URTICARIA-ANGIOEDEMA DEFINICION Como urticaria aguda se conoce a un grupo heterogéneo de patologías que presentan característicamente el desarrollo de una lesión cutánea común: el habón, consecuencia de la extravasación de fluidos al espacio intersticial a nivel de la dermis superficial y que asocia un intenso prurito.

URTICARIA-ANGIOEDEMA Conceptos importantes La urticaria aguda aparece en el 20% de la población, asociada a fármacos, alimentos, alergia ó a infecciones. La urticaria crónica afecta al 0.5 % de la población, y en un 45% es autoinmune (IgG frente a FeRI de la IgE o frente a la propia IgE). Angioedema sin urticaria puede ser debido a una producción exagerada de bradicinina (déficit de C1 inhibidor) o alteraciones en la degradación (IECAs). El tratamiento de elección son los antihistamínicos no sedantes.

URTICARIA CLINICA Roncha o habón con tres características: Pápula central rodeada de eritema reflejo. Prurito intenso asociado. Carácter transitorio.

URTICARIA CLINICA

ANGIOEDEMA CLINICA Aproximadamente un 40 % de los pacientes con urticaria presentan angioedema, que afecta a dermis profunda o submucosa y que se presenta como edema sin fóvea, de márgenes imprecisos y sin eritema. A diferencia de otros edemas que suelen aparecer en zonas declives del cuerpo, en el angioedema se suelen afectar labios, lengua, párpados y genitales. A veces más dolor que prurito. Resolución lenta, hasta 72 h.

ANGIOEDEMA “Edema anatómicamente limitado, no depresible, que conlleva inflamación subcutánea o mucosa debida a la activación incontrolada del Complemento (vía clásica) y/o del Sistema de las Kininas .”

Urticaria: clasificación Tipo Subtipo Definición / Desencadenante (D) Urticaria espontánea  Aguda Habones espontáneos < 6 semanas Crónica Habones espontáneos > 6 semanas Urticaria física Por contacto con frío D: sólido, líquido o aire frío Por presión retardada D: presión vertical (3-8 h de latencia) Por calor D: calor localizado Solar D: ultravioleta o luz visible Facticia o dermográfica D: fricción (1-5 min latencia) Vibratoria/angioedema D: vibración (martillo neumático) Otras urticarias Acuagénica D: agua Colinérgica D: aumento de la temperatura corporal Por contacto D: sustancias urticariantes Anafilaxia/por ejercicio D: ejercicio físico

Urticaria: tratamiento Consideraciones generales Evitar el agente desencadenante, en caso de ser conocido. Evitar agravantes inespecíficos: alcohol, estrés, calor, ejercicio, alimentos picantes, codeína, AAS y otros AINEs. Los antihistamínicos (anti-H1) de 2ª generación son el tratamiento de elección para las urticarias aguda y crónica. Se recomienda mantener los anti-H1 de 2ª generación hasta 5-7 días tras la desaparición de las lesiones, sin prolongar el tratamiento más de tres semanas. Los anti-H1 de 1.ª generación presentan un inicio de acción más rápido de 15 a 30 minutos. Se ha de valorar su asociación en dosis nocturna si se da la circunstancia de picor que interfiera con el descanso nocturno.

URTICARIA-ANGIOEDEMA TRATAMIENTO Urticaria aguda Antihistamínicos H1: Polaramine 5 mg iv ó im si afectación importante. Si cuadros más leves antiH1 orales de segunda generación: Cetirizina (Zyrtec®), ó Loratadina (Clarityne®), Ebastina (Ebastel®), Desloratadina (Aerius®). Rupatadina (Rupafin®). Bilaxtina (Bilaxten®). De una a cuatro veces la dosis habitual. Corticoides sistémicos: urticarias muy extensas 40-60 mg iv (metilprednisolona). Prednisona 20 mg c/12h 4 días. Adrenalina: afectación laríngea o anafilaxia.

ANGIOEDEMA Etiología Por liberación de mediadores de los mastocitos (histaminérgico). Bradicininérgico: Déficit de C1INH: congénito o adquirido. Fármacos: IECAs, ARA II, Ca++ antagonistas, Agentes fibrinolíticos, everolimus, sirolimus, amiodarona, metoprolol, etanercept, paroxetina, nuevos antidiabéticos orales (inhbidores de la dipeptidilpeptidasa IV). Mecanismo desconocido.

Se asocia a la Urticaria en un 50% de casos.

ANAFILAXIA

¿Cuáles es la causa más frecuente de anafilaxia? ¿Qué prueba de laboratorio de uso habitual apoya el diagnóstico clínico de anafilaxia? Concentración de triptasa total sérica Número de eosinófilos en sangre Concentración plasmática de leucotrienos Número de basófilos en sangre ¿Cuáles es la causa más frecuente de anafilaxia? La causa más frecuente son los alimentos La causa más frecuente son los fármacos La causa más frecuente de anafilaxia es la picadura de himenópteros (abejas, avispas)

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de anafilaxia? Nauseas y vómitos Urticaria, angioedema, eritema o prurito Hipotensión Disnea y estridor ¿Cuál es el fármaco de elección para el tratamiento de la anafilaxia? Adrenalina Hidrocortisona Prednisona Dexclorfeniramina

¿Cuál es la vía de elección para la administración de adrenalina? Subcutánea Endovenosa Intratraqueal Intramuscular ¿Cuándo está indicado enviar el paciente al alergólogo tras un episodio de anafilaxia? Cuando ha sido debida a una picadura de abeja Cuando se sospecha una causa farmacológica Siempre Cuando se cree que es debido a alergia alimentaria

Anafilaxia Hospital Vall d’Hebron, Barcelona Enero-Diciembre 2009 37.568 casos UCIAS  75 AFX Otras: UA/AE UA+disnea UA+hipoTA UA+dolor abd 52% Adrenalina 58% AFX A título de ejemplo, una serie de pacientes que cumplían criterios clínicos de anafilaxia (75 casos de 37.568 atendidos en el Hospital General de la Vall d’Hebron): Sólo 58% se identificaron correctamente Sólo el 52% recibieron adrenalina El 100% recibieron antiH1 y cortis 100% antiH1/corticoides!

Anafilaxia 1,4% Alergia Alimentos: 17,9% de los pacientes presentó anafilaxia. Reaciones Adversas a Medicamentos: 10% de los pacientes presentó anafilaxia. Himenópteros: 65% de los pacientes presentó anafilaxia.

Definición La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida Anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES MECANISMOS Anafilaxia (reacción inmunológica tipo I): interacción alergeno con anticuerpos IgE específicos. Anafilaxia (no IgE): activación mastocitaria liberación mediadores, sin anticuerpos IgE. La anafilaxia comprende trastornos inmunológicos mediados principalmente por IgE, mientras que una reacción anafilactoide sólo es consecuencia de una respuesta de tipo no inmunológico. La reacción alérgica tipo I se produce por el entrecruzamiento de un antígeno (alergeno) con 2 mól. de IgE unidas por su Fc al receptor de alta afinidad presente en la superficie de mastocitos y basófilos, esto conduce a la activación de estas células y a la liberación de mediadores preformados (histamina) o nuevamente formados, responsables de la sintomatología de la anafilaxia.

Epidemiología Incidencia entre 3,2 y 30 por 100.000 personas-año, con una mortalidad entre 0,05 y 2% del total de las reacciones

Causas de anafilaxia 46,7-62% 22,6-24,1% 8,6-13,9%

Diagnóstico Alta probabilidad de Anafilaxia si se cumple UNO de los siguientes criterios: 1. Inicio agudo de los síntomas (minutos a pocas horas) afectando a piel y/o mucosas (prurito generalizado, edema labios, lengua o úvula), seguido de por lo menos uno de los siguientes signos ó síntomas: A. Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias-broncoespasmo, estridor, hipoxemia. B. Disminución de la Tensión Arterial asociado a disfunción de un órgano ( hipotonia, colapso, síncope, incontinencia). 2. Aparición rápida de síntomas de dos o más órganos tras la exposición a un alergeno potencial (minutos u horas): A. Piel y mucosas: urticaria generalizada, prurito, edema de labios, lengua o úvula B. Compromiso respiratorio: disnea, broncoespasmo, estridor, . C. Disminución de la Tensión Arterial ó síntomas asociados (hipotonia, colapso, síncope, incontinencia) D. Síntomas gastrointestinales persistentes como dolor abdominal cólico, náuiseas y vómitos. 3. Reducción de la Tensión Arterial después de la exposición a un alergeno conocido por el paciente (minutos u horas). Adultos: TA sistólica < 90 mm Hg.

+ Síntomas mucocutáneos Síntomas respiratorios Síntomas digestivos Síntomas cardiovasculares

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma. Bioquímica. Gasometría arterial. Rx. Tórax. ECG. Mediadores: Triptasa. Hemograma completo para ver si existe leucocitosis (infección), aumento de la Hgb y el Htco por hipovolemia. También el tratamiento puede originar leucocitosis: adrenalina y corticoides sistémicos. Tórax para valorar hiperinsuflación o pérdidas de volumen pulmonar. ECG para ver anormalidades por la hipotensión, hipoxia o por la propia adrenalina. Los niveles de histamina se elevan en la anafilaxia pero su vida es inferior a 30 min. Y no nos ayuda su determinación. Pero sí en cambio la triptasa, una proteasa neutra seçretada por los mastocitos entre 30 min y 6 horas desde el inicio de la anafilaxia y puede mantenerse elevada hasta 24 horas después.

Triptasa sérica Sospecha clínica de anafilaxia: curva Tras la instauración del tratamiento 2 horas del comienzo de la crisis 24 horas Insistir en la toma de varias muestras de suero, aunque no sea exactamente en los tiempos indicados (anotarlos en la historia clínica). Etiquetar las muestras adecuadamente (1ª, 2ª, 3ª). La triptasa es muy estable guardando las muestras en la nevera.

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES SINDROMES ANAFILACTICOS Anafilaxia por ejercicio físico. Urticaria colinérgica sistémica. Urticaria “a frigore” sistémica. Anafilaxia inducida por progesterona. Anafilaxia idiopática. Por ejercicio físico se produce con más frecuencia en pacientes sensibilizados a alimentos (cereales con gluten, avellana, marisco, apio). Aspirina y otros AINEs pueden agravar este cuadro. La colinérgica se produce tras ejercicio intenso por liberación masiva de histamina. Situación similar tras inmersión en agua fría. Situación infrecuente y en fase premenstrual. Respecto a la A. idiopática se diagnostica tras excluir causas más habituales de anafilaxia. Se recomienda en estos pacientes investigar alregia a la penicilina.

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Efectos farmacológicos y/o tóxicos de medicamentos. Hiperventilación. Reacción vasovagal. Síncope de origen cardiológico o neurológico. Crisis convulsivas. Aspiración. TEP. Hipoglucemia. Anafilaxia ficticia (Sde. De Münchhausen).

REACCIÓN ANAFILÁCTICA Reconocimiento precoz de los síntomas: 80% síntomas cutáneos. Otros: respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos. Signos de alarma: rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis), broncoespasmo (sibilancias), edema laríngeo (afonía, sialorrea, estridor), vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope, confusión, somnolencia, coma. Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio. Medio extrahospitalario: Solicitar ayuda (Tel 112). Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras). Adoptar posición de Trendelenburg. ADRENALINA IM1 (auto-inyectable en medio extrahospitalario) Terapia adyuvante: Salbutamol inhalado o nebulizado si broncoespasmo. Dexclorfeniramina (Polaramine®): 5-10 mg/8h si síntomas cutáneos Corticoides IV: hidrocortisona 250mg/6h o metilprednisolona 1-2mg/Kg IV. Medio intrahospitalario: Estabilizar vía aérea. Administrar O2 alto flujo (6-8 lpm al 100%). Asegurar accesos venosos de grueso calibre (14-16G). Reposición de fluídos2. Monitorización continua (FC, TA, SatO2, diuresis) Valorar intubación, traqueotomia o cricotirotomia y ventilación mecánica si estridor marcado o paro respiatorio. Iniciar soporte vital No es para leer el contenido del algoritmo, sólo para mostrar el esquema general. Síntomas refractarios REPETIR DOSIS ADRENALINA IM. Iniciar perfusión adrenalina IV3. Glucagón4 si tratamiento con beta bloqueantes. Atropina5 si bradicardia prolongada. Vasopresores6,7 (dopamina, NA) si hipotensión refractaria.

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES MEDIDAS GENERALES Suspender el contacto con el agente etiológico responsable de la reacción. Colocar en posición de Trendelenburg. Mantener la permeabilidad de la vía aérea. Oxígeno a alto flujo (>6-8 L/min). Canalizar vía venosa periférica. Reposición de volumen con suero fisiológico 500-1000 ml en 15 min. Monitorización cardíaca y respiratoria. Hospitalización mínima: 12-24 horas.

Adrenalina La vía intramuscular (IM) es la vía de elección en el tratamiento inicial de la anafilaxia en cualquier situación (cara anterolateral del muslo). Dosis (1mg = 1ml de adrenalina en solución acuosa 1/1.000) Adultos: 0,3 a 0,5 mg lactantes y niños: 0,1 mg /10 kg, máximo 0,3 mg Puede repetirse cada 5 a 15 minutos según la gravedad y tolerancia del paciente. La dosis de 0.3 corresponde a 1/3 de la jeringuillas de 1 ml y 0.5 corresponde a la mitad.

Otros Broncodilatadores Glucagón Atropina, vasopresores Antihistamínicos Corticoides

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES MEDIDAS ESPECIFICAS (I) En casos graves: Adrenalina, 0.25-0.5 mg i.m. y preparar Adrenalina i.v., o si no lo requiere, repetir dosis i.m. cada 5-10 min Adrenalina i.v.: diluir 1 mg en 10 ml de suero fisiológico y poner 4 ml (0.4 mg), que se puede repetir cada 10 min hasta un máximo de 3 dosis. Si persiste hipotensión perfusión continua de adrenalina: 0.1-0.5 µg/min. Educación del paciente: autoadministración de Adrenalina (Altellus®).

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES MEDIDAS ESPECIFICAS (II) Antihistamínicos H1: Dexclorfeniramina (Polaramine®): 1 amp. De 5 mg iv c/8h. Antihistamínicos H2: Ranitidina (Zantac®): 50 mg iv c/8h. Metilprednisolona (Urbason®): bolo inicial de 125 mg iv y después 40 mg iv/6h. Si broncoespasmo: Salbutamol (Ventolin®) nebulizado: 5 mg (1ml) diluido en 4 ml de suero fisiologico a un flujo de 8 L/min.

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES SITUACIONES ESPECIALES Pacientes bajo tratamiento ß-bloqueante: - Adrenalina: dosis de 2-5 veces superiores a la posología normal. - Si bradicardia: Atropina 0.5-1 mg iv; Isoproterenol 2-20 µg/min. - Si falta de respuesta: Glucagón 1-5 mg iv. - Tener mucha precaución con pacientes con Cardiopatía isquémica o > 50 años.

Alta y seguimiento Observación 6-24 h Historia clínica muy detallada Recomendaciones: adrenalina auto-inyectable si indicada El tiempo de observación depende de la gravedad de la anafilaxia. En el momento agudo es cuando se deben recoger las posibles causas (hora de aparición, hora de última ingesta, que se comió, medicamentos, ejercicio,…), respuesta a tratamiento, recogida de muestras de suero. Recomendaciones al alta: evitación de posibles alergenos, medicación, control médico.

Remitir al alergólogo De forma preferente Estudio alergológico Educación del paciente Evitar agente causante Plan de actuación en anafilaxia: informar adrenalina auto-inyectable teléfono de emergencias (112) o el servicio de urgencias Alerta médica

¿Cuáles es la causa más frecuente de anafilaxia? ¿Qué prueba de laboratorio de uso habitual apoya el diagnóstico clínico de anafilaxia? Concentración de triptasa total sérica Número de eosinófilos en sangre Concentración plasmática de leucotrienos Número de basófilos en sangre ¿Cuáles es la causa más frecuente de anafilaxia? La causa más frecuente son los alimentos La causa más frecuente son los fármacos La causa más frecuente de anafilaxia es la picadura de himenópteros (abejas, avispas) Todas son falsas

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de anafilaxia? Nauseas y vómitos Urticaria, angioedema, eritema o prurito Hipotensión Disnea y estridor ¿Cuál es el fármaco de elección para el tratamiento de la anafilaxia? Adrenalina Hidrocortisona Prednisona Dexclorfeniramina

¿Cuál es la vía de elección para la administración de adrenalina? Subcutánea Endovenosa Intratraqueal Intramuscular ¿Cuándo está indicado enviar el paciente al alergólogo tras un episodio de anafilaxia? Cuando ha sido debida a una picadura de abeja Cuando se sospecha una causa farmacológica Siempre Cuando se cree que es debido a alergia alimentaria