Liliana Gallego Vélez Ginecóloga y Obstetra Docente U de A NACER Centro asociado al CLAP-UdeA

El treponema pallidum Descubierto en 1905 Replicación lenta Membrana externa lipídica No se cultiva Secuencia de Genoma

Mecanismos de transmisión TransplacentariaIntraparto Sexual Transfusional Vertical

Transmisión Alta contagiosidad: 50% La sífilis temprana tiene mayor transmisión fetal Sífilis no tratada en los 4 años previos: Infección fetal hasta en 70% 17% abortos, 22.9% muerte neonatal, 21% sífilis congénita.

¿Cómo afecta la sífilis la gestación? Abortos, mortinatos y Muerte neonatal Abortos, mortinatos y Muerte neonatal Prematurez/ Bajo peso/ Restricción del crecimiento intrauterino Prematurez/ Bajo peso/ Restricción del crecimiento intrauterino Sífilis congénita Sífilis congénita

12 millones Personas infectadas 2 millones embarazadas 25% abortos o mortinatos 25% neonatos con bajo peso o infección Epidemiología mundial de la sífilis The Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy for Action. World Health Organization, Geneva, 2007.

Sífilis gestacional Latinoamérica: 3,1 por 100 gestantes Evaluadas embarazadas c/año Colombia: 2,2 por 100 gestantes evaluadas Julia Valderrama. Eliminación de sífilis congénita en América Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementación. Washington, D.C. OPS, 2005

Sífilis congénita en Colombia según SIVIGILA AñoCasosNacidos Vivos Razón x mil NV , , , , , *1, *3,25 * Datos preliminares

LugarCasos Nacidos Vivos Razón x mil NV USA3494’ ,08 Colombia ,0 Antioquia 205 / ,2 / 3,5 Urabá ,9 Tasas de sífilis congénita año 2006 comparativas Meta OPS: 0,5 x mil NV

Clínica Sifilis primaria

Clínica sífilis primaria  Período de incubación 10 – 90 días  Chancro en genitales y mucosa anorrectal  Linfadenopatía regional 50 % indolora  semanas desaparece espontáneamente

Sífilis secundaria

Clínica sífilis secundaria  semanas luego de desaparecer el chancro chancro  Brote máculo papular  Cefalea  Fiebre moderada  Linfadenopatía generalizada

Clínica sífilis secundaria  Alopecia en parches  Condilomas planos  Hepatitis moderada  S. Nefrótico  Desaparece espontáneamente

Sífilis secundaria

Sífilis latente Temprana: menor de un año Tardía: mayor de un año Indeterminada: de duración desconocida (la mayoría de casos de sífilis gestacional) Asintomática Sólo se reconoce por pruebas de laboratorio

Sífilis terciaria

Aorta Ojos Piel Hueso Riñón Clínica sífilis terciaria

Neurosífilis Compromiso del SNC Alteración del LCR Clínica compatible

Pruebas serológicas Pruebas no treponémicas: Pruebas no treponémicas: VDRL, RPR VDRL, RPR Pruebas treponémicas: Pruebas treponémicas: FTA Abs, TP-PA, pruebas rápidas FTA Abs, TP-PA, pruebas rápidas

Se realiza con pruebas no treponémicas (VDRL ó RPR). En ciertos lugares con prueba Rápida. -En primer trimestre ó al ingreso al control prenatal -A las 28 semanas -Al momento del parto Tamización para sífilis durante gestación Ministerio de Salud. Guía de atención de la sífilis. Resolución 412 de 2000

Prueba rápida para sífilis Ventajas: Técnica simple Técnica simple No requiere electricidad / refrigeración / equipos No requiere electricidad / refrigeración / equipos Se realiza con sangre total Se realiza con sangre total Fácil entrenamiento a personal Fácil entrenamiento a personal Utilización en instituciones de primer nivel Utilización en instituciones de primer nivel

Resultados en minutos Resultados en minutos Permite tratamiento más oportuno Permite tratamiento más oportuno Sirve para tamización o para confirmación Sirve para tamización o para confirmación No ocurre efecto prozona No ocurre efecto prozona Buena sensibilidad y especificidad Buena sensibilidad y especificidad Bajo costo Bajo costo

Interpretación de pruebas rápidas para sífilis Negativa Positiva Indeterminada The use of Rapid Syphilis Tests. The Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative (SDI). Special Programme for Research & Training in Tropical Diseases (TDR) sponsored by UNICEF/ UNDP/ World Bank / WHO. 2006

Utilidad prueba rápida para sífilis Tamización: Tamización: -Lugares donde no se dispone de otras pruebas -Lugares donde no se dispone de otras pruebas -Dificultades de acceso para el retorno de pacientes por los resultados -Dificultades de acceso para el retorno de pacientes por los resultados Confirmación: Confirmación: -Diagnóstico y tratamiento oportunos -Diagnóstico y tratamiento oportunos -Cuando resultan negativas se evitan tratamientos innecesarios a bebés y problemas conyugales -Cuando resultan negativas se evitan tratamientos innecesarios a bebés y problemas conyugales

Comparación de pruebas para sífilis RPRVDRL Prueba rápida TPHA- TPPA FTA-ABS Sensibilidad % % 84-98%85-100%70-100% Especificidad % 98%94-98%98-100%94-100% FacilidadFácilFácilFácilComplejaCompleja Donde usar Primer nivel Laboratorio de referencia

A todas las gestantes con pruebas no treponémicas reactivas se les debe ordenar una prueba treponémica (FTA ABS, TPHA, pruebas rápidas) para confirmar la sífilis. Interpretación: -Confirma sífilis -Falso + -Cicatriz serológica

Caso de sífilis gestacional Definición actual, INS 2007 Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva y s in historia de sífilis bien tratada INS 2007

Caso de sífilis gestacional Definición en revisión, 2009 Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación o fue reinfectada y no recibió tratamiento adecuado.

¿Cuándo hacer punción lumbar en la madre? 1. Compromiso de SNC u oftálmico 2. Sífilis terciaria activa 3. Falla al tratamiento 4. Coinfección con HIV  Cuándo hay títulos altos?

Tratamiento de la sífilis gestacional *Primaria *Secundaria *Latente temprana Penicilina G Benzatínica 2.4 millones ud IM Dosis única *Latente tardía *Latente de duración desconocida *Terciaria Penicilina G Benzatínica 2.4 millones ud IM 3 dosis aplicación semanal CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Neurosífilis Penicilina G Cristalina millones ud/día en dosis de 3-4 millones cada 4 horas IV por 10 a 14 días El tratamiento intravenoso se reserva sólo para los casos de neurosífilis, algunos casos de sífilis terciaria y en casos de sífilis fetal. No se emplea en los casos de diagnóstico de sífilis en embarazos mayores de 34 semanas.

Alergia a la penicilina: desensibilización Azitromicina y ceftriaxona: faltan estudios

Ecografia : signos de sífilis fetal Hepatoesplenomegalia Ascitis Hidrops Engrosamiento placentario Polihidramnios. Evaluación fetal

Seguimiento ↓ 2 diluciones (cuatro veces) c/ 3 meses 3, 6 y 12 meses pos tratamiento.

Disminución de Títulos adecuada Latente temprana: 2 diluciones en 1 año Latente tardía y terciaria: 2 diluciones en >1 año Sífilis primaria y secundaria: 2 diluciones (cuatro veces) a los 6 meses

Manejo de contactos Tratamiento Presuntivo (aunque VDRL no reactivo) Contacto sexual en los últimos 90 días antes del diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana ó latente indeterminada con títulos> ó = 1:32

Tratamiento según resultado de VDRL Contacto sexual más de 90 días antes del diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente temprana. Manejo de contactos Si no se puede hacer serología inmediatamente o no se puede hacer seguimiento: tratar presuntivamente.

SÍFILIS CONGÉNITA

El diagnóstico de Sífilis Congénita se hace en la madre

Dx y Clasificación de Sífilis materna Dx y Clasificación de Sífilis materna Confirmar Tratamiento adecuado en la madre Confirmar Tratamiento adecuado en la madre Comparar Títulos maternos y del recién nacido Comparar Títulos maternos y del recién nacido Clínica y Laboratorio del recién nacido Clínica y Laboratorio del recién nacido Valorar cuatro parámetros:

Caso de sífilis congénita Definición actual, INS 2007 Fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas en éste. INS 2007 INS 2007

Caso de sífilis congénita Caso de sífilis congénita Definición en revisión, 2009 Es aquel que cumpla alguno de los siguientes criterios: Producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado (ver definición de tratamiento inadecuado), sin importar si el resultado de la prueba no treponémica del neonato es no reactivo. Este criterio es por nexo epidemiológico.

o Todo neonato con títulos de VDRL/RPR cuatro veces mayor que los títulos de la madre, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno. o Todo niño hijo de gestante con antecedente de sífilis, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico o de laboratorio y/o evidencia radiográfica de sífilis congénita.

o Todo producto de la gestación con demostración de T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia.

Tratamiento inadecuado de la sífilis gestacional Esquema de tratamiento subóptimo a la materna de acuerdo al recomendado para el estadio de la sífilis o Cuando el tratamiento fue realizado en las últimas cuatro semanas de la gestación o

Cuando el tratamiento fue realizado con un antibiótico diferente a la penicilina o Cuando no haya certeza de tratamiento recibido (no hay registro en la historia clínica del tratamiento suministrado o la mujer no recuerda que tratamiento recibió).

Prematurez Bajo peso Hepatoesplenomegalia Ictericia Brote maculopapular Palidez Periostitis Hidropesía fetal Síndrome de dificultad respiratoria Retardo en el crecimiento intrauterino Rinorrea Hemorrágica Hallazgos clínicos

Clasificación por Escenarios de los CDC Orienta el que hacer en todo hijo de madre con serología reactiva Son 4 escenarios Escenarios 1 y 2 corresponden a casos de sífilis congénita Escenarios 3 y 4 no son casos

Escenario 1 Sífilis congénita Escenario 1 Examen f í sico compatible con s í filis cong é nita Examen f í sico compatible con s í filis cong é nita VDRL o RPR > 4 veces los maternos VDRL o RPR > 4 veces los maternos Campo oscuro positivo o inmunofluorescencia + Campo oscuro positivo o inmunofluorescencia + Nota: Mortinatos pertenecen a escenario 1

Exámenes Punción Lumbar: VDRL, Leucocitos, Proteínas Punción Lumbar: VDRL, Leucocitos, Proteínas HLG, Plaquetas HLG, Plaquetas Rx Huesos largos Rx Huesos largos Criterio clínico: Rx tórax, fx hepática, ecografía de cráneo, evaluación oftalmológica y auditiva Criterio clínico: Rx tórax, fx hepática, ecografía de cráneo, evaluación oftalmológica y auditiva CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11 Escenario 1 Sífilis congénita Escenario 1

TRATAMIENTO Penicilina G cristalina: : Penicilina G cristalina: : ud/kg/dosis por 10 d í as ( ud/Kg/d í a) ud/kg/dosis por 10 d í as ( ud/Kg/d í a) Primeros 7 d í as: cada 12 horas Mayor de 7 d í as: cada 8 horas Mayor de 7 d í as: cada 8 horas Mayor de 30 d í as: cada 6 horas Mayor de 30 d í as: cada 6 horas Alternativa: P. Proca í nica ud/kg/dia IM por 10 d í as Alternativa: P. Proca í nica ud/kg/dia IM por 10 d í as No recomendada en nuestro medio No recomendada en nuestro medio Compromiso del SNC (neurolues): VDRL reactivo ó proteinorraquia > 150mg/dl ó leucocitos > 25mm Compromiso del SNC (neurolues): VDRL reactivo ó proteinorraquia > 150mg/dl ó leucocitos > 25mm – ud/kg/dosis por d í as CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11 Escenario 1 Sífilis congénita Escenario 1

Escenario 2 Sífilis congénita Escenario 2 ESCENARIO 2 Examen físico normal y VDRL menor o igual al de la madre Examen físico normal y VDRL menor o igual al de la madre Madre no tratada, tratada inadecuadamente Madre no tratada, tratada inadecuadamente Madre tratada con AB diferente a penicilina Madre tratada con AB diferente a penicilina Madre tratada en las últimas 4 semanas del embarazo Madre tratada en las últimas 4 semanas del embarazo CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Escenario 2 Sífilis congénita Escenario 2 EXAMENES Punción lumbar: VDRL, leucocitos, proteínas HLG, plaquetas Rx huesos largos Criterio clínico: Rx tórax, fx hepática, ecografía de cráneo, evaluación oftalmológica y auditiva CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Escenario 2 Sífilis congénita Escenario 2 TRATAMIENTO Penicilina G cristalina: : Penicilina G cristalina: : ud/kg/dosis por 10 d í as ( ud/Kg/d í a) ud/kg/dosis por 10 d í as ( ud/Kg/d í a) Primeros 7 d í as: cada 12 horas Mayor de 7 d í as: cada 8 horas Mayor de 7 d í as: cada 8 horas Mayor de 30 d í as: cada 6 horas Mayor de 30 d í as: cada 6 horas Alternativa: P. Proca í nica ud/kg/dia IM por 10 d í as Alternativa: P. Proca í nica ud/kg/dia IM por 10 d í as No recomendada en nuestro medio No recomendada en nuestro medio CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Escenario 3 Sífilis congénita Escenario 3 Examen físico normal y VDRL menor o igual al de la madre Examen físico normal y VDRL menor o igual al de la madre Madre tratada adecuadamente según el estadio y antes de las últimas 4 semanas del embarazo Madre tratada adecuadamente según el estadio y antes de las últimas 4 semanas del embarazo Madre sin evidencia de reinfección o recaída Madre sin evidencia de reinfección o recaída CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Escenario 3 Sífilis congénita Escenario 3 NO REQUIERE EXAMENES PENICILINA BENZATINICA ud/kg/dia IM dosis única de manera profiláctica, si el seguimiento es incierto

Escenario 4 Sífilis congénita Escenario 4 Examen f í sico normal y VDRL menor o igual al de la madre Examen f í sico normal y VDRL menor o igual al de la madre Madre tratada adecuadamente antes del embarazo y Madre tratada adecuadamente antes del embarazo y Los t í tulos permanecieron estables y bajos, antes y durante el embarazo y al parto (VDRL < 1:2 ó RPR < 1:4) Los t í tulos permanecieron estables y bajos, antes y durante el embarazo y al parto (VDRL < 1:2 ó RPR < 1:4) CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Escenario 4 Sífilis congénita Escenario 4 NO REQUIERE EXAMENES Se recomienda de manera profiláctica penicilina benzatínica ud/kd/día IM dosis única, si el seguimiento es incierto CDC. STD treatment guidelines MMWR 2006;55:RR11

Sífilis congénita Seguimiento Clínico y Serológico : 3, 6, 9, 12 meses Si la prueba no treponémica inicial es reactiva, el seguimiento se hace hasta que sea no reactiva o disminuya cuatro veces Cuando hubo compromiso SNC: Análisis del LCR: C/ 6 meses hasta que sea negativo

Reporte al SIVIGILA Casos de sífilis gestacional Casos de sífilis gestacional Casos de sífilis congénita Casos de sífilis congénita

Gracias por su atención !