Efecto protector de las bebidas alcohólicas en un brote de infección alimentaria por Salmonella ohio Dr. Juan B Bellido-Blasco Sección de Epidemiología. Centro de Salud Pública de Castellón (Spain) Basado en: The Protective Effects of Alcoholic Beverages on the Occurrence of Food-Borne Outbreak Juan B Bellido-Blasco, Alberto Arnedo-Pena, Enrique Cordero-Cutillas, Manuel Canós-Cabedo, Concha Herrero-Carot and Lourdes Safont-Adsuara Epidemiology 2002;13:228-30 Centro de Salud Pública de Castellón Hospital Gran Vía (Castellón)

Hay pocos antecedentes de estudios sobre este asunto en brotes de infección alimentaria Claro...,quizás es un tema de escaso interés. Pero, veamos si es así o no. En realidad, los brotes de infección alimentaria por Salmonella son muy frecuentes. Tanto que pueden llegar a resultar un punto monótonos para el epidemiólogo que los debe investigar. ¿Por qué no profundizar un poco más en su estudio? Intentemos conocer algo más, algo que no sea complicado y descubra algún aspecto poco conocido. ¿Qué tal el consumo de alcohol?

Planteamiento: Incluir preguntas sobre bebidas alcohólicas en los cuestionarios previstos para estos brotes. Aplicarlo y... esperar : que haya un brote con “suficiente” número de personas afectadas que sea un brote “bien resuelto” El consumo de bebidas alcohólicas, bastante común en nuestra cultura, ¿puede modificar el efecto de una infección alimentaria?, es decir ¿acaso la ingesta más o menos simultánea de bebidas alcohólicas y un alimento contaminado por Salmonella atenúa su fuerza epidemiógena?, ¿disminuye el riesgo de enfermar? Pero, ¿cómo estudiarlo "a posteriori"? Hemos de estar preparados: diseñar un cuestionario adecuado (tipo de bebidas alcohólicas, cantidad consumida), aplicarlo cuando surja un brote y confiar en que logremos estudiarlo "bien" (buena tasa de participación, resultados microbiológicos y epidemiológicos positivos y congruentes). Ejemplo usado para preguntar sobre el consumo de bebida: Sí No Cantidad cerveza   ____ vino   ____ (etc.) ... ... ...

Estudio actual: Durante un Brote de infección alimentaria por S. ohio Población: Burriana (Castellón) Fecha: mayo del año 2000 Lugar: sociedad fallera (asociación de carácter festivo) Así que en primer lugar hay que tener previsto un cuestionario que se aplicará en brotes de toxiinfección alimentaria que se notifiquen. Probablemente algunos no acaben "bien resueltos" (germen o alimento implicado desconocido). No hay que desanimarse. Llegará la oportunidad. Y asi fue: en mayo del año 2000 se notificó un brote cuyos rasgos clínicos y epidemiológicos sugerían etiología salmonelósica.

Población (1) 120 asistentes 13 excluidos 102 (85%) entrevistados Quedan 90 Fue en un banquete al que acudieron 120 personas. De ellas pudimos contactar con 103, de las que 12 manifestaron algún síntoma sin llegar a cumplir con la definición de caso: vómitos o diarrea (>=2/día) más dolor abdominal, fiebre (>37.5ºC) o dolor de cabeza. Con los 90 restantes se realizó el estudio del brote.

Características Enfermo Todos sí (47) no (43) Edad, media(años) 35.5 33.5 edad rango 5-69 7-70 % mujeres 55 51 % come ensaladilla 89 27 % come s. atún 50 12 Con información sobre alcohol sí (42) no(36) % beben 50 67 % beben >40 g 35 65 gramos (media) 17 32 Se calculó la tasa de ataque para cada alimento considerando el estudio como cohortes retrospectivo. Los alimentos implicados fueron ensaladilla con mayonesa y sandwich de atún, con un riesgo relativo de 22.3 (IC95% = 3-154), ajustado por edad y sexo. En estos alimentos (ambos conteniendo mayonesa) se aisló Salmonella ohio 6.7.:b:lw, la misma que en 12 coprocultivos. El consumo de alcohol se valoró en gramos ingeridos, y luego se estratificó por niveles (0, 1-40 y >40 gramos). También se distinguió entre bebidas de baja graduación (vino y cerveza) y de alta graduación (destilados)

Población (2) 51 con ambas variables Quedan 90 78 con suficiente información sobre consumo de alcohol 58 expuestos a los alimentos implicados De los 90 sujetos con información, en 78 de ellos disponíamos de cuestionario sobre alcohol bien respondido. El análisis realizado con esta submuestra mostró los mismos resultados en cuanto a los alimentos implicados. el resto de diferencias fueron pequeñas: edad (34 vs 40 años), sexo (53% vs 58 % mujeres) o porcentaje de casos (54 vs 42). Aunque se puede analizar toda la población, cabe pensar que si el alcohol tiene un efecto protector, éste será entre el grupo expuesto a Salmonella. 51 con ambas variables

Resultados : consumo de alcohol (1). Variable cuantitativa, gramos Enfermos SI NO diferencia valor P todos 17.3 50.5 33.2 0.006 (12.1-54.3) >14 años 24.9 55.6 30.8 0.02 Se constató un mayor consumo, en gramos de alcohol, por parte de los que no enfermaron. Descartando a los niños (<14 años), que no consumen alcohol, las diferencias se mantienen porque que había enfermos tanto en el grupo de niños como en el de adultos, con igual tasa de ataque.

Resultados : consumo de alcohol (2). Variable categórica, niveles Enfermos Nivel SI NO Tasa RR 0 g 19 1 95 % 1 1-40 g 14 4 78 % 0.82 (0.63-1.07) >40 g 7 6 54 % 0.57 (0.34-0.95) Examinando la distribución de enfermos y no enfermos por niveles de consumo de alcohol, se observó un efecto protector y una relación dosis-efecto (Chi 2 de tendencia lineal p=0.04) El ajuste por edad y sexo no modificó sensiblemente estos resultados: riesgo relativo (RR) 0.73 y 0.54 para los niveles de consumo de alcohol de 1-40 y >40, respectivamente

Discusión y conclusiones (1) La toma de bebidas alcohólicas durante o inmediatamente después de comer un alimento contaminado por Salmonella ohio parece tener un efecto protector contra la infección. Dos aspectos importantes sobre esta afirmación que convendría estudiar: a) ¿ Existe un umbral en relación con la dosis ? b) ¿ Tienen igual acción las bebidas destiladas (licores) que las otras (cerveza, vino) ? Los datos aquí presentados no permiten responder de manera precisa estas preguntas. Posiblemente a niveles bajos de ingesta de alcohol haya un efecto pequeño, pero no constatamos un umbral claro. El efecto de cada tipo de bebida independientemente de las otras es una hipótesis interesante cuya valoración ha de ser tenida en cuenta en el futuro. Para ello, sería deseable disponer de un mayor número de sujetos de manera que en cada estrato haya un suficiente tamaño muestral.

Discusión y conclusiones (2) Clasificación de la exposición Clasificación de la enfermedad Selección de sujetos Es posible que los sujetos enfermos declaren una menor exposición a alcohol y hay que tenerlo presente; no obstante la tendencia observada parece clara. Para reducir la mala clasificación de la enfermedad, excluimos a 12 sujetos con síntomas dudosos. La grabación de datos sobre consumo de alcohol se realizó a ciegas respecto a la condición de enfermo. La selección de sujetos podría ser un factor de distorsión; pero el análisis restringido a los 78 individuos con información sobre alcohol no parece indicar que afectara los resultados. El consumo de alcohol no fue sustancialmente distinto entre los expuestos a los alimentos contaminados y los no expuestos (21.1 vs 24.5 gramos)

Discusión y conclusiones (3) Confusión Consistencia Relación dosis respuesta Plausibilidad Confusión por edad o sexo parece no estar presente. La edad podría confundir si los niños (todos no bebedores) tuvieran una tasa de ataque diferente a los adultos; pero no observamos esto. No tenemos información sobre enfermedades subyacentes; en general era población sana. Hay pocos estudios, pero consistentes con este, tanto sobre Salmonella, como Helicobacter pylori y virus hepatitis A. Cambios en el pH del estómago y el efecto bactericida del etanol (u otras sustancias en estas bebidas, que, de ser diferentes en las distintas clases de bebidas, podrían actuar como factor de confusión) son factores que pueden explicar estos hallazgos. Conviene tener presente que las bebidas alcohólicas son un grupo heterogéneo de bebidas.

Por ver, hay pocos estudios. Trascendencia Por ver, hay pocos estudios. Pero...¡¡ No recomendar alcohol para prevenir infecciones alimentarias !! Sin comentarios...

Las recomendaciones universales sobre buenas prácticas higiénicas y seguridad alimentaria son la mejor vía para prevenir estos brotes.

ANEXO Alcohol Alimento’c- enfermedad Salmonella A continuación se presenta la distribución de los individuos del estudio teniendo en cuenta las tres variables centrales. Alimento'c = alimento contaminado enfermedad = salmonelosis adquirida vía alimentaria Alcohol = consumo "simultáneo" de bebidas alcohólicas Puede verse desde el punto de vista clásico de variable resultado, factor de riesgo y covariable (esquema para interacción-confusión) enfermedad

El alcohol: ¿modificador de efecto? ALIMENTO’c vs ENFERMEDAD por ALCOHOL ALCOHOL NO enf. No enf. OR alimento’c + 19 1 alimento’c - 1 10 190 (13-2670) ALCOHOL SÍ enf No enf OR alimento’c + 21 10 alimento’c - 0 13 54 (5-613) Alimento vs enfermedad, estratificado por consumo de alcohol En esta y la siguiente diapositiva, se ha utilizado la "odds ratio" (OR) por razón de disponibilidad de programa capaz de calcular esta medida con cero efectivos en los estratos (Two by Two table Analysis, por J. Keightley and R. Centor). Vemos que el riesgo es mayor en el grupo que no consume alcohol. En ambos, los alimentos contaminados están asociados fuertemente con la enfermedad.

El alcohol: ¿modifica su efecto? ALCOHOL vs ENFERMEDAD por ALIMENTO’c ALIMENTO’c NO enf. No enf. OR alcohol + 0 13 alcohol - 1 10 0.4 (0.03-5.8) ALIMENTO’c SÍ enf. No enf OR alcohol + 21 10 alcohol - 19 1 0.1 (0.02-0.7) Aquí podemos ver el efecto protector exclusivamente entre los expuestos, tal como habíamos señalado en el planteamiento inicial. Los no expuestos a los alimentos también consumen alcohol, pero, como cabe esperar, no hay apenas enfermos (uno). De hecho, habría que explicar por qué hay un caso entre los que declaran no consumir los alimentos sospechosos. Esto es un hecho relativamente frecuente en los brotes y se puede atribuir a que sea un enfermo debido a otro factor, que exista en ese caso mala clasificación de la exposición (declara no consumir y pudo consumir alguna cantidad) u otra posibilidades; pero deben ser pocos en este grupo.