Mg. Amalia Vega Fernández Pediatra – Neonatóloga HRDT - UCV SEPSIS NEONATAL Mg. Amalia Vega Fernández Pediatra – Neonatóloga HRDT - UCV

DEFINICIÓN Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en presencia o como consecuencia de una infección sospechada o probada. Khalid N. Haque. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Definición Sepsis es la condición clínica que ocurre durante la infección, pero que también puede verse en ausencia de infección confirmada o probada. La sepsis neonatal temprana es la infección bacteriana que ocurre el las primeras 72 horas después del nacimiento. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012

Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos Variables clínicas: Inestabilidad térmica Frecuencia cardiaca mayor igual de 180 lpm o menor igual a 100 lpm Frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm, con quejido o desaturación Letargia, estado mental alterado Intolerancia a la glucosa mayor de 180 mg/dl Intolerancia a la alimentación

Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos Variables hemodinámicas: Presión arterial bajo 2 DS del valor normal para la edad Presión sistólica <50 mmHg en el RN de 1 día Presión sistólica <65 mmHg en el neonato de 1 mes Variables de perfusión tisular: Llenado capilar > de 3 segundos Lactato > 3 mmol/L

Criterios diagnósticos para sepsis en neonatos Variables inflamatorias: Leucocitosis (glóbulos blancos mayor a 34000 x ml) Leucopenia (glóbulos blancos menor a 5000 x ml) Neutrófilos inmaduros >10% Inmaduros/ neutrófilos totales > 0.2 Trombocitopenia < 100,000 x ml PCR mayor a 10 mg/L o mayor a 2 DS del valor normal Procalcitonina mayor a 8.1 mg/dl o mayor a 2 DS del valor normal IL-6 o IL-8 mayor a 70 pg/dl 16S reacción en cadena polimerasa positivo

El choque séptico en niños y neonatos se caracteriza por taquicardia (FC 180 x min) con signos de hipo perfusión tisular (llenado capilar > 3seg, e hipotensión arterial 2DS bajo el valor normal para la edad) necesidad de terapia con fluidos e inotrópicos.

Goldstein B, et al. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8

SEPSIS De acuerdo al momento de la clínica: Sepsis precoz Sepsis tardía De acuerdo al posible lugar de contagio: Sepsis nosocomial Sepsis comunitaria

SEPSIS TEMPRANA (ST) Existen varias definiciones para ST. La ST se define como la infección del TS o las meninges probado por cultivo, usualmente es adquirido verticalmente de la madre y se manifiesta pronto después del nacimiento. McCracken y Philip usan el término muy temprana cuando la infección se presenta en las primeras 24 horas después del nacimiento y ST para infecciones entre 1 a 7 días después del nacimiento y sepsis tardía para infecciones después de los 7 días. The Centers for Disease Control and Prevention define la ST como infecciones de la sangre o meningitis dentro de los primeros 6 días de vida probadas por cultivo. En RN de muy bajo peso (< 1500g) cuando ocurren en los primeros 3 días después del nacimiento. En el Perú el MINSA define ST en las primeras 72 horas de nacido.

SEPSIS TEMPRANA Los primeros 3 días, más frecuente en las primeras 24 horas . El 25% son prematuros Asociada a complicaciones obstétricas Manifestaciones clínicas inespecíficas : apnea (30-45%), pobre succión, Letargia, hipotermia, meningitis (6-15%) Mortalidad 5 - 15%

FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TEMPRANA RUPTURA DE MEMBRANAS MAYOR DE 18 HORAS FIEBRE MATERNA MAYOR A 24 HORAS PARTO SEPTICO CORIOAMNIONITIS INFECCION URINARIA DEL ULTIMO TRIMESTRE NO CONTROL PRENATAL LIQUIDO AMNIÓTICO FÉTIDO TAQUICARDIA FETAL ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TEMPRANA COLONIZACION VAGINAL MAYOR DE 6 TACTOS VAGINALES PRETERMINO BAJO PESO RETARDO DE CRECIMIENTO UTERINO DEPRESIÓN SEVERA REANIMACIÓN SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

SEPSIS TARDIA La sepsis tardía se define por algunos grupos como la infección que ocurre 48 horas después del nacimiento, 72 horas o entre los 4 a 7 días después de nacer con o sin síntomas clínicos. Otros autores la definen como la infección después de los 30 días de vida y otros como la infección que ocurre antes del alta del hospital. La sepsis tardía se atribuye a infecciones nosocomiales o de adquisición horizontal. En el Perú el MINSA define sepsis tardía a la que se presenta después de 72 horas de nacido.

SEPSIS TARDIA Entre los 4 - 28 días Generalmente son RN a término con HC materna sin complicaciones y un curso neonatal estable Clínicamente : Fiebre, letargia, irritabilidad, signos no específicos. Mortalidad 2 - 10%

FACTORES DE RIESGO: SEPSIS TARDÍA Espacio físico inapropiado. Hacinamiento. Número reducido de personal. Presencia de personal de salud enfermo o portadores asintomáticos. Fallas en el equipo de salud en la aplicación de medidas adecuadas de bioseguridad. Estancia hospitalaria prolongada. Procedimientos invasivos: equipos de ventilación, catéteres umbilicales, tubos naso y endotraqueales, administración parenteral de alimentos y fluidos, transfusiones, etc.

Factores de riesgo para sepsis neonatal tardía Prematuridad y bajo peso al nacer Comorbilidades de la prematuridad PCA NEC Enfermedad pulmonar crónica Procedimientos invasivos Ventilación mecánica Catéteres EV Nutrición parenteral

Etiología: sepsis neonatal temprana en USA Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86

Etiología: sepsis neonatal temprana en RN de muy bajo peso en USA Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86

Etiología: sepsis neonatal temprana en países en desarrollo Falciglia G, Hageman JR, Schreiber M and Alexander K. Neoreviews 2012;13;e86

Chu A, Hageman JR, Schereiber M and Aleander K. Neoreviews 2012;13;e94

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F4-F8. doi:10.1136/adc.2009.178483

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F4-F8. doi:10.1136/adc.2009.178483

Hammad A. et al. International Perspective on Early-Onset Neonatal Sepsis . Clin Perinatol 37 (2010) 501–523

Clínica Fiebre o hipotermia, dificultad respiratoria, letargia, hipotonía, anorexia, distensión abdominal, visceromegalia, intolerancia a la alimentación, vómitos, ictericia, apnea, convulsiones, petequias. En 25-30% de casos de sepsis se presenta MENINGITIS

Clínica Signos tardíos y ominosos: Escleredema Émbolos sépticos Neutropenia Coagulación intravascular diseminada Choque, meningitis, ventriculitis

Frequency and timing of symptoms in infants screened for sepsis: Effectiveness of a sepsis-screening pathway Madan A, el al. Clinical Pediatrics; Jan/Feb 2003; 42, 1

Historia de dificultad en la alimentación Historia de convulsiones Signos clínicos con alta sensibilidad y especificad para enfermedad severa, incluye sepsis, cuando se usa por trabajadores de la salud mínimamente entrenados en niños menores de 2 meses de edad en el primer nivel de atención. Historia de dificultad en la alimentación Historia de convulsiones Movimientos sólo cuando es estimulado Frecuencia respiratoria ≥ 60 respiraciones por minuto Retracción intercostal severa Temperatura axilar ≥ 37.5º C Temperatura axilar ≤ 35.5º C Hammad A. et al. International Perspective on Early-Onset Neonatal Sepsis . Clin Perinatol 37 (2010) 501–523

Laboratorio Reactantes de Fase Aguda positivos Leucocitos < 5000 x mm3 Neutropenia, buen indicador de sepsis durante la primera semana de vida Manroe et al (<1800/mm3 al nacer y <7800/mm3 a 12–14 horas de edad) Veloc de Sedim >15 mm a la hora Proteina C reactiva (+) Relación Abastonados / Neutrófilos >0.2 Hemocultivo (patrón de oro)

Laboratorio Líquido Céfalo-raquídeo Citoquímico-bacteriológico Cultivo Glicemia Histopatología placentaria

Haque K. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.) S45-S49.

Diagnostic Value of Cytokines and C-reactive Protein in the First 24 Hours of Neonatal Sepsis Laborada G, el al. American Journal of Perinatology, 2003; 20: 491-501.

Diagnostic Value of Cytokines and C-reactive Protein in the First 24 Hours of Neonatal Sepsis Laborada G, el al. American Journal of Perinatology, 2003; 20: 491-501.

Diagnóstico Es fundamental el alto índice de sospecha que permita el diagnóstico precoz: Presencia de Factores de Riesgo Cuadro Clínico Hallazgos de Laboratorio El patrón de oro es: Hemocultivo Positivo

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012

National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Agosto 2012

Tratamiento Debe ser precoz. Medidas generales. Para el primer nivel de atención enfocado en la estabilización y referencia. Tratamiento empírico inicial : experiencia institucional. Tratamiento definitivo: relacionado al tipo de germen y sensibilidad antibiótica

Tratamiento I. Profiláctico Infecciones Verticales Manejo aséptico intraparto Manejo racional RPM Tratamiento antibiótico

Tratamiento I. Profiláctico Infecciones Horizontales Lavado de manos Alojamiento conjunto Lactancia materna exclusiva Modelo madre-canguro Alta precoz

Tratamiento II. Curativo Empírico Antibiótico Amplicilina + Gentamicina ó Amikacina Ampicilina + Cefalosporina 3era generación Amikacina + Cefalosporina 3era generación.

Tratamiento II. Curativo Específico Acorde con el germen recuperado Ceftazidima: Pseudomona Vancomicina: Estafilococo resistente Cefalosporina 3era Generación: Enterobacter

Tratamiento Soporte Ambiente térmico neutral Reposo gástrico Equilibrio hidroelectrolítico Nutrición parenteral Insufic.Respiratoria: ventilación mecánica Insufic.Circulatoria: Dopamina, Dobutamina

Antibiótico terapia Debe ser racional. Evitar uso sistemático de antibióticos de última generación Llevar registro anual de gérmenes predominantes y sensibilidad antibiótica Diagnóstico vs. tratamiento ó diagnóstico probable + tratamiento racional Tratamiento de sepsis, meningitis y ventriculitis.

CONCLUSIONES La sepsis neonatal es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad. Los test diagnósticos de sepsis temprana (excepto cultivos) identifican a RN con baja probabilidad de sepsis, pero no identifican a los niños que al parecer están infectados. Para la toma de hemocultivo se requiere de 1 ml de sangre, para medios de cultivo pediátricos.

Cultivos de la piel, del aspirado gástrico y de la orina no son útiles para el diagnóstico de la sepsis temprana. La punción lumbar esta indicada en RN sintomáticos que toleren el procedimiento, con hemocultivo (+), con bacteremia o que no responden a la antibioticoterapia.

El tratamiento optimo en sepsis neonatal temprana es con ATB de amplio espectro (ampicilina y aminoglucósido). Pero si se identifica el agente se debe simplificar, excepto que se requiera un sinergismo. La antibioticoterapia debe suspenderse a las 48 horas , en caso que la probabilidad de sepsis es baja.

Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad Control prenatal: Control prenatal adecuado con al menos 4 controles con personal profesional entrenado. Vacuna antitetánica de la madre. Detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y también de otras infecciones como bacteriuria asintomática e infecciones del tracto urinario. Educar a las madres sobre la importancia de un parto limpio. Mejorar la nutrición materna.

Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad Cuidado intraparto: Parto atendido por personal entrenado. Practicas de atención del parto limpio Manejo apropiado y referencia de las complicaciones. Cortar el cordón umbilical con tijera estéril. Administración de antibióticos intraparto basado en factores de riesgo.

Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad Cuidado postnatal: Promover la lactancia materna precoz y exclusiva. Mantener limpios la piel y el cordón umbilical. Método madre canguro, especialmente en los neonatos de muy bajo peso. Entrenar a los promotores de salud para la vigilancia en los domicilios.

Intervenciones para prevenir la sepsis neonatal temprana y su mortalidad Acceso al sistema de salud: Promoción de la educación y alfabetización de las mujeres. Creación de conciencia de salud sobre busca de cuidado apropiado. Priorización de los limitados recursos para mejorar la salud materno neonatal.