EL PACIENTE AGITADO EN ATENCION PRIMARIA

¿ CÓMO NOS MOVILIZAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ? La movilización de los Servicios Médicos se realiza de distintas maneras: - Llamada del Servicio de Emergencias Médicas 061. - Paciente traído al Centro de Salud por el 061. - Paciente traído por la Policía al Centro de Salud. - Paciente traído por los familiares al Centro de Salud.

CONCEPTO AGITACION PSICOMOTRIZ: -Síndrome caracterizado por un aumento significativo de la actividad motora (inquietud, gesticulación ,correr, gritar…), compuesto de movimientos automáticos o intencionales que carece de un objetivo estable común. -Se acompaña de un estado de ansiedad , cólera, pánico o euforia pudiendo haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. -Lleva a un peligro potencial tanto para el enfermo como para otras personas y el entorno ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente o arriesgada.

ETIOLOGÍA ORGÁNICAS: - Tóxicas: fármacos anticolinérgicos, alcohol, drogas ilegales , corticoides, digitálicos… - Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo o hiperMg, hipo o hiperCa, hipoxia,hipercapnia, fiebre, deshidratación,enf. Endocrinas.. - Neurológicas: postictal, TCE, ACV, anoxia cerebral, meningitis, esclerosis múltiple,encefalopatía HTA… - Enfermedad terminal: neoplasias… PSIQUIÁTRICAS: - Psicóticas: esquizofrenia y manía. - No psicóticas: crisis de angustia, transtornos de personalidad. REACTIVAS.

CAUSAS ORGÁNICAS El cuadro más frecuente es el tipo DELIRIUM. Cursa con: - obnubilación de conciencia. - alucinaciones o delirios. - aparición brusca. - se prolonga pocos días y es fluctuante ( calma / agitación ).

Clínica Delirium ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA: - Deterioro del nivel de alerta. - Desorientación temporoespacial. TRANSTORNOS EMOCIONALES Y DE LA ACTIVIDAD MOTORA: - Ansiedad, miedo. - Agitación, inhibición o estupor. SÍNTOMAS PSICÓTICOS: - Delirios o transtronos sensoperceptivos ( ilusiones o alucinaciones ).

FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM Edad > 65 años ( ancianos ): - > prevalencia de enfermedad. - polimedicación. - < metabolización y excreción de fármacos. Existencia de daño cerebral previo: - demencia, ACV, epilepsia. Grandes intervenciones quirúrgicas: - cirugía cardiaca, craneotomía, grandes quemados. Abuso de tóxicos y aislamiento sensorial: - alcohol, drogas ilegales… - estancia en U.C.I. y cirugía de los ojos.

FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM ANCIANOS: - Puede ser el síntoma inicial de enfermedad. - Descartar enfermedades letales: arritmias, hipoglucemias, hipoxia, hemorragia cerebral, encefalopatía HTA, meningitis… - Causas más frecuentes: - Infecciones: neumonía, urinaria. - Deshidratación. - Obstrucción intestinal (con o sin dolor ). - Intoxicación por fármacos: antidepresivos, antiparkinsonianos… LESIÓN NEUROLÓGICA ( Demencia, ACV ): - Puede ser por: · propia enfermedad. · enfermedades médicas o fármacos. · cambios en su medio habitual.

FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM CONSUMO DE TÓXICOS: - Aumento de la prevalencia por incremento del consumo. - Agitación tanto en intoxicación como en abstinencia. - Consumo a altas dosis y mezcla de varios. - > frecuencia de agitación en personas con lesión cerebral previa - Tóxicos:alcohol,anfetaminas,alucinógenos,cannabis, cocaína, opiáceos, sedantes (benzodiacepinas), barbitúricos, inhalantes.

CONUMO DE TÓXICOS: ALCOHOL INTOXICACIÓN: - Puede llevar desde la agitación hasta el coma. - Complicaciones frecuentes: - Aspiración del vómito. - Depresión respiratoria. - Fracturas. - Hematoma subdural.¡¡ OJO!! - Intoxicación patológica o idiosincrásica (intoxicación con alteración de la conducta con pequeña ingesta alcohólica).

CONSUMO DE TÓXICOS: ALCOHOL ABSTINENCIA: - Más frecuente y peligroso en consumidores crónicos (♂ ) que cesan de forma brusca el consumo. - El delirium es más frecuente si existe fatiga, desnutrición o enfermedad orgánica. - CLÍNICA: - 1ª horas: temblor distal rápido, ansiedad, sudoración, inquietud, irritabilidad, dificultad de concentración, vómitos, insomnio, taquicardia, fiebre. - Entre las 7 y 48 horas, pueden aparecer crisis convulsivas ( 2% entra en Status convulsivo ). - Entre las 48 y 96 horas, puede aparecer Delirium tremens

DELIRIUM TREMENS Emergencia médica. 10-15% de mortalidad. Cursa con: - Alteraciones de conciencia. - Alteraciones psicomotoras ( riesgo grave de auto y hetero agresividad ). - Alteraciones perceptivas ( visuales- zoopsias- y tactiles ). - Hiperactividad autonómica ( fiebre, taquicardia, insomnio, HTA, ansiedad, sudoración).

CAUSAS PSIQUIÁTRICAS No hay alteración en el nivel de conciencia, el paciente está vigil y orientado. Hay dos tipos de agitación: psicótica y no psicótica. - PSICÓTICA: Existe desconexión con la realidad, las más importantes son: - ESQUIZOFRENIA: - Delirios paranoide o persecutorio. - Alucinaciones auditivas. - Conducta y lenguaje desorganizado. - Desencadenante: abandono de tto. y consumo de tóxicos. - MANÍA: - Verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad, ideas o delirios de grandeza… - NO PSICÓTICA: - CRISIS DE ANGUSTIA: - Dolor precordial atípico, mareo, sensación de disnea… - TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD: - Antisocial y border-line.

SITUACIONES REACTIVAS Pueden aparecer ante situaciones catastróficas que comportan una amenaza grave para el individuo o allegados: - Fallecimiento de seres queridos. - Catástrofes. - Accidentes…

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO CONTROL DE CONDUCTA: - MEDIDAS DE SEGURIDAD, tanto para la persona que presta la asistencia como para el paciente y los que lo cuidan. - Medidas desde actitud tranquilizadora hasta sujeción mecánica. - Si porta armas, actúan las fuerzas de orden público. - Paciente con agresividad creciente, sospechar consumo de tóxicos. Antecedentes violentos son los mejores predictores de su actitud.

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO CONTROL DE CONDUCTA: - ¿ Cómo actuamos ante el paciente agitado? - Identificarse como médico y explicar el objetivo de nuestra actuación. - Valorar el abordaje verbal de la situación, en casos de causa orgánica y no psicótica suele ser suficiente. - El paciente debe sentir que controlamos la situación y no sentirse amenazado. - Mostrarse sereno, honesto, seguro y firme. - Evitar conductas hostiles y desafiantes. - Si no controlamos al paciente valorar tto. farmacológico y sino es efectivo sujeción mecánica ( mínimo 4 personas ). - Si se consigue resolver la causa, podemos dejar al paciente en observación domiciliaria, si no derivación hospitalaria.

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO EVALUACIÓN DEL PACIENTE: - VALORAR SIGNOS SOMÁTICOS QUE SUPONGAN RIESGO VITAL ( arritmias, anoxia, hipoglucemia…). - Hª clínica: - Difícil obtener datos del propio paciente. - Fundamental la información de la familia y acompañantes e informes médicos disponibles. - Información sobre antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos, enf. orgánica y medicación actual. - Preguntar factores precipitantes, gravedad de síntomas y cronología de los mismos. - Examen del estado mental: - Examinar nivel de conciencia ( Escala de Glagow puede servir). - Alteración de la capacidad de atención. - Valorar: lenguaje, memoria, afectividad, contenido del pensamiento ( coherencia, ideas delirantes), transtorno sensoperceptivo. - Examen neurológico y físico: - Fundamental en el primer brote y agudo. Importante en ancianos y toxicómanos.

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: - ANTEPONER EL DIAGNÓSTICO A CUALQUIER TTO. SINTOMÁTICO DE LA AGITACIÓN. - TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: - Medidas de sostén comunes a todo paciente mientras se identifica y se corrige la causa si es posible, medidas físicas para evitar accidentes y adecuación del medio. - Sedación: HALOPERIDOL (elección).Tiene ef. cardiovasculares mínimos, ef. 2arios extrapiramidalismo. Admón: vía I.V., I.M., ORAL. - Gotas: 1mg = 10 gotas→ oral 2mg./ 6-8 horas. - Ampollas: 1 ampolla = 5mg.→ 5mg./ 6-8 ampollas x día. - Ancianos es preciso disminuir las dosis por > sensibilidad al fármaco. - BENZODIACEPINAS ( alternativa): se usan las de vida media corta vía oral, I.V. o I.M.( absorción errática). Alprazolán, loracepan, diacepán( i.v.) - Los neurolépticos atípicos (olanzapina ), son útiles cuanco la vía oral se puede utilizar. - Las fenotiacinas no es coveniente su uso por sus efectos cardiovasculares.

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: - ALCOHOL: - INTOXICACIÓN: - Usar BENZODIACEPINAS, admón de tiamina 100mg.I.M. y sueros glucosados para evitar encefalopatía Wernicke. - ABSTINENCIA: - El paciente debe estar acompañado. Se usan BENZODIACEPINAS o CLORMETIAZOL( tiene actividad anticomicial, depresión respiratoria). - EN AMBOS CASOS NO USAR HALOPERIDOL ( disminuye el umbral convulsivo). - Los cuadros producidos por otros tóxicos responden bien a BENZODIACEPINAS o NEULOLEPTICOS. - OPIÁCEOS: - INTOXICACIÓN: Naloxona. - ABSTINENCIA: Cloracepato dipotásico o metadona ( 40mg.1er día). Levomepromazina ( 50- 100mg. Día).

INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PSIQUIÁTRICOS: - PSICÓTICO: - Si es posible la vía oral: - Haloperidol ( 2.5- 10mg.) o fenotiacinas ( 25-100mg de Levomepromacina o clorpromacina). - Olanzapina bucodispersables ( 5- 10mg). - Si no es posible la vía oral, vía I.M.( MONITORIZAR AL PACIENTE ): - Haloperidol 5mg. I.M. / 30- 45 minutos o - Haloperidol 5mg. + levomepromacina o clorpromacina 25 mg,I.M. / 4 horas. - Olanzapina 10 mg./ vial inyectable. - Se pueden asociar Benzodiacepinas I.V. o I.M.: - Diacepán 10 mg. o Cloracepato dipotásico 20-50 mg. - En ancianos usar dosis más bajas. - CRISIS DE ANGUSTIA: - Intentar tranquilizar al paciente, usar bolsa de papel para mitigar efectos de la hiperventilación. - BENZODIACEPINAS: - Alprazolan oral o s.l. - Diacepán 5-10 mg oral o I.M.( absorción errática). - Cloracepato dipotásico 20- 50 mg. oral o I.M. - ß- bloqueantes en taquicardia intensa (propranolol 20-40 mg, oral ).

EL PACIENTE AGITADO EN ATENCIÓN PRIMARIA RESUMEN: - Movilización de los Servicios Médicos del P.A.C. ( 061, policía, familiares…). - Valoración del paciente, SIEMPRE DESCARTANDO CAUSA ORGÁNICA. - Actuación inicialmente verbal, si no es efectiva, farmacológica y si tampoco resulta, sujeción mecánica. - Si logramos resolver la causa, observación en domicilio, si no derivación hospitalaria.

EL PACIENTE AGITADO EN ATENCIÓN PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA: - Introducción al psicopatología y psiquiatría. Autor: J. Vallejo Ruiloba. - Medicina de Urgencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Autor: L. Jiménez Murillo. F. J. Montero Pérez. - Psiquiatría y Atención Primaria. Enero2003. Volumen 3, nº 1. - “ El paciente agitado: su manejo en urgencias”. Cátedra de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Medicina de Málaga.