ALTERACIONES MICCIONALES VEJIGA NEURÓGENA INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER ENURESIS ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES

VEJIGA NEURÓGENA

“la vejiga y uretra forman una unidad anatomo-funcional cuyo objetivo es almacenar la orina a baja presión, vaciarse voluntariamente y totalmente con la micción y permanecer continente en los intervalos” FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN Alteración de estas funciones:INCONTINENCIA URINARIA y otros sintomas

SUSTRATO ANATÓMICO-EMBRIOLÓGICO- NEUROLÓGICO Y FUNCIONAL DETRUSOR (seno urogenital) músculo liso capacidad distensión CUELLO VESICAL-URETRA-ESFINTER (conducto de Wolf) - esfinter interno: disposición de fibras en cuello: en reposo está cerrado continencia pasiva - esfinter estriado continencia activa FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

DINÁMICA DE LA MICCIÓN FASE LLENADO Compliance dp: matriz extracelular, fibras musculares lisas, SNA Capacidad 300 ml Cuello cerrado, continencia pasiva “continencia entre micciones” FASE VACIADO Acto voluntario Relajación de esfinter estriado Contracción de detrusor (30-70 cm de agua) Apertura de cuello vesical (embudo) “vaciado completo” FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

CONTROL DE LA MICCIÓN Neurológico Sistema nervioso vegetativo control visceral involuntario SimpáticoT11 - L2, sinapsis adrenérgicas y no adrenérgicas, n hipogástrico y n pélvico inerva trígono-uretra posterior Parasimpática S2 – S4, n pélvico, inerva detrusor Inervación somática del esfinter externo S2 – S4 n pudendo inervación mixta (colinergica, adrenergica y somática) Plexo pélvico Centro micción (mesencéfalo-pontino) Cortex FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

Fase de llenado: predominio simpático::: cerrado cuello vesical y relajado detrusor Fase de vaciado: predominio parasimpático::: relajación esfinter externo, apertura cuello vesical y contracción detrusor FISIOPATOLOGÍA DE LA MICCIÓN

deterioro progresivo de función renal derivación urinaria cateterismo de por vida ETIOLOGÍA Niños: mielomeningocele 90% disrafia vertebral oculta: lipoma, lipomeningocele, diastematomielia, filum terminale anomalís en la piel impte dco precoz a/v dco difícil: alt apredizaje miccional, alt ortopédica agenesia sacra Adultos:traumática-lesionados medulares tumores neurológicos Parkinson ACV Esclerosis múltiple VEJIGA NEURÓGENA

CLASIFICACIÓN CEREBRAL LESIÓN MEDULAR ALTA LESIÓN MEDULAR BAJA VEJIGA NEURÓGENA VEJIGA NEURÓGENA CEREBRAL Etiología.Parkinson, EM, tumores, TCE, senilidad…. Clínica: polaquiuria, urgencia y urge-incontinencia Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia) micción sinérgica vaciado completo

VEJIGA NEURÓGENA LESIONES MEDULARES ALTAS lesiones ↑ S2-S4 Etiología.Traumáticas, EM,…. Clínica: micción incontinente, inconsciente, refleja, pequeñas cantidades, no sensación de llenado Urodinámicamente: contracción no inhibida (hiperreflexia) disinergia detrusor-esfinter DISREFLEXIA AUTONÓMICA lesiones ↑ T7 HTA, taquicardia, sudoración profusa, secundaria a distensión vesical o rectal por descarga adrenérgica masiva

VEJIGA NEURÓGENA LESIONES MEDULARES BAJAS lesiones ↓ S2-S4 Etiología.Mielomeningocele, traumáticas, cirugía pélvica…. Clínica: insensibilidad miccional, incontinencia por rebosamiento Urodinámicamente: areflexia vesical, micción con esfuerzo abdominal, residuo postmiccional.

VEJIGA NEURÓGENA TRATAMIENTO OBJETIVOS Preservar la función renal Mantener la vejiga a baja presión Tratar las infecciones selectivamente Ocuparse de la incontinencia Sondaje intermitente Régimen de Credé Anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, brumuro trospio 25% efectos secundarios Relajantes de cuello vesical-uretra: alfa bloqueantes Relajantes de esfinter estriado: diazepan, blacofen Esfinterotomía interna Agrandamiento vesical Esfinter artificial Derivación urinaria Neuromodulación

VEJIGA NEURÓGENA INCONTNENCIA NERVIOSA (GIGGLE INCONTINENCE) Vaciado completo de vejiga por nerviosismo o risa en pacientes sin enuresis. Carácter familiar y hereditario. Próximo a catalepsia y cataplexia Tto: metilfenidato

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER

> 60 años 37% padece incontinencia »27% de esfuerzo »55% mixta »9% urgeincontinencia pura Pérdida involuntaria de orina que se puede demostrar de forma objetiva y constituye un problema social e higiénico (ICS). Se excluye la patología neurógena

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER INCONTINENCIA DE ESFUERZO GENUINA –Esfuerzo abdominal –No contracción del detrusor –Debilidad del suelo pélvico –Hipermovilidad uretral –Deficiencia esfinteriana intrínseca INCONTINENCIA DE URGENCIA –Deseo repentino e intenso (urgencia) –Inestabilidad vesical (contracción no inhibida de causa no neurógena) MIXTA

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER Anamnesis –Condiciones de la pérdida de orina –Descartar patología neurológica Exploración física –Evidencia de escape –Maniobra de Bonney –Exploración de celes Estudio urodinámico –normal

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER Conservador –Ejercicios pélvicos fisioterapia –Electroestimulación –Biofeedback Quirúrgico –Suspensión de cuello vesical Cabestrillo (TVT, TVT-O) Suspensión retropúbica (MMK, Burch) –Inyección agentes submucosos

INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER URGENCIA MICCIONAL –anticolinérgicos –Biofeedback –neuroestimulación –ampliación vesical

ENURESIS

Niños que no han conseguido el control nocturno el control de la micción nocturno a la edad escolar y no padecen patología orgánica El control miccional es Habilidad individual Secuencia cronológica Control intestinal nocturno Control intestinal diurno Control miccional diurno Control miccional nocturno

ENURESIS Lactante orina de forma refleja/sinérgica y escasa capacidad Edad escolar –Aumento de capacidad vesical –Control voluntario de esfinter –Control voluntario de detrusor –Influencia ambientales/enseñanza ayudan al control diurno pero no en el nocturno

ENURESIS 15-20% 5 años 5% 10 años 1%15 años a/v trastorno orgánico oculto En la mayoría de los casos es un retraso individual en el control miccional nocturno

ENURESIS 68% curan con placebo –15% de curación cada año espontaneamente Modificación de conducta Sistemas de alarma Tratamiento médico –Anticolinérgico –Antidepresivo tricíclicos –desmopresina

ALTERACIONES MICCIONALES VEJIGA NEURÓGENA INCONTINENCIA DE ESFUERZO EN LA MUJER ENURESIS ALTERACIONES ANATÓMICAS URETROVESICALES