HOSPITAL UNIVERSITARIO BASURTO. Bilbao. OIDO EXTERNO: LO QUE EL OTORRINOLARINGÓLOGO NO ES CAPAZ DE VER Berta Ruiz Morín, Silvia Cisneros Carpio, Eneritz Larrazabal Echevarria, M.Victoria Bárcena Robredo, Iñigo Lecumberri Cortes, Gonzalo Lecumberri Cortés.

OBJETIVO Ya que la visualización directa del Conducto Auditivo Externo (CAE) mediante otoscopio no es siempre posible, el radiólogo tiene un papel importante en hacer un diagnóstico certero. Los objetivos principales de este trabajo son: Revisar la anatomía normal del oído externo mediante TC. Ilustrar los hallazgos en TC de las patologías más frecuentes.

CONTENIDO Factores técnicos para conseguir un estudio CT adecuado del oído. Anatomía normal del CAE Patología congénita: Atresia, estenosis, foramen timpánico persistente, colesteatoma congénito. Lesiones traumáticas: fractura, hemorragia, cicatriz y debris Infección: otitis externa aguda, crónica y maligna Tumores benignos: hemangioma, linfangioma, papiloma, adenoma, fibroma, hamartoma, nevus, ceruminoma, cuerpos extraños, epidermoides, colesteatomas congénitos, osteomas. Tumores malignos: carcinoma de células escamosas y de células basales, rabdomiosarcoma, linfoma, melanoma, metástasis. Miscelánea: Exostosis óseas

1. Factores técnicos para conseguir un estudio CT adecuado del oído. Habrá que realizar un TC de peñascos con cortes finos. El protocolo que usamos en nuestro centro es el siguiente.

2. Anatomía normal del CAE El CAE se extiende desde el meato auditivo externo hasta la membrana timpánica. Mide 2,5cm de longitud y tiene forma de S itálica. DIBUJO The normal soft-tissue lining of the bony canal should not be visible with CT.

2. Anatomía normal del CAE El 1,5 cm lateral es la continuación del fibrocartílago de la oreja y está rodeado de grasa subcutánea y piel. El segmento medial es un canal óseo rodeado de periostio y piel (no visibles por TC). Ya que no hay partes blandas rodeando el hueso la patología del CAE es muy dolorosa. TC Axial normal a través del CAE muestra la ausencia de tejido de partes blandas rodeando el hueso (). La porción cartilaginosa está rodeada de grasa ()

2. Anatomía normal del CAE El meato auditivo externo lateral puede no verse en el mismo plano axial que el medial ya que éste último se localiza en posición más inferior y pude provocar una falsa imagen de atresia de partes blandas. La membrana timpánica se ve mejor en el plano coronal paralela al eje largo del martillo

3. Patología congénita: ATRESIA: Fusión ósea completa obliterando el CAE MICROTIA: CAE estrecho y cubierto por partes blandas. La TC es útil de cara a planificar la intervención quirúrgica para descartar patología del oído medio e interno. Evaluar el nervio facial: generalmente presenta un trayecto aberrante, desplazado anteriormente en el trayecto descendente mastoideo debido a la ausencia de las estructuras normales de oído medio y externo. FORAMEN TIMPANICO PERSISTENTE Atresia, estenosis, formane timpánico persistente, colesteatomas congenitos

3. Patología congénita: Niña de 5 años con pérdida de la audición de transmisión encuadrada dentro del Síndrome de DISPLASIA AURAL CONGENITA: Pabellón auricular dismórfico. Estenosis del CAE obliterado por tejido de partes blandas. Oído medio pequeño, con martillo y yunque dismórficos. Curso aberrante de las porciones timpánicas y mastoideas del nervio facial Small, dysmorphic pinna Bony, soft tissue or mixed stenosis of entire EAC (membranous and bony) Small middle ear Dysmorphic malleus and incus (fusion and rotation) Aberrant course of tympanic and mastoid portions of facial nerve common <10% with congenital cholesteatoma behind atresia plate Inner ear usually spared Estudio cedido por Dr. Vinocur

TRAYECTO ABERRANTE DEL NERVIO FACIAL

FORAMEN TIMPANICO PERSISTENTE o 3. Patología congénita: FORAMEN TIMPANICO PERSISTENTE o FORAMEN de HUSCHKE: Ausencia de la normal fusión del hueso temporal que debería ser completa para el 5º año de vida. BOCA CERRADA BOCA ABIERTA Otoscopia que demuestra protrusión de la masa al CAE que se modifica con las maniobras de apertura y cierre de la boca. 1993351 OÍDO MEDIO: Se aprecia solución de continuidad foramen timpánico anterior o foramen de Huschke en el lado izquierdo con obliteración del conducto de hasta por componente partes blandas y que podría ser secundario a herniación del contenido de la articulación temporomandibular. ATM. Similares hallazgos se aprecian en el lado derecho aunque en menor entidad. Esclerosis de celdas mastoideas de forma bilateral compatible con mastoiditis crónica. El oído medio cadena osicular se visualiza con normalidad en ambos lados. Oído interno y carótida interna ambos lados sin alteraciones. CONCLUSIÓN: Ocupación del seno esfenoidal izquierdo. Hallazgos que sugieran persistencia del foramen timpánico anterior de forma bilateral con herniación de componente partes blandas de la ATM y obliterando el conducto auditivo externo, de forma más importante en el lado izquierdo. Mujer de 54 años que presenta hipoacusia izquierda con la masticación. Reconstrucción TC oblicuo medio sagital y axial: Se objetiva un defecto óseo de la porción timpánica del hueso temporal a través del cual protruye, de forma Intermitente, en el CAE una masa de partes blandas. El origen es extrínseco a partir del espacio retrodiscal de la ATM. El cóndilo mandibular es normal. 17

FORAMEN TIMPANICO PERSISTENTE 3. Patología congénita: FORAMEN TIMPANICO PERSISTENTE o FORAMEN de HUSCHKE dcho 1993351 OÍDO MEDIO: Se aprecia solución de continuidad foramen timpánico anterior o foramen de Huschke en el lado izquierdo con obliteración del conducto de hasta por componente partes blandas y que podría ser secundario a herniación del contenido de la articulación temporomandibular. ATM. Similares hallazgos se aprecian en el lado derecho aunque en menor entidad. Esclerosis de celdas mastoideas de forma bilateral compatible con mastoiditis crónica. El oído medio cadena osicular se visualiza con normalidad en ambos lados. Oído interno y carótida interna ambos lados sin alteraciones. CONCLUSIÓN: Ocupación del seno esfenoidal izquierdo. Hallazgos que sugieran persistencia del foramen timpánico anterior de forma bilateral con herniación de componente partes blandas de la ATM y obliterando el conducto auditivo externo, de forma más importante en el lado izquierdo. Mujer de 64 años con mareo e hipoacusia. TC de peñascos con reconstrucciones sagitales oblicuas bilateral y axial centrados en la región inferior del CAE. Se visualiza una solución de continuidad de la pared anteroinferior del CAE y pequeña herniación de partes blandas desde la ATM en relación con foramen timpánico persistente bilateral

4. Lesiones traumáticas La FRACTURA longitudinal del hueso temporal se extiende frecuentemente al CAE. Descartar daños colaterales. * fractura, hemorragia, cicatriz y debris Temporal bone fracture. Soft-tissue and hemorrhage narrowing the cartilaginous and bony portions of the EAC (blackarrows) are seen on this 105#{176c}oronal CT scan of a patient who had transient cerebral spinal fluid ottorrhea. The normal soft-tissue lining of the bony canal should not be visible with CT. Note that this patient has a fracture of the squamous portion of the temporal bone (white arrow). Axial sections (not shown here) demonstrated a longitudinal temporal bone fracture and an ossicular dislocation.The middle ear (ME) is also filled with fluid. * Reconstrucciones axial, coronal y oblicua sagital izda de un TC facial por traumatismo: Línea de fractura en el aspecto anteroinferior del CAE (flechas blancas). Hemorragia (*)obliterando el CAE . El oído medio se encuentra aireado y no presenta alteración de la cadena de huesecillos

5. Infección: OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS EXTERNA CRÓNICA OTITIS EXTERNA MALIGNA otitis externa Aguda, crónica y maligna

del CAE asociado a engrosamiento de la membrana timpánica 5. Infección: OTITIS EXTERNA AGUDA (oído de nadador): infección transitoria benigna por pseudomonas en pacientes previamente inmersos en agua. Generalmente no requiere TC, suficiente con otoscopia. otitis externa Aguda, crónica y maligna Reconstrucciones TC axial y coronal que muestra engrosamiento con tejido de partes blandas rodeando el hueso del CAE asociado a engrosamiento de la membrana timpánica

5. Infección: OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS EXTERNA CRÓNICA: TC nos ayuda a valorar engrosamiento de partes blandas, mastoiditis, osteomielitis e incluso carcinoma subyacente. OTITIS EXTERNA MALIGNA otitis externa Aguda, crónica y maligna 22

5. Infección: OTITIS EXTERNA AGUDA OTITIS EXTERNA CRÓNICA OTITIS EXTERNA MALIGNA: Infección progresiva por pseudomonas que supone una amenaza para la vida en pacientes con diabetes o inmunodepresión. En TC: edema de las partes blandas, opacificación de las celdillas mastoideas y oído medio, destrucción ósea, masa parafarígea con obliteración de los planos grasos alrededor de la carótida y el foramen estilomastoideo. Los estadios finales conducen a extensas áreas de necrosis de grandes porciones del hueso temporal. otitis externa Aguda, crónica y maligna

5. Infección: OTITIS EXTERNA MALIGNA: * * * * * otitis externa Aguda, crónica y maligna Reconstruccciones de TC craneal tras la administración de contraste iv con ventana de partes blandas: En el CAE izdo hay un tejido de partes blandas (*) y membranas () que presentan captación de contraste y estenosan el canal. Masa o tumefacción parafaringea izquierda (*) con pérdida de planos grasos a diferencia del contralateral. *

5. Infección: OTITIS EXTERNA MALIGNA: * otitis externa Aguda, crónica y maligna Reconstruccciones de TC craneal tras la administración de contraste iv con ventana de hueso: Exostosis ósea del CAE bilateral () y ocupación del mismo (ya descrito en diapositiva anterior) Ocupación por tejido de partes blandas del oído medio (), con cadena de huesecillos normal. Ocupación, esclerosis (*) y erosión del margen externo de celdillas mastoideas (). Extensa erosión ósea de la fosa temporomandibular y levemente del cóndilo ()

6. Tumores benignos: En general son masas de bordes bien definidos sin edema de partes blandas ni erosión ósea. HEMANGIOMA LINFANGIOMA PAPILOMA ADENOMA FIBROMA HAMARTOMA NEVUS CERUMINOMA  adenoma que se origina en las glándulas ceruminosas CERUMEN se diferencia porque existe un anillo de aire a su alrededor CUERPOS EXTRAÑOS pueden tener apariencia similar a los anteriores QUERATOSIS OBTURANS= EPIDERMOIDES o COLESTEATOMAS CONGENITOSprobablemente secundarios a migración defectuosa de las células escamosas epiteliales durante el desarrollo. Aspecto de perla que se originan en el aspecto lateral del de la cavidad del oído medio y las mastoides. La propensión a la destrucción ósea es similar a la de los colesteatomas adquiridos pero la localización es diferente. pueden incluir la piel y el tejido celular subcutáneo, la extensión en el diagnóstico es importante por la posibilidad de recurrencia

6. Tumores benignos: CERUMEN Tc coronal y axial de una mujer de 55 años con acúfenos en oído derecho: muestra un tejido de densidad partes blandas () en el CAE y rodeado de aire () compatible con cerumen

en continuidad con el peñasco por un pedículo pequeño. 6. Tumores benignos: OSTEOMA Reconstrucción TC sagital y axial: pequeña excrecencia () ósea que crece hacia la luz del CAE, en continuidad con el peñasco por un pedículo pequeño.

7. Tumores malignos: Masa de partes blandas destructiva que asocia obliteración de los planos grasos adyacentes e invasión de la ATM, glándula parótida, nervio facial, cerebro y senos durales. Carcinoma de células escamosas, es el más frecuente. Indiferenciable de la otitis externa crónica, requiere biopsia. Carcinoma de células basales, rabdomiosarcoma, linfoma, melanoma, metástasis… carcinoma de células escamosas y de celulas basales, rabdomiosarcoma, linfoma, melanoma, metastasis

7. Tumores malignos: FOTOS * * * Mujer de 56 años que muestra una lesión polipoidea en CAE derecho a la otoscopia. TC de peñascos con ventana de hueso que muestra estenosis del CAE () y ocupación por tejido de partes blandas del oído medio (*). Reconstrucciones multiplanares de TC de cuello con contraste localizado en los peñascos que demuestra un aumento de partes blandas del CAE (*) que presenta realce de contraste y que erosiona la pared anteroinferior () del CAE en relación con Carcinoma Epidermoide. *

7. Tumores malignos: FOTOS * * * * Mujer de 65 años con carcinoma epidermoide del CAE. Reconstrucciones multiplanares de TC de cuello con contraste localizado en los peñascos y reconstrucción axial con ventan de hueso de peñasco que demuestra ocupación del CAE () que presenta realce de contraste y extensa erosión del peñasco con masa que se introduce en el mismo (*) *

8. Miscelánea: EXÓSTOSIS ÓSEAS: Los nadadores en aguas frías pueden desarrollarlas (oído de surfista) que condicionan estenosis Reconstrucciones MPR de TC de un chico surfista de 32 años que presenta disminución de la audición: engrosamiento difuso de la porción ósea del CAE () de forma bilateral. hemangioma, linfangioma, papiloma,adenoma, fibroma, hamartoma, nevus,ceruminoma, cuerpos extraños, epidermoides colesteatomas congenitod, osteomas y exostosis oseas Otro paciente: Exostosis de predominio en la vertiente anteroinferior de los CAEs

CONCLUSIÓN La TC no es sólo la técnica de elección en el estudio del oído medio sino que puede ser realmente útil en orientar la patología del oído externo en los pacientes en los que el CAE no puede ser visualizado mediante otoscopia estándar.