Neuralgia del trigémino, otros dolores faciales y dolor cervical

INDICE Definición. Anatomía Datos epidemiológicos y etiología. Clínica Diagnóstico de la neuralgia del trigémino. Tratamiento. Tratamiento farmacológico. Otras opciones terapéuticas. Otros dolores faciales: Neuralgia del glosofaríngeo Dolor facial. Dolor cervical.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Definición Neuralgia (De neuro- y –algia): - Dolor continuo a lo largo de un nervio y de sus ramificaciones, por lo común sin fenómenos inflamatorios. (DRAE 22ª Edición 2001) Neuralgia del trigémino: Síndrome caracterizado por crisis repetidas de dolor facial, unilateral y recurrente, que tiene características de descarga eléctrica, en ocasiones lancinante o punzante, de gran intensidad y duración breve que sigue la distribución de una o más ramas del nervio trigémino. Las crisis ocurren de forma espontánea aunque pueden ser precipitadas por estímulos triviales (hablar, afeitado, fumar…)

ANATOMIA: Nervio trigémino o V par craneal Nervio mixto con funciones sensitivas y motoras. Se origina en el tronco del encéfalo (puente) Se divide en 3 ramas principales: Rama oftálmica o V1 Rama maxilar o V2 Rama mandibular o V3 Rama oftálmica V1 Rama maxilar V2 Rama mandibular V3

Principales territorios inervados por la rama oftálmica del trigémino. ANATOMIA: Nervio trigémino o V par craneal Rama oftálmica: Sale del craneo por la fisura orbitaria y discurre por el techo de la órbita. Conduce información sensitiva de la frente y cuero cabelludo, párpado, nariz, mucosa nasal y parte de las meninges. Principales territorios inervados por la rama oftálmica del trigémino.

Principales territorios inervados por la rama maxilar del trigémino. ANATOMIA: Nervio trigémino o V par craneal 2. Rama maxilar o V2. Conduce información sensitiva del parpado inferior, la mejilla, la nariz, labio superior, dientes superiores, mucosa nasal, paladar y los senos maxilar , etmoidal y esfenoidal Principales territorios inervados por la rama maxilar del trigémino.

ANATOMIA: Nervio trigémino o V par craneal 3. Rama mandibular o V3: Conduce información sensitiva del labio inferior, dientes inferiores, barbilla, de dolor y temperatura de la boca. Es el encargado de parte de la musculatura masticadora. Principales territorios inervados por la rama mandibular del trigémino.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Epidemiología Incidencia muy variable: 4,6-13 casos por 100.000 habitantes. Más frecuente en mujeres. La incidencia se incrementa con la edad. Incidencia máxima a partir de los 60 años

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Etiología La principal causa es una compresión de la raíz nerviosa por un acodamiento vascular. En muchas ocasiones no se consigue demostrar (idiopáticos). Un segundo grupo lo constituyen las neuralgias secundarias o sintomáticas, que se relacionan con un origen diferente a la compresión vascular. Sólo suponen el 5-7% del total de los casos Múltiples causas posibles. Neurinomas, tumores, malformaciones vasculares… En pacientes jóvenes en ocasiones se relaciona con la esclerosis múltiple (EM), aunque no suele ser el síntoma inicial. Los pacientes con EM tienen una incidencia más alta de neuralgia del trigémino (1-5%).

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Etiología Tabla 1: Etiología de la neuralgia del trigémino A. Idiopática (clásica) B. Secundaria (sintomática)   Lesiones compresivas Vascular: malformación arterio-venosa, trombosis, vasos anómalos… Tumores: tumor de fosa posterior (meningiomas, neurinomas…) Quiste epidermoide Lesiones isquémicas: infartos del tronco del encéfalo Esclerosis múltiple Infecciones: aracnoiditis, postherpética… Amiloidosis Traumatismo craneoencefálico Alcohol Diabetes Siringobulbia Colagenopatías Iatrogénica (postlesión con aguja dental, postextracción..)

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Clínica Episodios paroxísticos y estereotipados de dolor intenso en una o más ramas del nervio trigémino. El dolor es de máxima intensidad desde el inicio Se describe como descarga eléctrica o calambre. Duración entre escasos segundos y varios minutos. Típicamente es un dolor unilateral y las ramas más frecuentemente afectadas son V2 y V3. Pueden existir zonas gatillo: Roces ligeros pueden desencadenar un ataque. Maniobras como masticar, hablar, juntar los dientes… Se lleva a desarrollar maniobras de evitación. Curso muy variado, con tendencia a periodos de remisión y recurrencia.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Diagnóstico El diagnóstico es CLÍNICO y se basa en la descripción del paciente. Es necesaria una buena historia clínica y una correcta exploración. Se deben buscar las causas mediante pruebas complementarias Neuroimagen Estudios neurofisiológicos Estudio Blink reflex

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Diagnóstico La Clasificación Internacional de Cefaleas en su tercera edición (ICHD_3) ha definido los siguientes criterios diagnósticos.

Estudios de RMN craneal NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Diagnóstico NEUROIMAGEN: TAC craneal o RMN craneal. Destinado a identificar las causas secundarias. La angio-RMN puede identificar la compresión vascular. TC craneal normal Estudios de RMN craneal

Músculo orbicular de los ojos NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Diagnóstico TEST NEUROFISIOLOGICOS: Blink-reflex Estímulo de los músculos orbiculares y del reflejo maseterino inhibidor. No distingue entre las formas clásicas y secundarias. Músculo orbicular de los ojos Estudio Blink reflex

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Diagnóstico diferencial El diagnostico diferencial se establece sobretodo con otros cuadros de dolor facial o neuralgiforme, los principales son: Cefaleas trigémino-autonómicas como el SUNCT o la cefalea en racimos. Neuralgias faciales o de otras localizaciones.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamiento PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO El tratamiento inicial en la mayoría de los casos es farmacológico. En casos rebeldes a tratamiento existen alternativas como la termocoagulación o la cirugía. Existen diferentes fármacos potencialmente útiles. Su uso se ve limitado por los efectos adversos. Replantear tratamiento en función de eficacia. Ajuste de dosis, a la mínima dosis eficaz. Si la monoterapia falla o los efectos adversos restringen el incremento de dosis se pueden usar dos o más fármacos.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamiento CARBAMAZEPINA: Antiepiléptico y tratamiento de elección durante años. Es el fármaco mejor estudiado, ha demostrado eficacia en los ensayos clínicos. Dosis variable: 400-1200 mg/día. Limitado por la aparición de efectos adversos. Frecuentes: mareos, vértigos, nauseas, visión borrosa… Poco frecuentes: anemia aplásica, agranulocitosis… Inicio a dosis bajas e incrementos lentos de la dosis. Algunos efectos adversos de la carbamazepina: visión borrosa, mareo, leucopenia

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamiento OXCARBAMAZEPINA: Derivado de la carbamazepina Mejor tolerancia que la carbamazepina. Efectos adversos similares pero de frecuencia reducida. OTROS FÁRMACOS POTENCIALMENTE ÚTILES: Baclofeno. Lamotrigina Pimozide Tizanimida Se han utilizado también la fenitoina, gabapentina, clonazepam, topiramato…

Quirófanos del hospital NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamientos no farmacológicos Se utilizan habitualmente en casos refractarios a la medicación. Existen varios procedimientos que se han utilizado en diferentes épocas. Alta eficacia pero riesgo de recurrencia. Principales procedimientos: Descompresión microvascular. Técnicas ablativas Rizotomia por radiofrecuencia. Radiocirugía. Bloqueo nervioso. Quirófanos del hospital

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamientos no farmacológicos DESCOMPRESIÓN VASCULAR: Es la técnica dirigida a la causa concreta de la neuralgia. Debe haberse demostrado mediante pruebas de neuroimagen. Reservada para casos refractarios a la medicación. Requiere anestesia general y craniectomía. Eficacia elevada pero recurrencias posibles.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: Tratamientos no farmacológicos B. ABLACIÓN: Dirigida a interrumpir la transmisión de impulsos nerviosos con técnicas lesivas o destructivas aplicadas sobre el ganglio de Gasser o la raíz del nervio. Existen diferentes posibilidades, principalmente: Termoablación por radiofrecuencia: Se basa en la aplicación de calor. Compresión por balón: utilizando fuerzas mecánicas. Rizolisis con glicerol: Basada en dañar el nervio con agentes químicos. Radiocirugía estereotáxica: de forma no agresiva mediante la utilización de haces de radiación gamma (gamma-knife) Eficacia elevada en la mayoría de los casos. Riesgo de recurrencia. Balón para compresión

OTROS DOLORES FACIALES Neuralgia del glosofaríngeo. Dolor facial persistente.

NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO Caracterizada por episodios de dolor lancinante, intenso y de breve duración en las ramas auriculares y faríngeas del nervio glosofaríngeo (IX par craneal) y del nervio vago (X par craneal). Incidencia muy baja (0,8/100.000 habitantes). Mas frecuentes en mujeres. La incidencia aumenta con la edad. Se distinguen dos grupos o categorías: - Neuralgia clásica: de origen desconocido o por compresión vascular. - Neuralgia secundaria a lesiones, infecciones, traumatismos, esclerosis múltiple o anomalías estructurales.

NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO Clínica: Crisis de dolor similares a la neuralgia del trigémino. Localización diferente. Hay formas faríngeas con dolor en la parte posterior de la lengua, fosa amigdalar y faringe. Formas otálgicas con dolor en el oído y el ángulo de la mandíbula. Pueden existir zonas gatillo. Posibles síncopes vágales asociados Diagnóstico: Clínico por la anamnesis y la exploración. Las pruebas complementarias pueden ser útiles. Tratamiento: El mismo que la neuralgia del trigémino

DOLOR FACIAL PERSISTENTE Engloba los casos de dolor mantenido en la cara sin causa aparente. El dolor no adopta las características típicas de una neuralgia. Más frecuente en mujeres en la 4-5ª década. Se describe como un dolor sordo y continuo aunque puede fluctuar. El territorio del dolor esta mal delimitado, frecuentemente surco nasolabial y mentón Unilateral o bilateral No asocia alteraciones sensitivas ni hallazgos relevantes a la exploración.

DOLOR FACIAL PERSISTENTE Todas las pruebas complementarias son normales. El origen del dolor se desconoce. El paciente suele asociar ansiedad o depresión de forma frecuente. En ocasiones el dolor se inicia tras una intervención odontológica o de otro tipo, o tras un traumatismo. La carbamazepina no es eficaz. Suele responder al tratamiento con fármacos de la familia de algunos antidepresivos.

DOLOR CERVICAL Concepto contradictorio y debatible. La columna cervical es muy rica en terminaciones nerviosas. Múltiples causas: La cefalea de características tensionales es el origen más frecuente. Lesiones malformativas: alteración charnela occipito-vertebral. Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, espondilitis… Traumatismos: Latigazo cervical Procesos degenerativos: artrosis Diferentes síntomas asociados: mareos, acufenos, inestabilidad… Las pruebas complementarias habitualmente no justifican los síntomas. El tratamiento es el de la causa subyacente.

Enlaces de interés: - Comunidad fundada y moderada por expertos en cefalea www.midolordecabeza.org/ - Medlineplus información de salud: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000742.htm - Fisterra: Atención primaria en la red http://www.fisterra.com/Salud/1infoConse/neuralgiaTrigemino.asp - Uptodate pacientes: http://www.uptodate.com/contents/trigeminal-neuralgia?source=search_result&search=neuralgia+del+trigemino&selectedTitle=1~38 Asociación de pacientes con disfunción ATM y neuralgia del trigémino: https://es-la.facebook.com/dolorneuropatico

Bibliografía: Tratado de cefaleas. Valentín Mateos, Juan A. Pareja, Julio Pascual. Neurología, 4ª Edición. J. J. Zarranz. Tratado de Neurología Clínica, 2ª Ed. Julio Pascual Gómez.