Programas Preventivos para Ancianos Ingresados en el Hospital Domingo Ruiz Hidalgo Servicio de Medicina Interna Hospital de Sant Pau. UAB. Barcelona.

Declive Funcional al alta hospitalaria Hospital Outcomes Project for the Elderly ( HOPE) 1.279 ancianos ingresados por motivo médico agudo desde la comunidad Al alta del hospital 32% habían emperorado ≥ 1 AVD (  3 AVD > 40%) 59% no cambió la funcionalidad 10% mejoró la función

Conclusiones del estudio HOPE La pérdida funcional es un proceso dinámico que continua después del alta hospitalaria La pérdida funcional marca un cambio en los hábitos de vida en prácticamente la mitad de los ancianos que han ingresado en un hospital La pérdida funcional durante la hospitalización es un factor de mal pronóstico ( muerte, reingreso e institucionalización)

¿ Cuáles son los motivos del declive funcional hospitalario? Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE) Las causas son múltiples, acumulativas e interactivas. Las causas incluyen los efectos de la enfermedad, los tratamientos médicos o quirúrgicos y el desacondicionamiento por el reposo en cama.* El 49% de los ancianos que desarrollaron grave discapacidad ingresaron en el año previo por 6 condiciones: Ictus Fractura de Fémur Insuficencia cardiaca Neumonía Enfermedad coronaria Cáncer *Creditor MC. Hazards of Hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993;118:219-223 *Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfunction. JAGS 1991;39:220-222

Declive Funcional a los 3 meses del alta hospitalaria AVD/Pacientes Declive (320) Sin cambios (656) Mejoraron (96) AVD Declive Sin cambios Mejoraron 41% 49% 10% 9% 87% 4% 23% 16% 61% I AVD 53% 29% 18% 34% 43% 33%

¿Podemos saber qué ancianos serán aquellos que perderán función? Hospital Admission Risk Profile (HARP) Edad: < 75 (0); 75-84 (1); ≥ 85 (2) MMSE abreviado: 15-21 p (0); 0-14 p (1) Independencia i AVD: 6-7 (0); 0-5 (2) Bajo riesgo: 0-1 puntos Riesgo intermedio: 2-3 puntos Riesgo elevado: 4-5 puntos BAJA INTERMEDIA ALTA Declive al alta 17-19% 28%-31% 55%-56% Declive a los 3m 9% 18%-19% 37% Vuelta nivel basal 49%-53% 38%-41% 32%-33% Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients at Risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7

¿ Qué podemos hacer para evitar el declive funcional hospitalario? Evaluar el riesgo Sager MA, et. al. Hospital Admission Risk Profile (HARP). Indentifying older patients at Risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. JAGS 1996;44:251-7 Diseño de unidades específicas con modificaciones ambientales y cambios en las prácticas médicas y de enfermería Landefeld CS, at al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. NEJM 1995;332:1338-1344 Inouye SK, et al. The Yale Geriatric Care Program: A model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly. JAGS 1993;41:1345-1352 Diseño de programas de movilización precoz hospitalaria con seguimiento al alta Covinsky KE, et al. Improving functional outcomes in older patients:lessons from an acute care for elders unit. Jt Comm J Qual Improv 1998;24:63-76 Estabilización clínica antes del alta y planificació de alta interdisciplinar con seguimiento posterior Naylor M, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999;281:613-620

Efectos adversos durante el ingreso hospitalario Efectos adversos durante el ingreso hospitalario. Harvard Medical Malpractice. <65 (26.184) ≥65 (5.245) RR 65-74 (3.283) 75-84 (1.421) ≥ 85 (541) Probl dco 2,7% 4,8% 1,73 3,7% 6,3% 7,4% Prob tto 1,5% 4,12 4,9% 5,6% 16,6% Complic fármacos 5,2% 12,2% 2,37 12,8% 12% 9,2% Caídas 0,3% 9,98 1,2% 4,2% postop 13,6% 30,5% 2,25 27,7% 30,3% 48,1% Brennan TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. NEJM 1991;324:370-376

¿ Cuáles son los factores que predicen la yatrogenia? 1. La calidad de la evaluació médica inicial: Documentación de las enfermedades previas Datos completos Desarrollo diagnóstico Plan inicial 2. Paciente que no puede caminar sin ayuda 3. Bajo nivel de conciencia Los ancianos tienen más enfermedades y están más tiempo ingresados y aumenta el tiempo de exposición Ancianos son más vulnerables Lefevre F, et al. Iatrogenic complications in high risk elderly patients. Arch Intern Med 1992;152: 2074-80

¿ Pueden predecirse las reacciones adversas a fármacos en los ancianos? N= 9.000 ancianos ingresados Incidencia = 5,8 % Leves (220); Graves (279); Fatales (33) La incidencia aumenta exponencialmente nº de fármacos Factores predictores ≥ 4 nuevas prescripciones Estancia > 14 días ≥ 4 problemas activos Ingreso una Unidad General Consumo de alcohol Carbonin P, et al. Is age an independent risk factor of adverse drug reactions in hospitalized medical patients? JAGS 1991;39:1093-1099

¿Qué podemos hacer para evitar los efectos adversos? Aprender las lecciones de prevención del error de otras disciplinas ajenas a la Medicina (prevención de la fatiga, entrenamiento, sistemas redundantes,...) Reducir la variabilidad en el tratamiento en los ancianos mediante protocolos, guías,... Evaluar los perfiles de riesgo y planificar el alta precozmente Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older Patients. Arch Intern Med 2000;18:2717-2728

¿Qué podemos hacer para prevenir las RAM? Revisión de las indicaciones de los fármacos Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropiate medication use by elderly. Arch Intern Med 1997;157:1531-1536 Ajustar las dosis de los fármacos y decidir las pautas en base a las comorbilidades asociadas Rochon PA, et al. Optimizing drug treatment for elderly people:the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096-1099 Aplicar sistemas computarizados de órdenes médicas Bates DW, et al. Incidence of adverse drug events: implications for prevention. JAMA 1995;274:29-34 Bates DW, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication error. JAMA 1998;280:1311-1316 Monane M, et al. Improving prescribing patterns for the elderly through an online drug utilization review intervention: a system linking the physician, pharmacist, and computer. JAMA 1998;280:1249-1252

¿Qué podemos hacer para prevenir los errores diagnósticos? Realizar una Valoración Geriátrica, conocer la fisiopatología y la presentación de las enfermedades en los ancianos Resnick NM, et al. How should clinical care of the aged differ? Lancet 1997;350:1157-1158 Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342: 1032-1036 Mejorar los sistemas de salud y reorganizar la estructura de cuidados y los procesos Brenann TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I. NEJM 1991;324: 370-376 Berwick DM. Continous improvement as an ideal in health care. NEJM 1989;320:53-56

Infecciones nosocomiales Incidencia 16,9 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalario Factores de riesgo: Edad avanzada Deshidratación Sonda urinaria Beaujeau DJMA, et al. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infec 1997;36:275-84 Incidencia 10,8 infecciones por 1000 días de ingreso hospitalario Factores de riesgo: Incontinencia urinaria y fecal Uso de antibióticos en los 28 días previos Sonda urinaria, sonda nasogástrica y vías venosas Uso de corticoides Hussain M, et al. Prospective survey of incidence, risk factors and outcomes of hospital-acquired infections in Elderly. J Hosp Infect 1996;32:117-26

¿Qué podemos hacer para evitar las infecciones nosocomiales en ancianos ingresados? Diseñar protocolos de aspiración de secreciones Muder RR, et al. Pneumonia in a long-term care facility:a prospective study of outcome. Arch Intern Med 1996;156:2365-2370 Pick N, et al. Pulmonary aspiration in long-term care setting: clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors. JAGS 1996;44:763-768 Política hospitalaria de antibióticos para restringir el uso de los antibióticos de amplio espectro Diseñar protocolos de uso del sondaje urinario Saviteer SM,et al. Nosocomial infections in the elderly: increased risk per hospital day. Am J Med 1988;84:661-666 Aplicar las medidas universales para evitar infecciones (¡lavarse las manos!) Prevenir las lesiones por presión Mantener una hidratación y nutrición adecuadas

Efectos adversos de la cirugía en los ancianos Edad Nº % efectos adversos Discap 1 mes 1-12m total Muerte % prevenible 0-14 456 13,4 8,8 1,5 2,4 36% 15-29 910 16,2 8,7 4,6 1,8 0,1 44% 30-44 1136 20,2 10,3 6,5 2,2 42% 45-64 1394 22,2 9,5 8,6 2,1 0,4 47% ≥ 65 1536 28,9 10,2 10,5 4,2 2,5 54% Total 5432 21,9 9,7 7,4 2,7 0,8 48% Kable AK, et al. Adverse events in surgical patients in Australia. Int J Qual Health Care 2002;14:269-276

Características de los ancianos que se someten a cirugía Variable < 80 años (568.263) ≥ 80 años (26.648) Edad 62 82 Dependiente AVD 3,1% 9,6% IQ urgencias 8,9% 14,3% ASA 3 50,7% 65,2% ASA 4 19,6% Insuficiencia cardiaca 2,8% 6,4% EPOC 13,8% 19,5% Alteración sensorial 3,3% 11,3% Hamel MB, et al. Surgical Outcomes for patients aged 80 and older: Morbidity and mortality from major Non-cardiac surgery. JAGS 2005;53:424-29

Morbimortalidad de los ancianos que se someten a cirugía < 80 años ≥ 80 años Mortalidad global 30 días 2,8% 8,2% ≥ 1 complicación 12,1% 20% Nº complicaciones de los fallecidos 1,1 3,7 Mortalidad Cir Gral 4,3% 11,4% Mortalidad Cir Torácica 6,3% 13,5% Mortalidad Cir Vascular 4,1% 9,4% Mortalidad COT 1,2% 8,3% Mortalidad Urología 0,7% 1,9%

¿Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad quirúrgica en los ancianos? ASA III y IV Procedimientos quirúrgicos de urgencia o mayores Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática y renal Estado funcional < 1-4 METS Estado nutricional: Anemia, albúmina < 35 g/L, desnutrición Vivir sin familia Estar habituamente en cama Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

¿Cómo podemos hacer para evitar la morbimortalidad quirúgica en los ancianos? Cuidado exhaustivo de las heridas Profilaxis TVP y movilización precoz Seleccionar adecuadamente los candidatos quirúgicos: realizar VGI Disminuir los casos de urgencia quirúrgica en los que estaba indicada la cirugía electiva Rothschild JM, et al. Preventable Medical Injuries in Older patients. Arch Intern Med 2000;18:2717-2728 Establecer una evaluación sistemática del riesgo de infarto de mocardio peri y postoperatorio en todos los ancianos Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anaesth 2001;87:608-624

Evaluación del riesgo cardiaco Categoría de riesgo Puntos Edad>70 años 5 IAM últimos 6 meses 10 S3 o IY+ 11 Estenosis valvular severa 3 Ritmo no sinusal 7 ESV>5/min Cirugía Aorta Mal estado gral Cirugía urgente 4 Clase 1 (0-5): 0,7% compl y 0,2% mort Clase 2 (6-12): 5% “ y 2% “ Clase 3 (13-25): 11% “ y 2% “ Clase 4 (>26): 22% “ y 56% “ Goldman L, et al. Multifactorial index of cardiac Risk in noncardiac surgical procedures. NEJM 1977;297:845-850

El modelo ‘hospitalista’ en la atención de la fractura de fémur en los ancianos 466 pacientes. Comparables en edad (~ 83 años), sexo (~ 71% mujeres), ASA, Comorbilidad, procedencia, dependencia previa i tipo de fractura. Variable Estándard (236) Hospitalista (230) P Hipoxia 5,5% 11,3% 0,02 Retraso IQ (h) 38+/-47 25+/-53 <0.001 Estancia (días) 10,6+/-9 8,4+/-6 Reingresos 30d 25+/-10,6% 20+/-8,7% 0,49 Mortalidad 8+/-3,4% 10,4+/-4,4% 0,59 Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005; 165:796-801

Insuficiencia cardiaca 13+/-5,5 % 21+/-9,2 % 0,13 ACxFA 17+/-7,2 % Variable Estándard (236) Hospitalista (230) P IRA 8+/-3,4 % 9+/-3,9 % 0,76 IRenal 7+/-3 % 5+/-2,2 % 0,59 Neumonía 29+/-12,9 % 33+/-14,4 % 0,51 Insuficiencia cardiaca 13+/-5,5 % 21+/-9,2 % 0,13 ACxFA 17+/-7,2 % 20+/-8,7 % 0,55 TVP 2+/-0,9 % 3+/-1,3 % 0,63 Infección herida 0,22 Delirium 42+/-17,8 % 74+/-32,2 % <0,001 Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern Med 2005; 165:796-801

Responsabilidad compartida en Traumatología Menos complicaciones a expensas de las leves sin repercusión estancias ni les gastos Huddleston JM,et al. Ann Intern Med 2004;141:28-38

Nuestra experiencia Resultado Control (179) Intervención (285) p ≥ 85 años, viven solos o que procedían de una institución Objetivo: disminuir complicaciones 285 pacientes 83,79 años; 75,8% mujeres y índice de Charlson 1,35 puntos Resultado Control (179) Intervención (285) p Transfusión 96,1% 44,9% <0,05 Complicaciones 97,7% 36,5% Mortalidad 5,3% 2,8% NS M Barceló, NR Moreno, O Torres, D Ruiz. Transfusión en pacientes ancianos con fractura de fémur:¿Se puede prevenir?. Med Clin 2003;121:478-9

Los síndromes geriátricos incidentes Los sindromes geriátricos incidentes pueden considerarse como errores médicos: Se asocian a un elevada mortalidad Pueden ser prevenidos Esta prevención requiere un sistema de cuidados adecuado Tsilimingras D, et al. Patient Safety in Geriatrics: A call for action. J Gerontol 2003;58A:813-819

Síndrome Mortalidad Prevenible Intervención Delirium Caídas 25%-33% 40% 14% Intervención multicomponente (NEJM 1999;340:669-676) Anestesista y Geriatra pre y postop (JAGS 1991;39:655-662) Caídas 6ª causa de muerte 19,1% Programa multidisciplinar evaluación individual, seguridad ambiental, ↓ psicotropos y educación transferencias (JAMA 1997;278:557-562) Úlceras por presión 26% 63% Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento (Arch Intern Med 1988;148:2241-2243) Desnutrición 48%  ingesta Asistencia para la comida por enfermería (J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)

Recomendaciones generales para la prevención de síndromes geriátricos incidentes Detección de los síndromes geriátricos. Los errores en la detección son fallos organizativos. Leape LL. Error in Medicine. JAMA 1994;272:1851-1857 Identificar los fallos del sistema de cuidados en la detección Establecer Unidades específicas dedicadas a la atención geriátrica Mejorar la continuidad de cuidados Reducir los efectos adversos mediante sistemas computarizados Implantar y mejorar los programas de formación

Indicadores de Calidad durante el ingreso hospitalario para ancianos vulnerables Indicador 1: Evaluación al ingreso de todo anciano que ingresa en el hospital. En las primeras 24 horas revisar los diagnósticos, el tratamiento farmacológico y el estado cognitivo Indicador 2: Planificación de alta a todo anciano que ingresa en las primeras 48 horas realizando una evaluación del paciente y del cuidador y al alta visita post-alta y seguimiento telefónico a las 2 semanas Indicador 3: Prevención de la endocarditis a todo anciano con riesgo de endocarditis

Indicador 4: Prevención de la TVP y la Embolia Pulmonar a todos los ancianos de riesgo Indicador 5: Prevención de la úlcera de estrés a todo anciano de riesgo mediante anti-H2, sulcralfato o inhibidor de la bomba de H+ Indicador 6: Evaluación de la competencia para el consentimiento informado a todo anciano que precisa cirugía Indicador 7: Evaluación cardiaca previa a todo anciano que precisa cirugía vascular Indicador 8: Evaluación de la fiebre a todo anciano que ingresa en las primeras 4 horas de aparición Indicador 9: Evaluación de los factores precipitantes y etiológicos a todo anciano en el se sospecha delirium Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Ann Intern Med. 2001;135