HEMORRAGIAS DEL I TRIMESTRE Dr. César Antonio Valderrama Díaz Medico Asistente del Hospital “Víctor Lazarte” ESSALUD – Trujillo Docente de medicina – Universidad Privada Antenor Orrego

DEFINICIÓN Sangrado vaginal que ocurre en la mujer gestante desde el inicio hasta las 14 semanas de gestación. Sangrado vaginal que ocurre en la mujer gestante desde el inicio hasta las 14 semanas de gestación.

¿De que sospechar? ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO MOLA HIDATIFORME

ABORTO Se llama aborto a la separación del producto de la concepción antes de un nivel de maduración, sin el cual no puede ser viable. Esto ocurre antes de las 20 semanas ó 140 días de gestación y cuando el producto pesa menos de 500 gr. Se llama aborto a la separación del producto de la concepción antes de un nivel de maduración, sin el cual no puede ser viable. Esto ocurre antes de las 20 semanas ó 140 días de gestación y cuando el producto pesa menos de 500 gr.

ETIOLOGÍA OVULARES Cromosopatías CromosopatíasTrisomíasDiploidiasDelección Otras causas Otras causas Alteración de la circulación Perdida del sincitiotrofoflasto Atrofía del eje conjuntivo central MATERNOS O EXTRAOVULARES Anomalías uterinas Anomalías uterinas Útero septado Útero biforme Infecciones InfeccionesToxoplasmosisMicoplasma Endocrinos EndocrinosDiabetesTiroides

Embarazo normal Amenaza Aborto Ab.Inminente Ab.Inevitable Ab.en curso Ab.completo Ab.incompleto

AMENAZA DE ABORTO Cuadro clínico: sangrado menor que la regla sangrado menor que la regla dolor pélvico dolor pélvico no hay cambios cervicales. no hay cambios cervicales.Manejo: No amerita ingreso No amerita ingreso Reposo - Analgésicos Reposo - Analgésicos Ecografía – para control de vitalidad embrionaria Ecografía – para control de vitalidad embrionaria Evitar relaciones sexuales - Control Evitar relaciones sexuales - Control

control de vitalidad embrionaria

GESTACION NORMAL

Presencia del embrión y saco vitelino

ABORTO INMINENTE Cuadro clínico sangrado mayor que la regla sangrado mayor que la regla Dolor pélvico Dolor pélvico Cambios cervicales ( dilatación, membranas ovulares) Cambios cervicales ( dilatación, membranas ovulares)Manejo Ingreso a hospitalización Ingreso a hospitalización Hto, Grupo sanguíneo, VDRL Hto, Grupo sanguíneo, VDRL Ecografía para ver vitalidad embrionaria Ecografía para ver vitalidad embrionaria Analgésicos, vigilar sangrado y sedación. Analgésicos, vigilar sangrado y sedación.

ABORTO INEVITABLE Cuadro Clínico sangrado mayor que la regla sangrado mayor que la regla Dolor pélvico Dolor pélvico Cambios cervicales (dilatación, MO rotas) Cambios cervicales (dilatación, MO rotas)Manejo Ingreso a hospitalización Ingreso a hospitalización Legrado < 12 semanas Legrado < 12 semanas Se espera expulsión > 12 semanas ( a veces necesita un goteo de oxitocina) luego legrado. Se espera expulsión > 12 semanas ( a veces necesita un goteo de oxitocina) luego legrado.

ABORTO COMPLETO Cuadro Clínico Sangrado mayor que la regla Sangrado mayor que la regla Dolor lumbo – pélvico Dolor lumbo – pélvico Hay cambios cervicales Hay cambios cervicales Expulsión de masa “carne molida” (quiere decir expulsión de todo el producto, placenta y membranas. Expulsión de masa “carne molida” (quiere decir expulsión de todo el producto, placenta y membranas.Manejo: Legrado para estar seguros que no quede ningún resto del feto. Legrado para estar seguros que no quede ningún resto del feto.

ABORTO INCOMPLETO Expulsión parcial del producto de la concepción Expulsión parcial del producto de la concepciónManejo Ingreso Ingreso Legrado Legrado

ABORTO FALLIDO O EMBARAZO NO EVOLUTIVO Cuadro clínico: Sangrado menor que la regla de color café oscuro Sangrado menor que la regla de color café oscuro Útero menor que la amenorrea Útero menor que la amenorrea Dx. Se hace por ecografía en la que no se observa latido cardiaco Dx. Se hace por ecografía en la que no se observa latido cardiacoManejo: Si es < 12 sem = Ingreso, pruebas de cioagulación: TPT plaquetas y fibrinogeno. Si es < 12 sem = Ingreso, pruebas de cioagulación: TPT plaquetas y fibrinogeno. Legrado Legrado Si es > 12 sem = manejo ambulatorio Si es > 12 sem = manejo ambulatorio

¡DESPIERTEN !

Complicaciones se puede presentar infección después de un aborto completo o de un aborto incompleto. se puede presentar infección después de un aborto completo o de un aborto incompleto. La muerte fetal intrauterina (IUFD) se dirige de manera diferente a la pérdida del primer trimestre. Si el feto muerto permanece en el útero por demasiado tiempo, se puede desarrollar una activación anormal de los sistemas de coagulación sanguínea (sistemas de coagulación y fibrinolítico) en respuesta a la liberación de químicos anticoagulantes procedentes del feto muerto retenido La muerte fetal intrauterina (IUFD) se dirige de manera diferente a la pérdida del primer trimestre. Si el feto muerto permanece en el útero por demasiado tiempo, se puede desarrollar una activación anormal de los sistemas de coagulación sanguínea (sistemas de coagulación y fibrinolítico) en respuesta a la liberación de químicos anticoagulantes procedentes del feto muerto retenido

Prevención Detección temprana (antes de la concepción) y el tratamiento de la enfermedad. Detección temprana (antes de la concepción) y el tratamiento de la enfermedad. Cuidado prenatal temprano completo y al evitar la exposición a las amenazas ambientales (como los rayos X y las enfermedades infecciosas). Cuidado prenatal temprano completo y al evitar la exposición a las amenazas ambientales (como los rayos X y las enfermedades infecciosas). El aborto espontáneo ocurre de manera natural después de la muerte del feto. El tejido muerto se desprende del útero y la mujer generalmente reasume su ciclo menstrual normal en las semanas siguientes. El aborto espontáneo ocurre de manera natural después de la muerte del feto. El tejido muerto se desprende del útero y la mujer generalmente reasume su ciclo menstrual normal en las semanas siguientes.aborto Generalmente es posible que la mujer quede embarazada inmediatamente después de un aborto espontáneo, sin embargo, se recomienda esperar uno o dos períodos menstruales normales antes de intentar un nuevo embarazo. Generalmente es posible que la mujer quede embarazada inmediatamente después de un aborto espontáneo, sin embargo, se recomienda esperar uno o dos períodos menstruales normales antes de intentar un nuevo embarazo.

Metrorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

Metrorragia 2° Mitad del Embarazo Incidencia Incidencia 2-5% de las embarazadas 2-5% de las embarazadas Consideraciones Consideraciones Etiología Etiología Cuantía del sangrado Cuantía del sangrado Edad Gestacional Edad Gestacional Bienestar fetal Bienestar fetal

Etiología Utero-placentaria Cervical Vaginal Placenta previa Cervicitis Trauma DPPNI Tapón Mucoso Inflamación Rotura Uterina Pólipo Cervical Neo Rotura Seno Marginal Neo Rotura Vasa Previa

Placenta Previa Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación fetal Se presenta en % de embarazos > 32 sem Se presenta en % de embarazos > 32 sem El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria

Placenta Previa. Clasificación ** P.P. oclusiva total 33% ** P.P. oclusiva total 33% ** P.P. oclusiva parcial 33% ** P.P. oclusiva parcial 33% ** P.P. marginal ** P.P. marginal ** P. de inserción baja ** P. de inserción baja

Tipos de Placenta Previa Tipos de Placenta Previa PPOT PPOP PPOT PPOP PPM PPIB PPM PPIB

Placenta Previa. Factores Asociados Factores maternos Factores maternos Cicatrices uterinas Conización Cicatrices uterinas Conización Legrado Miomas Legrado Miomas > de 35 años Grandes multíparas > de 35 años Grandes multíparas Factores ovulares Factores ovulares Retardo actividad histolítica Emb gemelar Retardo actividad histolítica Emb gemelar Antec placenta previa (12 veces) Antec placenta previa (12 veces) Factores fetales Factores fetales Malf fetales Distocia presentación Malf fetales Distocia presentación

Placenta Previa. Cuadro Clínico Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional” Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional” % de los casos la presentan % de los casos la presentan Primer Episodio: Primer Episodio: 33% < 32 sem 33% < 32 sem 33% sem 33% sem 33% > 36 sem 33% > 36 sem Distocia de presentación Distocia de presentación Dinámica uterina. Tono conservado Dinámica uterina. Tono conservado Infrec: sufrimiento fetal Infrec: sufrimiento fetal

Placenta Previa. Diagnóstico Elementos Clínicos Elementos Clínicos Factores de riesgo Factores de riesgo Espéculo Espéculo Palpación abdominal Palpación abdominal * No tacto vaginal * * No tacto vaginal * Exámenes Complementarios Exámenes Complementarios Eco Transvaginal ( % ) y / o Transabdominal ( 93 % ) Eco Transvaginal ( % ) y / o Transabdominal ( 93 % ) R. Magnética R. Magnética Placentografía (radioisótopos) Placentografía (radioisótopos)

PP y DPPNI. Dg diferencial Característica PP DPPNI Inicio Insidioso Brusco Manifestación Metrorragia indolora Dolor y metrorragia desprop Hemodinamia Estable Variable ExObstétrico Tono normal Hipertonía Utero indoloro Utero sensible- doloroso Utero indoloro Utero sensible- doloroso Bienestar fetal Gralmente bien Sufrimiento fetal Evolución Autolimitada, Imprevisible intermit, progresiva intermit, progresiva Ecografía Hace el dg Descarta P.Previa. A veces coágulo retrop lacentario A veces coágulo retrop lacentario

Placenta Previa Riesgos maternos - perinatales Riesgos maternos - perinatales Se relaciona con la cuantía de la metrorragia Se relaciona con la cuantía de la metrorragia Materno: shoch hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo) Materno: shoch hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo) Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg Perinatal: prematurez. Poco frec SFAg

Placenta Previa.Tratamiento Factores a considerar Factores a considerar Tipo de placenta previa PPOT: indic absoluta de cesárea PPOT: indic absoluta de cesárea licencia médica hospitalización licencia médica hospitalización Magnitud de la metrorragia Hemodinamia Corticoides AMCT Interrupción Hemodinamia Corticoides AMCT Interrupción

Placenta Previa. Trabajo de parto y Cesárea Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto Si no es PPOT se puede dar espectativa de parto RAM precoz RAM precoz Monitoreo continuo Monitoreo continuo Descenso de la presentación Descenso de la presentación Cesárea en Placenta Previa Cesárea en Placenta Previa Clasificación Hematocrito Bco de sangre Clasificación Hematocrito Bco de sangre Vías venosas Incisión uterina Vías venosas Incisión uterina Acretismo Acretismo

Placenta acreta, increta y percreta Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la pared uterina Acreta: se adhiere al miometrio Acreta: se adhiere al miometrio Increta: penetra el miometrio Increta: penetra el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio Percreta: atraviesa el miometrio 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs 20% P acreta en PP + 1 cicatriz Cs 65% P acreta en PP + cuádruple cesarizada 65% P acreta en PP + cuádruple cesarizada

acreta increta percreta Mio

DPPNI. Separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes del parto del feto La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia La morbimortalidad materno-perinatal está dada por la hipovolemia Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% % ) Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% % ) Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre. Junto a la Placenta Previa, constituye la principal causa de metrorragia del tercer trimestre.

DPPNI. Factores de Riesgo > 35 años de edad > 35 años de edad Gran multiparidad Gran multiparidad Antecedente de DPPNI (17-25% ) Antecedente de DPPNI (17-25% ) SHE - HTA crónica SHE - HTA crónica RPM de larga data RPM de larga data Desconpresión uterina con primer gemelo Desconpresión uterina con primer gemelo Descompresión de PHA Descompresión de PHA Tabaco Cocaína Tabaco Cocaína Trauma abdominal grave Trauma abdominal grave

DPPNI. Cuadro Clínico Variable según magnitud y según ubicación placentaria Variable según magnitud y según ubicación placentaria Metrorragia : 78% Metrorragia : 78% Dolor uterino 65-76% Dolor uterino 65-76% Hipertonía uterina 17-20% Hipertonía uterina 17-20% DU dolorosa 17-20% DU dolorosa 17-20% Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25% Muerte fetal previo al ingreso : hasta 25%

DPPNI. Complicaciones Materno-perinatales CID: 13% CID: 13% 30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg/dl 30% de los DPPNI con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg/dl Insuficiencia renal aguda % de los DPPNI Insuficiencia renal aguda % de los DPPNI Sd de Sheehan Sd de Sheehan Utero de Couvelaire Utero de Couvelaire Muerte fetal : hasta 25% Muerte fetal : hasta 25%

Cuadro Clínico de DPPNI Frecuencia Metrorragia 78% Metrorragia 78% Dolor 65-75% Dolor 65-75% Hipertonía uterina 17-20% Hipertonía uterina 17-20% Dinámica uterina 17-20% Dinámica uterina 17-20% Muerte fetal Variable (hasta 25%) Muerte fetal Variable (hasta 25%) CID 13% CID 13%

Clasificación de DPPNI según severidad Grado I Grado II Grado III Grado I Grado II Grado III Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable Metrorragia Escasa o ausente Variable Variable Hematoma Gralmente a 500 cc 500 a 3000 cc Hematoma Gralmente a 500 cc 500 a 3000 cc retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de retroplacentario No más de 500 cc 25% tiene más de 500 cc 500 cc Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto Estado fetal Bueno Frec. Sufrimiento fetal ausente Muerto Estado Bueno Variable Puede shock Estado Bueno Variable Puede shock materno hipovolémico materno hipovolémico 33% CID 33% CID Resultado Bueno Variable malo Resultado Bueno Variable malo perinatal perinatal Complicaciones Infrec Variables Frecuente Complicaciones Infrec Variables Frecuente maternas maternas

DPPNI. Diagnóstico Metrorragia “No Proporcional” Grado I : Diagnóstico post parto Ocasionalmente por Eco Grado II : Tiene elementos clínicos % t iene hipertoní uterina Ecografía descarta PP Ecografía descarta PP Vitalidad fetal y presentación Vitalidad fetal y presentación <25% coágulo retroplacentario. <25% coágulo retroplacentario. *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* *Hallazgos(-) de Eco No descartan Dg.* GradoIII: Cuadro similar + muerte fetal GradoIII: Cuadro similar + muerte fetal Puede Shock Hipovolémico Puede Shock Hipovolémico CID 30% CID 30%

DPPNI. Diagnostico Diferencial Utero-placentaria Cervical Vaginal Placenta previa Cervicitis Trauma Desprendimiento prematuro Tapón mucoso Inflamatorio de placenta Rotura uterina Pólipo cervical Neoplásico (raro) Rotura seno marginal Neoplásico Rotura vasa previa

DPPNI. Tratamiento Vitalidad fetal si nono Tono uterino hipertonianormal interrupciónBienestar fetal Madurez pulmonar Coagulación Hemodinamico Estado estabilización interrupción y

DPPNI con feto muerto (20 % casos) Desprendimiento > 50 % de superficie Volumen del hematoma: cc 30 % de pacientes pueden tener C.I.D. Objetivo: Disminuir morbilidad materna Reanimación con volumen. Evitar IR Ag Estudio basal coagulación Transfusión G.R. y F.Coag. Evaluación uterina luego de estabilización Retractores uterinos. Evitar Útero de Couvaliere

DPPNI con Feto Vivo ( 80 % casos) DPPNI + hipertonía Probabilidad SFAg: 90 % Feto viable interrupción por Cs urgencia P. de Coagulación DPPNI sin hipertonía y LCF Normal > 36 Sem: Interrupción. Inducción < 32 Sem o inmaduro: Tocolisis + Corticoides Vigilancia UFP 32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro

Abdomen Agudo en Ginecología Hecho por: Dr César Valderrama Díaz

Definición Cuadro clínico agudo de dolor abdominal que evoluciona progresiva y rápidamente, acompañado de signos de irritación peritoneal Cuadro clínico agudo de dolor abdominal que evoluciona progresiva y rápidamente, acompañado de signos de irritación peritoneal

Características Dolor abdominal y compromiso del estado general Dolor abdominal y compromiso del estado general Si su duración es mayor de 6 horas, probablemente es quirúrgico Si su duración es mayor de 6 horas, probablemente es quirúrgico Patología en órganos genitales Patología en órganos genitales Urgente en la necesidad de tratamiento Urgente en la necesidad de tratamiento Prevalente en la edad reproductiva Prevalente en la edad reproductiva

Cuadro Clínico Dolor abdominal con defensa muscular Dolor abdominal con defensa muscular Irritación peritoneal Irritación peritoneal Disminución de ruídos intestinales Disminución de ruídos intestinales Signos de hipovolemia Signos de hipovolemia Signos de deshidratación Signos de deshidratación Desequilibrio electrolítico Desequilibrio electrolítico Fiebre Fiebre

Exámenes Auxiliares Hematología general Hematología general Subunidad  de gonadotrofina coriónica Subunidad  de gonadotrofina coriónica Ecografía Ecografía Radiología Radiología Laparoscopía Laparoscopía

Etiología Infección Infección Hemorragia Hemorragia Mecánica Mecánica Hormonal Hormonal Traumática Traumática

Causas Infecciosas Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica –Salpingitis con peritonitis –Absceso tuboovárico Aborto infectado Aborto infectado Necrobiosis de mioma Necrobiosis de mioma Infección postoperatoria Infección postoperatoria

Salpingitis - Peritonitis

Absceso Tuboovárico

Causas Hemorrágicas Embarazo ectópico Embarazo ectópico Folículo sangrante (Sind. Intermenstrual) Folículo sangrante (Sind. Intermenstrual) Rotura de hematosalpinx Rotura de hematosalpinx Cuerpo lúteo hemorrágico Cuerpo lúteo hemorrágico Perforación uterina Perforación uterina Endometriosis Endometriosis Mioma con degeneración roja Mioma con degeneración roja

Embarazo Ectópico

Sindrome Intermenstrual

Cuerpo Lúteo Hemorrágico

Perforación Uterina

Endometrioma Roto

Mioma Degenerado

Causas Mecánicas Torsión tubaria Torsión tubaria Torsión de ovario Torsión de ovario Tumor de ovario a pedículo torcido Tumor de ovario a pedículo torcido Torsión de mioma subseroso Torsión de mioma subseroso

Torsión Tubaria

Torsión de Ovario

Tumor de Ovario Torcido

Torsión de Mioma

DISMENORREA DR. CESAR VALDERRAMA DIAZ

DEFINICION Trastorno ginecológico frecuente, afecta a cerca de 50% de mujeres que menstrúan. En general dentro de 6 meses al año después de la menarquia. Comienza típicamente justo antes de la menstruación. Alcanza el máximo en 24h y se resuelve en 3 días. Puede estar relacionado con los síntomas sistémicos: vomito, cefalea, diarrea y dolor de espalda. Algunas mujeres experimentan la mejora de los síntomas después del parto.

TIPOS

DISMENORREA PRIMARIA

Dolor menstrual sin trastorno pélvico.Causa: aumento de la producción endometrial de PG. Las mujeres tienen tono uterino mas alto, y las contracciones del útero de gran amplitud generan disminución del flujo sanguíneo uterino. Las concentraciones de vasopresina son también mas altas en las mujeres que experimentan dismenorrea.

SINTOMAS El dolor suele iniciarse unas cuantas horas antes del inicio del periodo menstrual o justamente después del mismo, y puede durar h. El dolor similar al experimentado durante el TP con cólicos suprapubicos. Se puede acompañar de dolor lumbosacro, dolor que se refiere hacia la superficie anterior del muslo, nauseas, vómitos, diarrea y en ocasiones raras crisis de sincope.

SINTOMAS El dolor de la dismenorrea es de naturaleza cólica. A diferencia del dolor abdominal causado por peritonitis química o infección, mejora con el masaje abdominal, la contrapresión o los movimientos del cuerpo.

SIGNOS Al examen signos vitales normales. La región suprapubica puede ser hipersensible a la palpación. Son normales los ruidos intestinales. No hay hipersensibilidad a la parte alta del abdomen, ni hipersensibilidad abdominal de rebote.

SIGNOS A menudo el examen bimanual en el momento de la crisis dismenorreica revela hipersensibilidad uterina, sin embargo no se observa dolor intenso al movilizar el cuello uterino o palpar los anexos. Los órganos pélvicos son normales en caso de dismenorrea primaria.

TRATAMIENTO Inhibidores de la sintasa de PG, eficaces en cerca de 80% de los casos. Antes o en el momento de iniciarse dolor. Seguido de manera sostenida cada 6 a 8h para prevenir la reformación de los productos del grupo de las PG. Tomarse durante los 1eros días de la menstruación. Se requiere un ciclo de 4 a 6 meses de Tto antes de confirmar el fracaso del Tto.

TRATAMIENTO En caso de pctes con dismenorrea primaria que no tiene contraindicaciones para ACO, o que desea la anticoncepción, el agente mas adecuado será el comprimido para el control de la natalidad. Mas del 90% de mujeres manifestaran alivio. Si la pcte reacciona a este régimen, podrán añadirse hidrocodona o codeina durante 2 a 3 días al mes. Acupuntura o estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS).

DISMENORREA SECUNDARIA

Causas Hormonales Hiperestimulación ovárica Hiperestimulación ovárica Enfermedad Trofoblástica gestacional Enfermedad Trofoblástica gestacional

Hiperestimulación Ovárica

Causas Traumáticas Perforación uterina Perforación uterina Quiste de ovario roto Quiste de ovario roto