XI REUNIÓN HEMISFÉRICA DE LA RED DE POBREZA Y PROTECCIÓN SOCIAL Políticas y sistemas de protección social efectivos en contextos de crisis y en áreas urbanas Washington, DC, Octubre 2009 Prioridades en Nutrición: Políticas, programas y mejores prácticas Lynnette M. Neufeld, PhD Chief Technical Advisor, The Micronutrient Initiative Investigadora, Instituto Nacional de Salud Pública de México INSP

1. Breve resumen de los problemas nutricionales en la región 2. ¿Porqué invertir en programas para mejorar el estado de nutrición de la población? 3. Características de programas exitosas de nutrición 4. Resumen de mejores prácticas e implicaciones para las políticas y programas en la región Contenido de la presentación

Prevalencia de anemia en niños menores de 5 anos en 8 países de la región; más de 2 millones de niños! Fuente: Encuestas nacionales de los distintos países. %

En México: No se observa diferencia en la prevalencia de anemia en mujeres entre zonas rurales y urbanas (situación similar para niños) Fuente: Encuestas nacionales 1999 y Concentración de hemoglobina ajustada por altitud: Embarazadas: < 110 g/L; No embarazadas < 120 g/L UrbanoRuralUrbanoRural EMBARAZADASNO EMBARAZADAS %

Prevalencia de talla baja en niños en zonas urbanas y rurales de 7 países en la región Fuente: Adaptado de Garrett y Ruel. Food Nutr Bull 2005; 26 (2):209. Presenta datos de las encuestas de Demographic and Health Surveys (DHS). %

Prevalencia de sobrepeso en mujeres en zonas urbanas y rurales de 7 países en la región Fuente: Adaptado de Garrett y Ruel. Food Nutr Bull 2005; 26 (2):209. Presenta datos de las encuestas de Demographic and Health Surveys (DHS). %

Prevalencia de sobrepeso en mujeres y talla baja en sus hijos en zonas urbanas y rurales Fuente: Adaptado de Garrett y Ruel. Food Nutr Bull 2005; 26 (2):209. Presenta datos de las encuestas de Demographic and Health Surveys (DHS). %

Otros factores a parte de la urbanización están altamente asociados con la desnutrición, ej. Pobreza y talla baja en México Nivel económico y pertenencia al programa Oportunidades

País (ano) % Emaciacion 2 % Talla baja 2 % Peso alto 2 % Obesidad 2 Bolivia (1994) Brasil (1996) Colombia (1995) Republica Dominicana (1996) El Salvador (1993) Guatemala (1995) Honduras (1996) México (1987)6.4* Nicaragua (1993/1994) Paraguay (1990) Peru (1996) Estados Unidos 3 ( ) Promedio (DE). 2 Emaciación definido como peso para la talla 1 y obesidad >2 DE. 3 Datos de niños mexicano-americanos únicamente Prevalencia de mala nutrición en niños de 1 a 5 años de edad Fuente: Martorell et al. J Nutr 1998; 128:1464. *En 2006, la prevalencia es <2.0% en zonas rurales y urbanas.

Programas de nutrición y salud focalizadas a mujeres embarazadas y niños de 0 a 2 años de edad Meyor crecimiento y desarrollo Mayor productividad Mayor capital humano La malnutrición detiene el crecimiento económico y perpetúa la pobreza: Ciclo que se rompa con programas adecuadas Bienestar de la siguiente generación

Copyright ©2001 American Society for Nutrition Uauy, R. et al. J. Nutr. 2001;131:893S-899S Tendencias en la contribución relativa de causas de muerto en 4 países

Prevención ECNT Dieta Saludable Prevención de Obesidad Actividad Física Causas y consecuencias de la obesidad y sus co-morbilidades Consecuencias: Consecuencias: 1. Perdidas de años productivos de vida 2. Aumento en gastos en servicios de salud y medicamentos 3. otros

El consejo de Copenhague concluye que las intervenciones en nutrición genera los mayores retornos para la inversión Orden Intervención Muy bueno1. Atención y control del VIH y SIDA 2. Provisión de micronutrimentos para la desnutrición y hambre 3. Subsidiar y liberar el comercio 4. Controlar la malaria Bueno 5. Desarrollar nuevas tecnologías para la alimentación 6. Desarrollar tecnologías de pequeña escala para purificar agua 7. Implementar tecnología comunitarias para la purificación de agua 8. Purificación de agua e investigación del agua en agricultura 9. Disminuir costos gubernamentales en negocios nuevos Escaso 10. Migración, disminuir barreras a la migración 11. Mejorar la desnutrición y hambre infantil 12. Incrementar los servicios básicos de salud 13. Reducir la prevalencia de bajo peso al nacer Pobre 14–17. Temas varios Migración, clima Fuente: Bhagwati and others (2004)

Fuente: Behrman, Alderman, and Hoddinott (2004) Intervención Relación Costo beneficio (US$) Promoción de la lactancia en hospitales 5 – 67 Cuidados integrales de los niños 9 – 16 Suplementación con yodo (mujeres) 15 – 520 Suplementación con Vitamina A (niños < 6) 4 – 43 Fortificación con hierro (per cápita) 176 – 200 Suplementación con hierro (mujeres embarazadas) 6 – 14 Intervenciones en nutrición tienen una favorable relación costo-beneficio

Existe evidencia sobre múltiples intervenciones que mejoran el crecimiento, desarrollo y salud de niños Suplementación con jarabes o polvos de micronutrientes para la prevención y control de la anemia Suplementación con zinc junto con rehidratación oral para el tratamiento de diarrea Suplementación con vitamina A para reducir mortalidad Suplementación con hierro y ácido fólico para mejorar el resultado del embarazo Promoción de la lactancia materna y adecuada alimentación complementaria para múltiples desenlaces Ácido fólico para la prevención de defectos de tubo neural Fortificación del azúcar con vitamina A para mejorar el estado de nutrición Estimulación temprana para mejorar crecimiento y desarrollo Programas integrales, ej. transferencias condicionadas, atención integral de la niñez en la comunidad … otros…

En el caso de la obesidad, existe menor evidencia pero se está acumulando… Bastante evidencia positiva de éxito para intervenciones orientadas a modificar el ambiente: Escolar Trabajo Comunitario Algo de evidencia positiva: Intervenciones al nivel de política – impuestos etc. Poca evidencia del éxito de intervenciones individuales: Educación nutricional Monitoreo de peso Etc.

1+ de estas intervenciones está presente en cada uno de los países de la región (listado no comprensivo) IntervenciónPrograma y/o país Fortificación azúcar o harinasChile, Centro América …otros Promoción de la lactancia materna Hospital amigo del niño en Costa Rica …otros Suplementación con polvo de micronutrientes Perú, Bolivia, Ecuador, Colombia, Nicaragua, Guatemala …otros Suplementación con hierro y ácido fólico (embarazo) Todos Suplementación con Vitamina AVarios Zinc para el tratamiento de diarrea ? Programas integralesTransferencias condicionadas en Colombia, Nicaragua, El Salvador, México, Perú, Guatemala; AIN-C en Centro América …otros

De donde proviene nuestra evidencia sobre el impacto de programas para mejorar el estado de nutrición? Eficacia Efectividad Entrega de intervenciones bajo condiciones controladas Entrega de intervenciones en el contexto real de un programa

El proceso de desarrollo de un programa Identificar los problemas nutricionales por atender y establecer objetivo Conocer sus determinantes en el contexto Identificar potenciales intervenciones de comprobada eficacia Escoger mejores alternativas con base en necesidades, presupuesto, contexto Diseñar Implementar y monitorear La debilidad de nuestra evidencia es que proviene en la mayor parte de estudios controlados (eficacia)

Efecto de las intervenciones podría variar por aspectos del contexto… Prevalencia y severidad del problema Determinantes del problema Otros programa existentes El contexto programático (coexistencia de otras intervenciones, combinaciones de acciones en programas integrales) y mecanismo de entrega de la intervención

y por la esquema de implementación… Efectiva focalización de beneficios a población más vulnerable Acciones efectivamente focalizadas a la etapa más crítica (gestación y hasta los 24 meses de edad) Adecuada cobertura Calidad de la capacitación Adecuada calidad de servicios Campañas educativas efectivas que resultan en los cambios en prácticas esperadas dentro de la población beneficiaria (ej. adherencia con el uso de suplementos nutricionales)

Regresamos al ejemplo de Oportunidades en México. Regresamos al ejemplo de Oportunidades en México. La mayor parte de los niños a riesgo de desnutrición crónica están incorporados al programa Nivel económico y pertenencia al programa Oportunidades

El alimento tiene excelente aceptabilidad y está consumido por un gran número de niños… En zonas urbanas (4 encuestas a lo largo de un año): Consumo regular (4+ veces por semana)33% Consumo irregular (1-3 veces por semana)17% No consumo por no haberlo recibido o por haber terminado lo entregado No consumo porque no lo fue a recoger 1% No consumo porque no le gusta o le cae mal 3% No consumo por otras razones diversas 3% Relativa consistencia: En 4 encuestas en zonas urbanas En zonas rurales 50% 7% 43%

…pero no se logró la focalización efectiva a la etapa crítica (6 a 24 meses de edad) En zonas urbanas Suplemento asignado a un niño consumido por un promedio de 2.5 integrantes de la familia principalmente otros niños Dotación de suplemento para un mes les dura entre días en promedio En investigación cualitativa: oposición de parte de las madres de familia a dar el alimento a uno solo de sus hijos falta de conocimiento del personal del programa sobre el motivo atrás de la focalización a los niños de 6 a 24 meses de edad Implicaciones: Diseño (?) Falta de capacitación para el personal de salud Campañas educativas para las madres inefectivas

La mayor parte de los programas ponen atención inadecuada a la capacitación, calidad de servicios y sub-estiman la importancia del componente educativa para la población

Es importante pero insuficiente incluir las intervenciones eficaces en los programas! Conocer sus determinantes en el contexto Identificar potenciales intervenciones de comprobada efectividad Escoger mejor alternativa con base en necesidades, presupuesto etc. Diseñar Implementar y monitorear Evaluar Actualización y nuevos problemas Identificar los problemas nutricionales por atender y establecer objetivo

Evidencia de efectividad proveniente de evaluaciones rigorosas en la región Fortificación de azúcar en Guatemala Fortificación de azúcar en Guatemala Fortificación de leche en Chile, México Fortificación de leche en Chile, México Transferencias condicionadas en Colombia, Nicaragua, México Transferencias condicionadas en Colombia, Nicaragua, México AIN-C en Honduras AIN-C en Honduras …otros ejemplos …otros ejemplos

El éxito de Oportunidades se debe, además de un diseño basado en conocimiento de las necesidades nutricionales en el país y el contexto, la inclusión de acciones eficaces, se debe también a… evaluación rigorosa con diseño para poder documentar impacto pero también identificar de manera oportuna a aspectos del programa que requieren fortalecerse disposición para escuchar los hallazgos de la evaluación flexibilidad para buscar maneras de fortalecer el programa y para implementarlas

Uno de los retos más importantes para la región, es la necesidad de atender a problemas nutricionales asociados con la deficiencia simultáneamente con problemas asociados con el exceso

Copyright ©1998 American Society for Nutrition Martorell, R. et al. J. Nutr. 1998;128: Figure 4.

Implicaciones: diseño de política comprensiva a favor de la nutrición que contempla la coexistencia de los problemas nutricionales Selección cuidadosa de alternativas para fortificación y suplementación  Si existe evidencia que consumo de calorías no es limitado pero deficiencia de micronutrientes prevalente, escoger suplemento sin aporte de energía Se ha observado un importante incremento en la obesidad con el aumento en ingresos  En programas de transferencias condicionadas y otros que aumenta el bienestar económica, incluir fuerte educación y acciones a favor del control de peso

Mejores prácticas e implicaciones… Conocer y mantener actualizado sobre la realidad nutricional Inversión en encuestas, desarrollo de capacidad Política comprensiva con enfoque en control de peso y prevención de la desnutrición crónica y la deficiencia de micronutrientes Coordinación multisectorial Compromiso a largo plazo, con mecanismo de actualización sobre cambio en prioridades de problemas y nueva evidencia Optimalización de uso de recursos Buscar activamente duplicidad de esfuerzos, liberando recursos para asegurar que problemas atendidos

…mejores prácticas e implicaciones… Focalización efectiva del programa a la población mas vulnerable Donde se concentran los problemas de desnutrición y coexiste con problemas de sobrepeso! Focalización efectiva de las acciones dentro del programa a la etapa más crítica Crecimiento y desarrollo (incluye micronutrientes) Embarazo Nacimiento y hasta los 24 meses de edad Sobrepeso y obesidad Se presenta con mayor frecuencia y severidad a partir de la edad escolar ….se inicia con la forma que enseñamos a nuestros hijos a comer y sus hábitos de ser activos!

…mejores prácticas e implicaciones Fortalecer los servicios No sub-estiman la importancia de capacitación para el personal operativo de programas Evaluar los programas: proceso y impacto Corrección oportuna de problemas de implementación, cobertura y utilización de servicios Dedicación de recursos Capacidad para abrir y mantener dialogo con evaluadores (responsabilidad mutua!) Compromiso sobre la implementación de modificaciones si necesarias

Existen algunos esfuerzos de apoyo para los gobiernos en la región Proyecto Mesoamericano Componente nutrición, liderado por el Dr. Juan Rivera, México “Fortalecer la capacidad de las instituciones nacionales y regionales en Mesoamérica en el diseño, planificación, implementación, monitoreo y evaluación de programas y políticas para el combate de la desnutrición en la región, facilitando la colaboración horizontal entre países y coordinando esfuerzos en la sub-región” Estudio sobre el alcance de la Dimensión Nutricional de las Redes de Protección Social en Centroamérica y República Dominicana Liderado por el Programa Mundial de Alimentos en Panamá “Análisis estadísticos de la relación entre el porcentaje de gasto público dedicado al área social y la prevalencia de desnutrición crónica”

XI REUNIÓN HEMISFÉRICA DE LA RED DE POBREZA Y PROTECCIÓN SOCIAL Políticas y sistemas de protección social efectivos en contextos de crisis y en áreas urbanas Washington, DC, Octubre 2009 gracias Lynnette M. Neufeld, PhD Chief Technical Advisor, The Micronutrient Initiative Investigadora, Instituto Nacional de Salud Pública de México INSP