteriana

PUNTOS CLAVE: 3 Paso 1 Paso 2 Paso 3 Diagnóstico basado en 3 pasos: Agudización EPOC Paso 1 Gravedad Paso 2 Etiología Paso 3 Tratar de especificar la causa Valorar “otras disneas”… La purulencia identifica infecciones bacterianas

Exacerbaciones: Causas 70% infecciones, de las cuales: 75% Bacterianas (50% del total de exacerbaciones) Neumococo Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis 25% víricas (influenza, parainfluenza, VSR) 30% otras causas: Contaminación Otras enfermedades: neumonía, TEP, arritmias, ICC…

Tratamiento de la EPOC agudizada en Atención Primaria

FÁRMACOS BÁSICOS Broncodilatadores inhalados. Corticoides. Antibióticos.

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario Tratamiento PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 35

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Ambulatorio Tratamiento PASO 4 36

PUNTOS CLAVE En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta y rápida (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

PUNTOS CLAVE Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.

PUNTOS CLAVE Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento. El uso sistemático de antibióticos en todas las agudizaciones no está justificado

Exacerbaciones: Uso de antibióticos Criterios de Anthonisen: Aumento de la disnea Aumento del volumen del esputo Purulencia del esputo Si cumple: 3 criterios: dar antibiótico 2 criterios: valorar la gravedad del paciente 1 criterio: no dar antibiótico, salvo estadio III y IV con exacerbaciones repetidas

El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación En pacientes con EPOC, las exacerbaciones de su enfermedad pueden ser el resultado de una infección viral, una infección bacteriana, polución ambiental (incluyendo el hábito tabáquico), alergia o irritación química. Por tanto, el uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones no está justificado. El tratamiento en Atención Primaria debe basarse en medidas generales, consistentes en asegurar una buena hidratación, vahos, respirar aire no contaminado y no fumar. El tratamiento farmacológico debe ser individualizado y está basado en la administración de broncodilatadores. Cuando la infección es la causa, previamente al uso de antibióticos hay que considerar las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación.

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN RÁPIDA Tratamiento de elección en las agudizaciones. Agonistas beta-2 adrenérgicos (salbutamol, terbutalina). Anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). Administrados mediante ICP con cámara espaciadora o nebulización (dosis, técnica): evidencia alta, recomendación fuerte a favor. Salbutamol: 4-6 inhalaciones/4-6 horas. Terbutalina: 1-2 inhalaciones/6 horas. Ipratropio: 4-6 inhalaciones/4-6 horas.

BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN Su eficacia en la agudización no está bien documentada. Constituyen el tratamiento de mantenimiento. No deben suspenderse durante el tratamiento de la agudización.

METILXANTINAS No se recomiendan en el tratamiento de la agudización. (evidencia moderada, recomendación débil en contra). No mejoran el curso clínico de la agudización, con una incidencia significativa de efectos secundarios (RS).

Antibióticos Se recomienda utilizar un antibiótico durante una agudización siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria, la cobertura antibiótica es obligada, ya que ha demostrado reducir la incidencia de neumonía secundaria y también reducir de forma significativa la mortalidad (evidencia baja, recomendación fuerte a favor).

Deterioro de la función pulmonar y patógenos causales en las exacerbaciones de la EPOC 120 Virus 100 M. pneumoniae C. pneumoniae (S. aureus raro) Neumococo Haemophilus spp. 80 FEV1 (% del teórico) 60 H. Influenzae M. catarrhalis 40 Enterobacterias, Gram - resistentes incluyendo P. aeruginosa Dependiendo del grado de obstrucción bronquial son más comunes unos determinados microorganismos u otros. Sabemos que la bronquitis aguda en un paciente sin obstrucción es una infección mayoritariamente de origen viral, mientras que a medida que va disminuyendo el FEV1, otros microorganismos aparecen: En la EPOC leve además de virus, predomina la presencia de neumococo. En la EPOC moderada, son más frecuentes el Haemophilus influenzae y los neumococos. En la EPOC grave, además de los anteriores, aparecen gram-negativos (entre ellos destaca Pseudomonas aeruginosa, habituales también en pacientes con ingresos previos). 20 Bronquitis aguda EPOC leve Moderado Grave Contrariamente a lo que ocurre con los bacilos gram(-) y H. influenzae, S. pneumoniae tiende a estar implicado con mayor frecuencia en los pacientes con EPOC leve-moderada

Resistencias en 2004 de los 2 principales patógenos respiratorios en España El porcentaje de resistencias de neumococo a la penicilina es elevado en España. Según el estudio del Proyecto Alexander, aproximadamente un 10% de las cepas de S. pneumoniae que se aíslan en nuestro país presentan una concentración mínima inhibitoria (CMI) > 4 mg/l frente a amoxicilina y a la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico.   En España, el porcentaje de resistencia de los neumococos a las cefalosporinas oscila entre el 30 y el 40%. Frente a los macrólidos se está incrementando en los últimos años de forma progresiva y actualmente llega a ser del 35-40%, siendo ello válido para eritromicina, claritromicina y azitromicina. Al mismo tiempo, en muchos países las resistencias del neumococo a las nuevas fluoroquinolonas están en aumento; documentada por Chen por vez primera, en nuestro país sigue siendo inferior al 5%. Actualmente, las resistencias de neumococo frente a la telitromicina son nulas. En cuanto a H. influenzae, las series publicadas en nuestro país describen porcentajes de resistencia superiores al 30% para amoxicilina; en cambio, son prácticamente del 0% frente a amoxicilina y ácido clavulánico, ya que el mecanismo más importante de resistencia es mediante la liberación de -lactamasas. Nota: Las fluoroquinolonas que se indican son levofloxacino y moxifloxacino. Picazo JJ et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos: estudio VIRA 2004. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:517-25.

Resistencias actuales de los 2 principales patógenos respiratorios en España El porcentaje de resistencias de neumococo a la penicilina es elevado en España. Según el estudio del Proyecto Alexander, aproximadamente un 10% de las cepas de S. pneumoniae que se aíslan en nuestro país presentan una concentración mínima inhibitoria (CMI) > 4 mg/l frente a amoxicilina y a la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico.   En España, el porcentaje de resistencia de los neumococos a las cefalosporinas oscila entre el 30 y el 40%. Frente a los macrólidos se está incrementando en los últimos años de forma progresiva y actualmente llega a ser del 35-40%, siendo ello válido para eritromicina, claritromicina y azitromicina. Al mismo tiempo, en muchos países las resistencias del neumococo a las nuevas fluoroquinolonas están en aumento; documentada por Chen por vez primera, en nuestro país sigue siendo inferior al 5%. Actualmente, las resistencias de neumococo frente a la telitromicina son nulas. En cuanto a H. influenzae, las series publicadas en nuestro país describen porcentajes de resistencia superiores al 30% para amoxicilina; en cambio, son prácticamente del 0% frente a amoxicilina y ácido clavulánico, ya que el mecanismo más importante de resistencia es mediante la liberación de -lactamasas. Nota: Las fluoroquinolonas que se indican son levofloxacino y moxifloxacino. Pérez-Trallero E, Herrero JE, Mazón A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 2953 - 9. 48

Resistencia de S.pneumoniae a eritromicina y consumo de macrólidos en España, 1979-1997 DHD Se ha demostrado la relación entre el uso de los macrólidos y el desarrollo de resistencias a los mismos. Si ya con el uso de eritromicina se constató un aumento de resistencia, según muestra la gráfica, la introducción y progresivo uso de los macrólidos de vida media larga (como clartitromicina y azitromicina) aceleraron el desarrollo de resistencias. Granizo JJ. J Antimicrob Chemotherapy 2000;46:767-773.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO Riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa: Uso de más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año Función pulmonar con un FEV1 < 50% del predicho Presencia de bronquiectasias significativas Aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa.

Exacerbaciones: Antibióticos Primera elección: Amoxicilina – clavulánico Alternativas: Levofloxacino, Moxifloxacino. Sospecha de pseudomona: Ciprofloxacino Levofloxacino.

CORTICOIDES SISTÉMICOS Más rápida mejoría clínica de la agudización. Más rápida recuperación funcional. No influyen en el pronóstico ni evolución de la enfermedad a largo plazo. Menos fracasos terapéuticos. 53

CORTICOIDES SISTÉMICOS En agudizaciones moderadas (evidencia moderada, recomendación débil a favor). En agudizaciones graves-muy graves (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Debe emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días. Se valorará su uso en agudizaciones leves que no responden adecuadamente al tratamiento inicial (ausencia de evidencia).

CORTICOIDES SISTÉMICOS Dosis de 0,5 mg/kg/día, vía oral, (40 mg máximo), hasta obtener mejoría clínica y suspender lo antes posible (preferiblemente antes de 7-10 días). En la mayoría de los estudios, las tandas duran menos de 15 días y se suspenden bruscamente sin efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.

CORTICOIDES INHALADOS Dos ensayos clínicos aleatorizados han evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada a dosis altas (2 mg, 4 veces al día) frente a placebo en pacientes con EPOC hospitalizados por agudización moderada-grave no acidótica y han demostrado mejoría del FEV1 posbroncodilatación y de la PaO2. En ambos casos se ha demostrado que este tratamiento puede ser una alternativa eficaz y segura a los corticoides orales cuando hay exacerbación de los pacientes con EPOC.

AGUDIZACIONES DE LA EPOC Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Tratamiento (ambulatorio) PASO 4 Leve Moderada Grave/muy grave Remitir al hospital (algoritmo 4) BD de acción corta BD de acción corta Optimizar comorbilidad Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? Esputo purulento ≥ 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No Sí No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría 57

PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Las agudizaciones graves o muy graves de la EPOC comportan un riesgo alto de ETV, por lo que se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular a dosis moderadas(evidencia alta, recomendación fuerte a favor). En las agudizaciones moderadas, en las que el paciente permanece encamado o inactivo, también está indicado su uso.

SEGUIMIENTO El paciente debe ser valorado de nuevo a las 48-72 horas. Si el paciente es un “posible EPOC”, debe realizar una espirometría al menos cuatro semanas tras finalizar el tratamiento de la agudización. Recordar los criterios de valoración hospitalaria.

CRITERIOS DE VALORACIÓN HOSPITALARIA Agudización grave o muy grave: Disnea 3-4. Inestabilidad hemodinámica. Alteración del nivel de consciencia. Cianosis de nueva aparición. Utilización de musculatura accesoria. Edemas periféricos de nueva aparición. SpO2 < 90%. Aparición de complicaciones graves. Fracaso terapéutico de una agudización moderada. Pacientes con EPOC grave/muy grave y agudizaciones frecuentes. Descartar otros diagnósticos. Apoyo domiciliario insuficiente. Deterioro del estado general.

FACTORES DE RIESGO DE FRACASO EN UNA AGUDIZACIÓN DE LA EPOC Alteración grave de la función pulmonar (FEV1 < 35%) (OR 4,3). Existencia de comorbilidad cardiovascular activa (OR 8,8). Más de tres agudizaciones el último año (OR > 2): Edad superior a los 70 años. Hipersecreción mucosa. Historia de fracasos terapéuticos anteriores (tratamiento antibiótico inadecuado). Condiciones sociales: entorno familiar y domiciliario. Existe alto porcentaje de fracasos en el tratamiento ambulatorio de las exacerbaciones que, según las series publicadas, oscila entre el 13 y el 25%. Múltiples estudios soportan la afirmación de que las tres primeras circunstancias que muestra la diapositiva (alteración grave de la función pulmonar [FEV1<35%]): existencia de comorbilidad cardiovascular activa y más de tres agudizaciones el último año, suponen una importante causa de fracaso terapéutico a la hora de tratar una exacerbación infecciosa en los pacientes con EPOC, por lo que siempre habrán de ser tenidas en cuenta a la hora de tratar y de realizar un seguimiento de la exacerbación. Las siguientes son causas de menor entidad en este caso. 61

FÁRMACOS EMPLEADOS DURANTE LAS AGUDIZACIONES EN PACIENTES CON EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA Broncodilatadores (90%) Antibióticos (89%) Corticoides inhalados (71%) Corticoides orales (43%) Miravitlles M. Respir Med. 1999 62