Atención primaria, salud y equidad Barbara Starfield, MD, MPH Conferencia del Supercurso Septiembre 2004

Sistemas de salud tienen varios componentes principales: Actividades de salud pública Atención primaria Atención especializada

La atención primaria es la provisión de primer contacto, enfocada a la persona de atención actualizada sobre el tiempo que satisface las necesidades de salud de las personas, refiriendo sólo a a aquellas demasiado enfermas para mantener las competencias, y coordinar la atención que reciba en otros niveles de atención.

La atención primaria en salud es la atención primaria aplicada a nivel poblacional. Como estrategia de población, requiere el compromiso del gobierno para desarrollar un grupo de servicios de atención primaria orientada a la población en el contexto de otros niveles y tipos de servicios.

¿Por qué es importante la atención primaria? Mejores resultados de salud Disminuye costos Mayor equidad en salud

Evidencia de beneficios de un sistema de salud orientado a atención primaria

Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s Bélgica Francia* Alemania EUA 0.8 - 0.5 0.2 0.4 0.3 Australia Canadá Japón* Suecia 1.1 1.2 0.9 Dinamarca Finlandia Holanda España* Reino Unido 1.5 1.7 1.4 1.9 *Puntajes disponibles sólo para los 90’s

Características del sistema y de la práctica Facilitando la atención primaria, 1990s GB HOL ESP FIN CAN AUS SUE JAP ALE FR BEL US DIN *El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización

Calificación de atención primaria vs gastos en atención en salud, 1997 GB DIN HOL FIN ESP CAN AUS SUE JAP ALE US BEL FR Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.

Rankings promedio* para indicadores de salud en la infancia, por países agrupados por orientación hacia la atención primaria. Peso bajo al nacer (1993) Mortalidad neonatal (1993) Mortalidad Postneonatal (1993) Mortalidad Infantil (1996) Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 9.5 7.8 11.5 8.8 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 5.9 6.7 5.0 6.2 *Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; el peor es ranqueado 13; así, ranking con promedio más bajo, indican mejor trabajo. **Inglaterra y Gales, sólo

Todas excepto externas Rankings promedio* para YPLL en países agrupados por orientación de atención primaria Todas excepto externas Suicidio Female Male Female Male Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 7.3 8.3 8.8 10.8 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 6.9 6.3 6.2 5.4 *Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor trabajo. **Sólo Inglaterra y Gales.

Average Rankings* for Life Expectancy at Ages 40, 65, and 80, for Countries Grouped by Primary Care Orientation Edad 40 Edad 65 Edad 80 Femenino Masculino Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 7.8 9.5 8.0 7.4 6.9 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 6.7 5.9 6.6 6.8 7.1 *Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así promedios más bajos indican mejor realización. **Sólo Inglaterra y Gales

Equidad de sobrevida infantil Rankings promedio para indicadores de la Organización Mundial de la Salud para países agrupados por orientación de atención primaria DALEs Equidad de sobrevida infantil Salud en general Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 16.3 22.5 36.3 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Suecia, Japón, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU) 11.0 15.8 29.1 DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena salud) Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidad Salud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud Máximo DALE por gasto en salud menos el mismo en ausencia de sistema de salud

Puntaje de atención primaria y resultados de salud *Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado de .36 a .84.

Calificación de atención primaria y mortalidad prematura en 18 países de la OECD 10000 PYLL Países con bajo PC* 5000 Todos los países* Países con alto PC* 1970 1980 1990 2000 Year *PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.

En general, países que alcanzan mejores niveles de salud Están orientados a atención primaria Tienen una distribución más equitativa de recursos Tienen servicios de salud o de seguros de salud provistos por el gobierno Tienen poco o no tienen seguros de salud privados No tienen o son bajos lo co-pagos de los servicios de salud

¿Es la atención primaria tan importante dentro de un país, como entre países?

Análisis a nivel estatal: Atención primaria y esperanza de vida SC . GA NV MS AL WV DE NC KY KS TN ID MI TX IA UT NY CA MD ND WI NM AZ NE MA CT HI MN AK IL VA PA FL MT OR NJ ME NH SD AR WA RI R=.54 P<.05

Tasas de atención primaria y mortalidad infantil, Indonesia, 1996-2000 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 Gasto por persona de atención primaria* 10.3 9.6 8.5 8.2 Gasto hospitalario por persona* 4.1 4.4 4.6 5.3 Mortalidad infantil 20% mejoría ( todas las provincias) (1990-96) 14% peor (22 de 26 provincias) *rupias Indonesas, en billones

En Inglaterra, cada médico adicional de atención primaria por 1000 ( alrededor de 20% de aumento) está asociado con una disminución de la mortalidad de cerca del 5%, ajustando por enfermedades limitantes a largo plazo y por varias características demográficas y socioeconómicas.

(Intervalo de Confianza al 95%) Análisis de regresión: características de beneficiarios de Medicare en regular o mala salud con una hospitalización prevenible* Características Razón de Momios (Intervalo de Confianza al 95%) Masculino Área carente de atención primaria 1.31 (1.03-1.68) 1.70 (1.09-2.65) *Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No significativo: edad, no blancos, educación, estado civil, ingreso, seguro suplementario.

Gasto en atención en salud y mortalidad, seguimiento a 5 años: EUA, 1987-92 Adultos (25 años o mayores) con un médico de atención primaria más que con un especialista como su médico personal Tuvieron 33% menos costos de atención Fueron 19% menos probable que murieran (después de controlar por edad, sexo, ingreso, aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-36) y 11 condiciones de salud mayores).

04 supercourse PC-health-equity 3/24/2017 Muchos otros estudios hechos DENTRO de los países, industrializados y en desarrollo, muestran que áreas con mejor con mejor atención primaria tienen mejores resultados en salud, incluyendo tasa total de mortalidad, enfermedad cardiaca, tasas de mortalidad, y mortalidad infantil y detección temprana de canceres, como cáncer colorectal, cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y melanoma. Lo opuesto es el caso para la atención de alta especialidad, el cual está asociado con peores resultados. Fuente: Starfield B. The primacy of primary care in health services systems. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htm, accessed September 29, 2004.