Historia y Ámbitos de la Economía de la Salud Cristian Morales Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

2 |2 | ContenidoContenido Evolución histórica de la disciplina Conceptos básicos y particularidades de la salud Ámbitos de la economía de la salud Economía de la salud y economía política

3 |3 | Desarrollo historico de la disciplina Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

4 |4 | Fuente: elaboración propia a partir de econlite

5 |5 | Desarrollo histórico de la disciplina Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

6 |6 | Desarrollo histórico de la disciplina Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

7 |7 | Desarrollo histórico de la disciplina Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

8 |8 | Desarrollo histórico de la disciplina Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

9 |9 | RAND Corp. / NBER & Public Choice Ntl Health Insurance (Truman campaign)Universal Health Systems in developed countries Mushkin S “Toward a definition of health economics” “Great Society Programs” (Johnson) Medicare/Medicaid Affordable Health Act Shleifer, 1985 (yardstick competition) Ellis y McGuire, 1986 (Provider behavior under reimbursement) Lafintt y Tirole, 1994 (Teoria de los incentivos) Newhouse, 1996 (Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Prodicution Versis Selection)

10 | Desarrollos a partir de la tradición marxista El sistema de salud refleja la estructura de clases de la sociedad con el control de las instituciones de salud, la estratificación de los trabajadores de la salud, y la limitada movilidad ocupacional de las profesiones de salud. El monopolio del capital se manifiesta en el crecimiento de las instituciones de salud, la penetración financiera por parte de las grandes corporaciones y el “complejo médico industrial”. Las recomendaciones de política reflejan los intereses de grupos económicos y políticos. La intervención del Estado en salud en general protege el sistema económico capitalista y al sector privado. Las investigaciones en comparaciones internacionales analizan los efectos del imperialismo, cambios en países que dicen construir socialismo y contradicciones en las reformas de salud capitalistas. El materialismo histórico en epidemiologia se centra en el análisis de los ciclos económicos, el estrés social, las condiciones de trabajo y el sexismo. La praxis de la salud implica la abogacía por reformas “no-reformistas” que concreten las luchas políticas. Fuente: Waitzkin, 1978

11 | Conceptos de base en economía de la salud. Definición de la economía de la salud La economía es la ciencia de las decisiones racionales en un contexto de escases de recursos – Los decisores que examina diferentes acciones posibles bajo restricción de recursos, su objetivo: sacar el máximo de provecho de su punto de vista Los economistas postulan que la satisfacción que un individuo saca del consumo de un bien aumento con la cantidad consumida, pero a un ritmo decreciente – La existencia de un individuo perfectamente racional, soberano de sus decisiones y siempre capaz de calcular el rendimiento de sus decisiones… constituye el postulado de base del razonamiento económico La economía de la salud busca la asignación óptima de los recursos limitados que la sociedad decide consagrar a salud Fuente: De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p

12 | A. Qué es Salud? Cual es su valor? Atributos percibidos de la salud; indicadores de estado de salud; valor de la vida; escala de utilidad de la salud C. Demanda por Servicios de Salud Influencia de A y B sobre los comportamientos de búsqueda de salud; barreras para las atenciones (precio, tiempo, psicológicas, formales); relaciones de agencia; necesidades; altruismo; demanda por y efectos de la demanda de atenciones D. Oferta de Servicios de Salud Costos de producción; técnicas alternativas de producción; sustitución de insumos (trabajo, equipos, medicamentos, etc.); modalidades de remuneración e incentivos; organizaciones con y sin fines lucrativas; HMOs, etc. G. Planificación, presupuestaci ó n, regulación y mecanismos de monitoreo Evaluación de la efectividad de los instrumento para optimizar el sistema; modelización presupuestaria, asignaciones de RRHH, regulación, y las estructuras de incentivos que generan H. Evaluación del conjunto del sistema de salud Equidad y criterios de eficiencia de asignación para alcanzar E y F; comparaciones de desempeño intergeneracionales e internacionales; mecanismos de financiamiento E. Análisis de Mercado Precios monetarios, precios en tiempo, listas de espera y modalidades de racionamiento de no precio como mecanismos de equilibrio y sus efectos diferenciales en los mercados para servicios médicos y hospitalarios F. Evaluación Microeconómica CEA, CBA, CUA de diferentes formas de dispensar las atenciones de salud (ie., modo, lugar, nivel, momento, cantidad( en todas sus fases (detección, diagnósticos, post-atención, etc.) B. Qué influencia la salud (a parte de los servicios de salud)? Genética; riesgos laborales; perfiles de consumo; ingreso; K (Humano / Físico), antecedentes familiares, etc. Fuente: Pauly

13 | El objeto de estudio: La Salud ¿La ausencia de enfermedad? ¿El silencio de los órganos? ¿Una corona en la cabeza de quienes están sanos que solo los enfermos logran percibir? (proverbio Árabe) La salud es contextual, depende de las culturas y las representaciones que cada uno nos hacemos de la enfermedad y de la salud – resfríos “de hombre” vs de mujer (mismo virus, misma intensidad, mismos parámetros biológicos,…) – Stress / burn-out es “mal visto” – Patatus, quebrantos, vainas, chiripiolcas, vaios, empachamientos y otras enfermedades y síndromes

14 | …Es un estado de bienestar físico, social y sicológico (Alma Ata, 1978) …Es “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr y constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Alma Ata, 1978; Ottawa, 1986)

15 | ¿Porqué algunos están en mejor salud que otros?

16 | ¿Porqué algunos están en mejor salud que otros?... “Las condiciones de vida son diferentes” (adecuadas para algunos… inadecuadas para muchos)

17 | Salud: Una responsabilidad del Estado Moderno desde hace 300 años 17

18 | DET. SOCIALES Y BIOLÓGICOS DE LA SALUD ASIGNACIÓN DE RECURSOS DEMANDA DE ATENCIONES OFERTA DE ATENCIONES EVALUACIÓN ECONÓMICA Y AYUDA A LA DECISIÓN MEDIDA/VALOR DE LA SALUD EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD Los ámbitos de la economía de la salud Fuente: Contandriopoulos

19 | En una economía que cuenta con una infinidad de productores y consumidores, en la cual cada uno busca maximizar su bienestar, bajo restricción de recursos y en la que nadie puede imponerle sus preferencias a los demás y donde todos poseen el mismo nivel de información… Puede surgir un sistema de precios únicos para cada bb y ss que se transa en la economía… esos precios miden el valor relativos de un bien o servicio respecto de otro Los intercambios terminan por llevar a una repartición de esos bb y ss de forma tal que nadie puede alejarse de esa solución sin afectar los intereses del otro: óptimo de pareto Un modelo de intercambios así es muy atractivo ya que propone un método completamente descentralizado de organizar los intercambios (la “mano invisible del mercado”) que, además, se encuentra en coherencia con una filosofía política liberal que privilegia la libertad del individuo frente a toda coerción colectiva Conceptos de base en economía de la salud. La organización de los intercambios: el mercado El libre Mercado Después de todo, la mano invisible no era tan invisible No puede haber un aumento en el valor del trabajo sin una caída de las ganancias

20 | Desde la óptica que resulta del equilibrio general recién descrito, conviene notar que: 1.Toda consideración de redistribución queda excluida de entradas (para que intervenir si los individuos llegaron a una posición de equilibrio y acuerdo según sus preferencias? 2.El equilibrio alcanzado de esta forma depende de la distribución inicial de recursos prevalente en la sociedad (la dotación de capital de partida que cada uno posee determina las posibilidades que tendrán los agentes de intercambiar)… Claro que si uno cambia la dotación inicial se alcanza un nuevo equilibrio de pareto (diferente) Desde la óptica que resulta del equilibrio general recién descrito, conviene notar que: 1.Toda consideración de redistribución queda excluida de entradas (para que intervenir si los individuos llegaron a una posición de equilibrio y acuerdo según sus preferencias? 2.El equilibrio alcanzado de esta forma depende de la distribución inicial de recursos prevalente en la sociedad (la dotación de capital de partida que cada uno posee determina las posibilidades que tendrán los agentes de intercambiar)… Claro que si uno cambia la dotación inicial se alcanza un nuevo equilibrio de pareto (diferente) Fuentte De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p Si bien la mayoría de los economistas están de acuerdo en que uno modelo de intercambio de este tipo no existe realmente, no deja de ser un hecho que el modelo de equilibrio general de competencia pura y perfecta sirven de punto de partida a las investigaciones en economía

21 | Cantidad Curva de demanda Conjunto de puntos que representa la cantidad máxima que un consumidor esta dispuesto a pagar por una cierta cantidad de bb o ss Para que los individuos puedan decidir sobre este máximo, deben ser racionales. Es decir, deber poder expresar sus preferencias de manera completa: Entre dos canastas de b o ss deben poder decidir entre una u otra o declararse “indiferentes” Los individuos (agentes) deben contar con información completa acerca de los bb y ss que adquieren (en particular, a propósito de su calidad) Curva de Oferta Conjunto de puntos que representan la cantidad máxima que un productor esta dispuesto a ofrecer por un cierto nivel de precios Para que la cantidad ofertada sea optima, se debe -Tener un no. suficiente de productores de manera que ninguno pueda imponer sus condiciones al resto -Un nivel de información perfecta de forma que los productores puedan ajustar sus costos de producción para mantenerse competitivos Equilibrio de mercado Punto de encuentro entre la oferta y la demanda: Cantidad optima de un bb o un ss que se transa en un mercado P* Q* Precio

22 | Especificidad del bien salud como bien económico Dos características de los bienes y servicios de salud que impiden que se alcance un equilibrio general (Arrow, 1963) : 1.La incertidumbre respecto de cuando estaremos afectados por la enfermedad 2.La ignorancia del paciente respecto de la gravedad de su estado de salud y de la naturaleza de sus necesidades en términos de atenciones de salud En otras palabras, los “clientes” no logran tomar decisiones racionales respecto de la cantidad optima de bb y ss de salud que quisieran consumir La respuesta socialmente organizada toma la forma de modalidades institucionales especificas para responder a esos problemas: – El aseguramiento – El profesionalismo

23 | Organización de la función de aseguramiento Si bien es correcto que cuando enfrentamos un riesgo, la organización de un mercado de seguro competitivo pudiera (teóricamente), permitir a un equilibrio de Pareto, en salud hay por lo menos dos razones que impiden obtener ese resultado: – El riesgo de enfermarse es difícil de prever para un asegurador (debido a la diversidad de factores de riesgo, la regulación que protege la vida privada de los individuos y la protección de la autonomía de las profesionales) – El asegurador enfrenta la posibilidad de riesgo moral en forma mas extrema que en otros sectores

24 | Si el asegurado conoce sus riesgos mejor que el asegurador, puede asegurar su cobertura pagándola mas barata que lo que debiera ser de acuerdo con su nivel de riesgo Si debido a ese fenómeno, el asegurador enfrenta demasiados malos riesgos, entonces, estará obligado a aumentar sus primas alejando al mismo tiempo a los buenos riesgos. En este caso, el asegurador se ve afectado por la asimetría de la información 1.El asegurado, al estar cubierto, adopta comportamiento riesgosos que el asegurador no es capaza de detectar… Los aseguradores aplican franquicias y copagos para minimizar este riesgo 2.Los médicos pueden ofrecer servicios a los pacientes con el único obj de maximizar su ingreso sin que el asegurador pueda controlarlo Qué ejemplos de este fenómeno puede dar? Tomar un seguro de servicios odontológicos sabiendo de antes que necesita un tratamiento de canales No declarar factores de riesgo de cáncer al tomar una póliza (fumo y no lo digo)

25 | Si el asegurador conoce mejor los riesgos que sus clientes asegurados, entonces puede aplicar una selección de los asegurados dejando afuera las personas con mayor probabilidad de enfermar (a menudo también las mas vulnerables) Estas últimas no encontrarán nadie que las asegure en el mercado… A menudo en nuestros países el Estado se encuentra a cargo de estas personas mientras los aseguradores privados se benefician indebidamente de un mercado con poco riesgo Se produce lo que se conoce como el descreme del mercado En este caso, es el asegurado quien se encuentra en una posición de asimetría de la información Se dan este tipo de prácticas? Qué mecanismos utilizan?

26 | Otras particularidades El riesgo de salud está concentrado: 60% del gasto lo generan 10% de los “siniestros”… Esto incita a “agregar los riesgos” (mancomunarlos) Además, existe una doble desigualdad frente al riesgo: – Desigualdad respecto de la edad – Desigualdad respecto de la categoría socioporofesional – De este modo una parte de la población está a la vez mas expuesta al riesgo y es menos solvente – Peor aun, este tipo de población tiende a utilizar menos servicios de prevención – El conjunto de éstas razones justifican el desarrollo de sistemas de cobertura los mas amplios posibles… Idealmente, cobertura universal

27 | El Profesionalismo La segunda de las características de las atenciones sanitarias señalada por Arrow decía relación con la posición de asimetría entre el paciente y el profesional médico – El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda se esclarece, no sabe como o que hacer para mejorase – La complejidad del saber médico y la incertidumbre respecto de los procedimiento y tratamientos médicos, esta a atravesado por la duda: el resultado de un tratamiento nunca esta garantizado 100% – A pesar de sus conocimiento, el médico es risco-fóbico, por lo tanto va a prescribir mas investigaciones que pueden resultar inútiles pero que son ciertamente altamente costosas – En estas condiciones, el precio libremente fijado por el mercado no entrega una asignación eficiente de recursos El profesionalismo es el dispositivo de regulación de la relación entre el profesional de la salud (por /ej el médico) y el paciente Farmacia La Sin Remedio

28 | Las externalidades La mayor parte de las intervenciones de salud comportan externalidades. Las externalidades se producen cuando el medioambiente de un individuo se ve afectado por las acciones de otro – A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras (por ej., las enfermedades infecciosas que pueden producir epidemias) – En estas situaciones, el consumo de servicios de salud por un individuo beneficia un mejor estado de salud de otros Las externalidades son producto de fallas de mercado que se producen ya sea por la interdependencia de consumo de atenciones entre los individuos ( las atenciones de salud no son un bien de privado puro) ; o bien, por la interdependencia de producción cuando ésta se da entre productores

29 | Un ejemplo de externalidad de consumo es el caso de la vacunación (free-rider). Otro caso seria cuando los hombres expresan su voluntad a pagar por la implantación del un programa de detección del cáncer al seno (altruismo) Un ejemplo de externalidad de producción seria el aumento de la efectividad y la eficiencia de un proceso de dispensación de atenciones gracias la introducción de un expediente médico electrónico

30 | La necesidad de la intervención del Estado con una Gobernanza fuerte

31 | Liderazgo inclusivo Regulación FESSP Cobertura Armonización de la oferta de atenciones Autoridad Sanitaria Nacional Responsabilidades compartidas Responsibilidades exclusivas Gobernanza y Regulación Financiamiento

32 | Crecimiento económico y Salud El crecimiento económico corresponde a la capacidad de la economía a aumentar la producción de bb et ss… Se mide a través del PIB real – PIB real: valor de la producción total del país calculada a nivel de los precios observados en un año dado – PIB potencial: igual al PIB real con la particularidad que la mano de obra, el capital, la tierra y la capacidad de emprendimiento de la economía son utilizados a su máxima capacidad – Crecimiento económico Dos características 1.Permite un crecimiento a largo plazo 2.Se caracteriza por ciclos de mayor crecimiento seguido de recesiones Dos fases 1.Recesión (caída del PIB por 3 trimestres consecutivos) 2. Expansión (aumento del PIB real)

33 | Los costos El crecimiento permite aumenta las posibilidades de consumo de los gobiernos y los individuos (incluyendo en salud) – Reducción del consumo corriente (ya que para crecer se debe « invertir »…) – Aumento de la contaminación – Disminución de los RR naturales – Cambios de empleo mas frecuentes

34 | La inflación La inflación (… en salud en gral +++) La inflación corresponde a la alza promedio del nivel de precios medido por la tasa de inflación (cambio en % del nivel de precios) Deflación: variación negativa del nivel de precios La inflación es imprevisible – Crea ganadores y perdedores debido al cambio en el valor de la moneda – Produce que se desvíen recursos normalmente dedicados a actividades productivas hacia la predicción de la tasa de inflación Los costos de la inflación – Pérdida de confianza en la economía – Inestabilidad social – Cesantía debido a las « recetas clásicas » para luchar contra ella

35 | Los excedentes y los déficits Los excedentes y los déficits (… en salud en gral déficit+++ y excedentes---) Excedente presupuestario - ingresos fiscales > gasto gbno Déficit comercial : X < M – Se mide a través de la cuenta corriente Valor total de las exportaciones menos las importaciones + intereses pagados por deuda al exterior Sea cual fuere la naturaleza del déficit, el gbno debe « pedir prestado recursos » para cubrirlo – Por lo tanto debe pagar intereses – El pb se produce cuando se « pide prestado » para consumir y no para invertir

36 | Gasto público y privado como % del PIB, 2010 (salvo indicado contrariamente) Fuente: OPS, 2012 (2011) Agregar PIB per capita

37 | El PIB y el flujo circular de la economía El FC expresa las relaciones entre los 4 sectores de la economía 1.Empresas 2.Hogares 3.Gobierno 4.Países extranjeros Los 4 sectores se encuentran alrededor de 3 mercados M bb/ss M factores de producción M financiero

38 | Ingreso agregado (flujo azul) = gasto agregado (flujo rojo) C+I+G+(X-M)=Y C+A+TN=Y Y Y TN A AE Reembolso de la deuda o préstamo Préstamos y empréstitos de/a paises extranjeros X-M I C C I G G Gbno Países extranjeros

39 | Ys TNs As (X-M)s Is Cs (X-M)s I Gs El % de la salud sobre el PIB

40 | La Salud y el desarrollo económico Uno de las principales puntos de interés surge de la relación entre la salud y el desarrollo económico La mayor parte de los estudios examinan el estado de la salud en áreas de altos rangos de mortalidad y su relación con el desarrollo económico

41 | La importancia del dividendo demográfico Mejoras en la salud Reducción de la fecundidad: menos hijos Mayor inversión en educación y salud Mayor esperanza de vida Menor mortalidad, mayor natalidad Aumento de la fuerza de trabajo Mayor crecimiento y desarrollo humano Más tiempo para recibir beneficios

42 | Buena Salud Trabajadores más fuertes y activos, física y mentalmente Mayor productividad Menos días perdidos por enfermedad

43 | La hipótesis de Brenner sobre economía y salud Economía inestable Inseguridad Efecto en hábitos Deterioro relaciones sociales básicas Mayor mortalidad de grupos de menores ingresos

44 | Evaluación económica en salud Este campo utiliza los métodos inspirados en la economía, como disciplina, y de la epidemiología, con el fin de apreciar y comparar el rendimiento de las intervenciones de salud. La evaluación económica es la puesta en relación de los recursos movilizados (costos) y las consecuencias de la intervención (resultados). – Este tipo de análisis permite comparar varias intervenciones con el mismo conjunto de criterios. – Las intervenciones de la salud pueden ser los programas, las políticas, los medicamentos, las herramientas tecnológicas, etc.

45 | Campo de la investigación Campo de la evaluación Evaluación Normativa EVALUACIONESECONÓMICAS InvestigaciónEvaluativa Investigación

46 | PRODUCTVIDAD EFICIENCIA EFECTIVIDAD ∑ RECURSOS x PRECIO Recursos = COSTOS = ∑ SERVICIOS x PRECIO Servicios RESULTADOS RISS/APS

47 | Productividad Alta Baja Alta Baja Efectividad Poco de lo inapropiado mal hecho Ejercicio 1. De un ejemplo para las situaciones 2 y

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49 | TOMA DE DECISION El ciclo de investigación

50 | Fuentes: Dunning (1992); Evans et al, (1994c); Saltman (1997). EFICIENCIA LIBERTAD INDIVIDUAL EQUIDAD... ATENCIONES ACEPTADAS ¿Se trata de atenciones pertinentes para resolver los pbs de la población? ¿Está probada su efectividad? ¿Se trata de servicios o atenciones necesarias? ¿Producen externalidades? ¿Existen alternativas equivalentes? EVALUACIÓN ECONÓMICA

51 | COSTO/CONSECUENCIA INTERVENCION DE SALUD (costos) EFECTIVIDAD (=E1-E2) CONTEXTO EFECTOS (E2) : resultados de salud sin la intervención EFECTOS (E1) : resultados de salud con la intervención Estado de salud tiempo buen estado de salud enfermedad BM I CONSECUENCIAS DE SALUD (efectividad, qaly, $)

52 | Pb de salud Intervención A Consecuencias de la intervención A Consecuencias de no hacer nada Pb de salud Intervención B Consecuencias interv B Consecuencias de no hacer nada AP Contandriopoulos 2000 tiempo Estado de salud tiempo Estado de salud Tome 10min y use este modelo para plantear una intervención sanitaria que a ud. le interesaría evaluar del punto de vista económico Costo de oportunidad: El costo de una actividad, de un programa, de una intervención, corresponde al valor de la mejor opción alternativa que pudo haber sido realizada con los mismos recursos

53 | Pb de salud: MANEJO DEL EMBARAZO Intervención A - Atenciones de salud a través de un sistema organizado en redes basadas en APS Intervención B : -Atenciones usuales con oferta en estanco (fragmentada) pero con mas inversión en RRHH y tecnología Consecuencias de atenciones habituales: emergencia obstétrica – parto normal / posibilidad de “ruleteo” Costeo y análisis de minimización de costo… Costo de oportunidad Consecuencias de atenciones DEL sistema INTEGRADO… emergencia obstétrica – parto normal Consecuencias de no hacer nada: deterioro acelerada de la salud y aumento de la tasa de mortalidad y morbilidad x x

54 | El análisis de costo – Se deben entender las características de las instituciones prestadoras de servicios de salud y las grandes tendencias en que evolucionan. – Se relaciona con la teoría de la producción Costo total Costo promedio Costo marginal costo unitario / costos compartidos – Análisis de minimización de costos cuando los resultados de las intervenciones son idénticos en términos de morbilidad y mortalidad

55 | ACEACE – El ACE se utiliza cuando los resultados de las intervenciones son diferentes en términos de morbilidad y mortalidad – La efectividad se mide en unidades naturales y puede ser teórica, de ensayo, clínica, poblacional – Se construye una razón C/E que se analiza en forma incremental respecto de la mejor alternativa disponible

56 | ACUACU – El ACU se utiliza cuando los resultados de las intervenciones son diferentes en términos de morbilidad y mortalidad y la calidad de vida es una variable importante – Se construye una razón C/U que se analiza en forma incremental respecto de la mejor alternativa disponible – La utilidad se puede medir en forma directa de utilidad (arbitraje temporal, apuesta estandarizada) o indirecta con instrumentos tipo escala o cuestionarios calibrados – AVAC (QALY) – AVAD (DALY) Cantidad de vida Calidad de vida

57 | ACBACB – El ACB se utiliza cuando los resultados de las intervenciones son diferentes en términos de morbilidad y mortalidad y los resultados de salud pueden transformarse en unidades monetarias – Se construye una C-B que conlleva implícita una recomendación – Los beneficios se pueden medir en forma directa o indirecta K-H Costos de fricción Revelación indirecta de la DAP a través de arreglos institucionales Revelación directa de la DAP

58 | INTERVENCIÓN DE SALUD Recursos consumidos Mejoría en el estado de salud COSTOS directos indirectos intangibles EFECTOS efectos de salud en unidades naturales UTILIDADES efectos de salud en años ajustados por la calidad de vida BENEFICIOS beneficios económicos directos, indirectos e intangibles Fuente: Drummond et al (1996:2). minC:C-E:C-U:C-B: intervenciones que producen un mismo efecto de salud intervenciones con efectos de salud diferentes intervenciones con efectos de salud diferentes pero ajustados por la calidad de vida (QALY) intervenciones con efectos diferentes pero medidas en $ medicamentos programa de detección intervención quirúrgica vacunación etc. Rendimiento de la intervención

59 | UTILIZACIÓN DE SERVICIOS Mejoramiento del nivel de salud (Disminución de la morbi-mortalidad) NECESIDAD DE SALUD NECESIDADES DE SALUD PERCIBIDAS DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS DE SALUD -Insumos -Recursos humanos -Capital Modalidades orgnizacionales Normas / protocolos Economicas Goegraficas Culturales Cual seria un ejemplo de Necesidad de salud no expresada por un pb de percepción? Cuales son las principales barreras de acceso den Rep Dom? El difícil encuentro de la O y la D

60 | Barreras por el lado de la Oferta Primer contacto: Tiempo de viaje Medios de transporte Distancia (tiempo/km) Horario de los servicios Tarifas Obtención del servicio Diligencias para obtener la cita Tiempo de espera Continuidad Fuente regular Horario Fuente: Restrepo, JH,/ 2006

61 | Barreras de acceso por el lado de la demanda Predisposición Demográficas: Estructura social Culturales, étnicas y religiosas Capacidades Dotaciones para demandar servicios: Ingreso o seguro de salud, DERECHO Necesidades Episodios de enfermedad o intervenciones que necesitan atenciones (según el individuo) Utilización Características propias de los recursos: Tipo de servicio, finalidad, concentración Satisfacción Percepción a propósito de los prestadores: Información, actitud de los profesionales de salud, duración de la cita Calidad de las salas de espera, tamaño de las instituciones/habitaciones, tiempo de espera, hoteleria Mejoramiento / Solución del pb de salud Fuentes: Restrepo, JH, 2006

62 | Determinantes sociales de la salud Necesidades de salud PERCIBIDAS NO PERCIBIDAS Expresada Non satisfecha Contenida Acceso Demanda por servicios de salud Satisfecha Equitativos Desigualdades Resultados de salud Seguros / Seguridad social / PSS / Cobertura Universal

63 | Demanda de Servicios de Salud – Demanda (explícita) de servicios de salud – Utilización – Acceso La demanda respondida a través de la oferta de servicios respecto de una población objetivo y un periodo determinado Probabilidad de obtener atenciones cuando se necesitan

64 | La contractualización a base de desempeño es una herramienta para acercar la O a la D

65 | RESULTADOS Fuente: Champagne F “The use of scientific evidence by managers”, N99-01, GRIS, UdeM, 1999 Utilización de evidencia y conocimientos Calidad de las decisiones+ + Calidad de las acciones, programas, intervenciones implantadas+++ Economía política y toma de decisiones

66 | TIEMPO T-1T0T1T2 (calidad de las) decisiones (calidad de las) Acciones implemen- tadas RESULTADOS ++++ Utilización instrumental de la evidencia y los conocimientos científicos - deliberada - política - táctica Utilización no instrumental de la evidencia y de los conocimientos científicos RESULTADOS Utilización de - conocimientos prácticos - datos anecdóticos - conocimientos intuitivos - razonamiento experto (reconocimiento de los modelos, …) Características de las decisiones - temas en juego - actores et stakeholders - procesos Características de los datos - conocimientos científicos - herramientas de información Características de la evidencia científica - disponibilidad - accesibilidad - validez - credibilidad - pertinencia Paradigma de producción de los conocimientos Fuente: basée sur Champagne F « The use of scientific evidence by managers », N99-01, GRIS, UdeM, 1999 Comunicación y abogacía Investigación patrocinada Características organizacionales y contexto sistémico -Especialización -Formalización -Lugar de la gestión -Cultura -Colaboración inter organizacional Características de los tomadores de decisión - valores - actitudes/motivaciones - habilidades - alfabetismo científico

67 | Los inicios El desarrollo de sistemas universales Los años de la crisis petrolera y la deuda e inicio de Alma Ata Las reformas estructural es y de mercado Las reformas de mercado y la recuperación de costos Abolición de user fees y avance del derecho a la salud Derecho a la salud y CUS

68 | Los iniciosEl desarrollo de sistemas universales Crisis petrolera y la deuda e inicio de Alma Ata Reformas estructurales y de mercado Reformas de mercado y recuperación de costos Abolición de user fees y avance del derecho a la salud Derecho a la salud y CUS

69 | 100% 0% - Responsabilidad colectiva de solidaridad para asegurar una distribución justa de algo (las atenciones y cuidados, la salud, las capacidades) entre los individuos, grupos y regiones - Igualdad frente a la ley EQUIDAD LIBERTADES INDIVIDUALES - Derecho para una persona, una organización… de actuar libremente de manera autónoma, intencional y responsable - Capacidad de actuar con independencia -Preservación de la integridad de la persona EFICIENCIA / CALIDAD Exigencia social de utilizar los recursos de la mejor manera posible con el fin de maximizar una ventaja colectiva (variable focal de la ideología dominante) y de rendir cuentas Eficiencia técnica: minimización de los costos por un resultado dado Eficiencia de asignación: asignación optima de recursos por un resultado de salud Economía Política en Salud Plan de calidad

70 | CalidadCalidad Plan de calidad

71 | Calidad A nivel de una Interacción puntual CALIDAD TÉCNICA - Pertinencia -Competencia de la ejecución CALIDAD NO TÉCNICA -Contexto tangible -Dignidad de la atención (respeto, cortesía, apoyo, comunicación) A nivel de un episodio de cuidados - Continuidad de las atenciones - Globalidad de las atenciones (enfoque global) A nivel organizacional / sistémica -Cobertura (globalidad/gama de servicios disponibles) -Accesibilidad centrada en los servicios -Coordinación/ fragmentación de los servicios

72 | La eficiencia es un concepto que integra las nociones de eficiencia técnica (maximización en la utilización de los recursos en el proceso productivo) y de eficiencia de asignación (optimización en la distribución de los recursos para obtener un resultado en términos de salud y que implica una responsabilidad de rendir cuentas). Eficiencia

73 | Indicadores: porcentaje de la población cubierta por régimen de seguro, amplitud de los servicios cubiertos, ausencia de barrearas económicas geográficas, sociales, organizacionales al acceso a los servicios, débiles disparidades en indicadores básicos como la esperanza de vida, … Equidad Equidad en Salud ¿Cuanto falta aun?

74 | Indicadores: gama de libertades profesionales, capacidad de los enfermos para elegir a su profesional de salud, satisfacción de la población y de los profesionales de salud respecto del sistema de salud. Autonomía Sist Púb Sist Priv Salud

75 | Libertades individuales Equidad Eficiencia 1 Canadá EE.UU. …y sus paises?