Anticoagulación en Insuficiencia renal ELVIRA MORA CASTERÁ R2 HEMATOLOGÍA

Insuficiencia renal crónica Mayor riesgo de ETEV  necesidad de tratamiento anticoagulante o tromboprofilaxis Indicaciones específicas: Tromboprofilaxis del implante HD: prevención de trombosis en circuito extracorpóreo Dificultades: Inseguridad respecto a eficacia y seguridad de anticoagulantes eliminados por vía renal Influencia de la HD en farmacocinética de coagulación y anticoagulación Mayor riesgo de sangrado y tromboembolismo (TE)

Hemorragia Trombosis Monitorización Duración Dosis Fco

Efecto de la IRC en la hemostasia 1. Mayor riesgo trombótico: arterial y venoso  factores procoagulantes  anticoagulantes endógenos y actividad fibrinolítica Uso de eritropoyetina Trombosis de catéter: localización/material/coag El grado de hipercoagulabilidad  conforme  función renal Uso epo:  riesgo TEP

2. Riesgo aumentado de sangrado: Plaquetas disfuncionantes: Uremia Alteraciones en adhesión por endotelial durante HD 3. Anemia  Oxigenación tisular  Eficiencia de HD

5. Hepatopatía asociada: Coagulopatía 4. Anticoagulantes eliminados por vía renal  Riesgo  de acumulación y sangrado Dosis terapéutica > dosis profiláctica Necesidad de ajuste de dosis y monitorización en el tto ETEV 5. Hepatopatía asociada: Coagulopatía  Eliminación anticoagulantes específicos

1. WARFARINA Metabolismo: hepático Cit. P450 2C9 IR + uremia  modifican la eliminación P450 2C19, alargando efectos de warfarina Dosis de warfarina  conforme  función renal Monitorización INR: venopunción, previo HD

2. HNF Metabolismo: hepático y sistema retículo-endotelial Eliminación: renal, forma inactiva Escaso ajuste de dosis es necesario “Se prefiere a HBPM” en I.Renal severa no en HD No bolo de dosis: excepto si necesidad urgente AC – Riesgo  sangrado Inicio de infusión continua: anticoagulación gradual,  riesgo sangrado. Monitorización: aPTT ratio, actividad anti-Xa.

3. HBPM Metabolismo: renal. Necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal Diferencias según tipo HBPM Situaciones específicas de uso: Ausencia de acceso venoso Ausencia de monitorización de aPTT Tratamiento ambulatorio Inhibición más específica anti-Xa que HNF. Monitorización: actividad anti-Xa en situaciones especiales

3.A Dalteparina Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min Safe en profilaxis hasta 10 días Safe en tratamiento hasta 3 días Safe en HD.

3.B Tinzaparina Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min Safely used for up to 10 days in a single inyection per day therapeutic regime (175mg/kg/24h sc) without bioaccumulation in patients with severe RI (CrCl 20-29 mL7min) Safely in HD patients Mayor peso molecular de las HBPM, similar estructuralmente a HNF. HBPM como la Tinzaparina, estructuralmente más parecidas a HNF, tienen menos tendencia a acumular en pacientes con IR que las HBPM más pequeñas y menos cargadas negativamente como la Enoxaparina.

3.C Enoxaparina Riesgo de acumulación en I.R.Severa Principalmente en dosis terapéuticas estándar. Niveles anti-Xa más altos. Riesgo de sangrado 2-3 veces mayor. Ajuste de dosis CrCl < 30 mL/min: - empíricamente - niveles anti-Xa Se recomienda: CrCl 30-60 mL/min: reducción dosis 25% CrCl <30 mL/min: reducción dosis 50% Pacientes en HD: Durante la HD puede haber  eliminación renal Especialmente en HD con membranas de alto flujo Uso en HD: mantenimiento del circuito. Dosis pre-diálisis iv. Principalmente cuando se usa a dosis terapéuticas, aunque tb cuando se utilizan múltiples dosis profilácticas

4. FONDAPARINUX Eliminación: renal. Vida media larga, una dosis diaria. Acumulación CI si CrCl < 30 mL/min Monitorizar anti-Xa específico. Uso en TIH + IRC cuando no se puede dar IDT o ACO Dosis recomendadas: 1.5 mg/día 2.5 mg/48h Pac en HD: dosis 0,05 mg/kg pre-diálisis  a la 9 sesion HD: aumento anti-Xa, acumulacion

5. INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA (IDT) Uso: TIH, Déficit AT I.V.: infusión contínuo o sc 5.A) ARGATROBAN: Metabolismo: hepático. No ajuste de dosis en IRC/HD. 5.B) BIVALIRUDIN Metabolismo: hepático ppalm. ???¿?¿? 5.C) LEPIRUDIN Metabolismo: renal Ajuste de dosis. 5.D) Desirudin Administración s.c.

6. Nuevos ACO Metabolismo: parcialmente renal. Requieren ajuste de dosis.

Monitorización HBPM Anti-Xa: Rango terpéutico: 0.6-1.5 UI/mL (Chest 2004) Rango profiláctico: 0.3-0.6 UI/mL No en primera administración. En dalteparina no diferencias en actividad anti-Xa entre primera dosis y siguientes dosis. Monitorizar: Insuficiencia renal Embarazo Obesidad Niños A las 4 horas de la inyección sc hbpm =peak levels because they correlate more strongly with efficacy and safety than through levels. HBPM no deben usarse si no hay posibilidad de monitorizar actividad anti-Xa A las 4 horas de la inyección sc

Conclusiones Evaluación de la función renal del paciente al inicio del tratamiento anticoagulante. Reevaluar con el tiempo. Preferencia de HBPM frente HNF: mayor eficacia, seguridad y comodidad Uso de HNF cuando el paciente: Inestable Pueda requerir I.quirúrgica de emergencia Riesgo elevado de sangrado, en base a que la HNF iv se puede parar rápidamente, vida media corta y tiene antagonista. Usar sólo HBPM con farmacocinética conocida y datos clínicos con pacientes con Iª Renal. Enoxaparina, Tinzaparina, Dalteparina. Evitar infradosificación debido al miedo excesivo a complicaciones hemorrágicas. Monitorizar HBPM con niveles pico anti-Xa en pacientes con I.Renal severa regularmente, y ajustar la dosis para que esté en rango. No usar HBPM en pacientes con I.Renal severa si no hay posibilidad de medir niveles anti-Xa.

Bibliografía