MANEJO DE PAROCARDIO RESPIRATORIO TUTOR: Dr. Estrada José Aguilar Rivera Jefté Cordoba Granados Valeria Valenciano Blanco

Epidemiología Enfermedades coronarias  350.000 muertes por año Enfermedad isquémica cardiaca es la principal causa de muerte en el mundo. Sobrevida de paro extrahospitalario <8% Zonas donde se aplican los programas de RCP y desfibrilación externa por parte de reanimadores legos han reportado tasas de sobrevida tras un paro cardiaco por fibrilación ventricular entre el 49 y el 74%

Definiciones Paro cardiorrespiratorio: (PCR) cese súbito e inesperado de la actividad del corazón confirmada por la ausencia de los pulsos detectables, inconsciencia o detención de la respiración, en una persona que inmediatamente antes parecía estar completamente sana. Reanimación cardiopulmonar básica: (RCP) intento de restaurar la circulación eficaz utilizando compresiones torácicas externas e insuflación de los pulmones con aire espirado o de alguna fuente de oxígeno (mediante respirador manual). Inconsciencia: situación que se presenta cuando una persona está sin sentido, no responde al llamado ni a los estímulos, está insensible y sin reflejos, desconectada del medio ambiente.

Cadena de supervivencia

CadenaS de supervivencia

Soporte Vital Básico (SVB)

Manera secuencial, lógica y concisa Fácil de aprender, recordar y llevar a cabo Equipos integrados altamente capacitados pueden utilizar un enfoque en el cual realizan múltiples tareas de forma simultánea en lugar de la forma secuencial utilizada por los equipos individuales Kleinman, M., Bennan, E., Goldberger, Z., & all. (2015). Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonar Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 259

Los equipos de rescate que llegan deben verificar que el entorno es seguro para el proveedor, analizando rápidamente la ubicación y el entorno del paciente, para asegurarse de que no hay amenazas físicas inminentes. Debido a la dificultad de realizar compresiones torácicas eficaces mientras se mueve el paciente, la reanimación generalmente debe llevarse a cabo donde se encuentra el paciente. Esto no es factible si el entorno es peligroso. *(Clase IIa, NDE C)

Tratar a la víctima con jadeos ocasionales como si no estubiese respirando. *(Clase I, NDE C) Si la víctima tiene la respiración ausente o anormal (sólo el jadeo), el socorrista debe asumir que está en paro cardíaco. *(Clase I, NDE C) El médico debe comprobar la ausencia de respiración o anormal mientras comprueba la capacidad de respuesta. Si la víctima no responde y no respira o es anormal, asumir que está en paro cardíaco y activar inmediatamente el SRE *(Clase I, LOE C) Debido a que se deben reducir al máximo los retrasos en las compresiones torácicas, se tienen sólo 10 segundos para comprobar el pulso. Si el socorrista no siente fedinitivamente el pulso dentro de ese tiempo, el reanimador debe iniciar las compresiones torácicas. *(Clase IIa, NDE C)

3 escenarios: Primero

3 escenarios: Segundo Pte con conocida o sospecha de sobredosis con opiáceos es razonable administrar naloxona intramuscular o intranasal. *(Clase IIa, NDE C-LD) En ptes con paro cardiaco la administración de medicamentos es ineficaz sin compresiones torácicas concomitantes, por lo que la administración de naloxona puede ser considerado después del inicio de la RCP. *(Clase IIb, NDE C-EO)

3 escenarios: Tercero Las compresiones torácicas efectivas son esenciales para proporcionar el flujo sanguíneo durante la RCP. Por esta razón, todos los pacientes con paro cardiaco deben recibir compresiones. *(Clase I, NDE B)

3 escenarios: Tercero

Compresiones efectivas Colocar las manos en la mitad inferior del esternón (en adultos). Colocar el talón de una mano en el centro del pecho de la víctima y el talón de la otra mano en la parte superior de forma paralela. Posición de las manos 100-120 cpm Frecuencia Al menos 5cm (2 pulgadas) y evitar más de 6cm (2.4 pulgadas) Profundidad Evitar apoyarse sobre el tórax de la víctima entre las compresiones para permitir la descompresión de la pared torácica completa Descompresión

C - A - B NO A-B-C Priorización de la circulación sobre la ventilación: refleja la importancia de generación de flujo de la sangre para la reanimación exitosa y disminuir retrasos relacionados a la iniciación del rescate de la respiración.

Principales diferencias entre la Guía 2010 y la 2015

Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Reconocimiento y activación inmediatos del SRE Comprobar si el pte responde mientras lo examina para determinar si ha dejado de respirar o no respira con normalidad Solicitar ayuda ante una víctima que no responde mientras personal de salud continúa evaluando respiración y pulso antes de activar totalmente el SRE Reducir los retrasos y promover una evaluación simultánea, una respuesta rápida y eficiente, en lugar de un abordaje paso a paso lento y metódico Mayor énfasis en las compresiones torácicas Toda víctima de paro debe recibir compresiones torácicas y ventilaciones de rescate Realizar compresiones y ventilaciones a todos los pacientes, tanto si el paro tiene un origen cardiaco como si no La prioridad para el profesional es activar el SRE y realizar compresiones torácicas Prioridad de las descargas frente a la RCP Iniciar RCP mientras comprueba el ritmo con el DEA y prepara la desfibrilación, durante un período de 1.5-3 min Iniciar RCP mientras se intenta conseguir el desfibrilador. La desfirbrilación se debe intentar en cuanto el dispositivo esté listo para usarse Ninguna diferencia entre hacer compresiones por 1.5-3 min que si no se hace

Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Frecuencia de las compresiones torácicas Al menos 100 cpm 100-120 cpm Por encima de 120 cpm, la profundidad de las compresiones disminuye Profundidad de la compresión torácica 5 cm (2 pulgadas) mínimo 5-6 cm (2-2,4 pulgadas) Una profundidad excesiva (más de 6 cm) podría ocasionar lesiones, aunque ninguna arriesga la vida Descompresión torácica Favorecer una descompresión torácica completa después de cada compresión Evitar apoyarse sobre el tórax de la víctima entre las compresiones para permitir la descompresión completa Una descompresión incompleta eleva la presión intratorácica y reduce el retorno venoso, la presión de perfusión coronaria y el flujo de sangre del miocardio

Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas Minimizar la frecuencia y duración de las interrupciones con el fin de brindar el mayor número de compresiones por minuto Sin un dispositivo avanzado para la vía aérea: realizar RCP con la finalidad de conseguir la fracción de compresión torácica más alta posible, fijando un objetivo de al menos el 60% La fracción de compresión objetivo tiene por finalidad limitar las interrupciones en las compresiones y maximizar la perfusión y el flujo sanguíneo coronarios Retraso de la ventilación Paro cardiaco extrahospitalario con ritmo desfibrilable: retrasasar la VPP empleando una estrategia de hasta 3 ciclos de 200 compresiones continuas con insuflación pasiva de oxígeno y dispositivos para la VA Aumento de las tasas de supervivencia con estado neurológico favorable entre las víctimas de paro cardíaco con testigos presenciales o ritmo desfibrilable Ventilación durante la RCP con un dispositivo avanzado para la VA Cada 6 a 8 segundos sin intentar sincronizar las ventilaciones entre compresiones (8-10 ventilaciones por minuto) Administrar 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan las compresiones torácicas continuas Más sencilla de aprender, recordar y aplicar

Técnicas alternativas y dispositivos auxiliares para la resucitación cardiovascular

Consideraciones especiales En muchos casos requieren de equipo y entrenamiento especializado. Las recomendaciones de la AHA 2015 se basan en las revisiones hechas por el ILCOR (International Liaison committee on resuscitation) Algunas de estas técnicas han sido probados en un pequeño grupo de pacientes altamente seleccionados con PCR

Técnicas alternativas y recomendaciones (2010) Recomendación CPR a tórax abierto No hay suficiente evidencia de beneficio o daño para recomendar el uso rutinario de la RCP a tórax abierto La RCP a tórax abierto puede ser útil si se desarrolla un paro cardíaco durante la cirugía cuando el pecho o el abdomen ya está abierto , o en el período postoperatorio temprano después de la cirugía cardiotorácica . (Clase IIa , LOE C2 ) La toracotomía de resucitación para facilitar la RCP a tórax abierto puede ser considerada en circunstancias muy selectas para adultos y niños con paro cardiaco EH por trauma penetrante con tiempos cortos de transporte (Clase IIb , LOE C )

Técnicas alternativas y recomendaciones Recomendación Compresiones abdominales Puede ser considerado durante la reanimación IH cuando el personal esta suficientemente entrenado en su uso (Clase IIb , LOE B ) Cough CPR No es útil para las víctimas que no responden y no se les debe enseñar a los reanimadores legos . " Se puede considerar en entornos tales como el laboratorio de cateterismo cardíaco para pacientes conscientes , en posición supina , y supervisadas si el paciente puede ser instruido y entrenado a toser con fuerza cada 1 a 3 segundos durante los segundos iniciales de un paro cardiaco arrítmico CPR prono y golpe torácico No hay evidencia suficiente para su uso IH y mucho menos fuera del hospital (III- C) *

Técnicas alternativas y recomendaciones (2015) Dispositivos para CPR (dispositivo de umbral de impedancia (DUI) http://www.emermedscience.com/photo/art/default/7314810-11251944.jpg?v=1420175000

Dispositivo de umbral de impedancia 2015: No se recomienda el uso rutinario del DUI como complemento de la RCP convencional (III. A). La combinación del DUI con la RCP de compresión-descompresión activa podría constituir una alternativa razonable a la RCP convencional en entornos donde se disponga del equipo necesario y personal debidamente entrenado (IIB-C). 2010 : Se puede considerar el uso del DUI por parte de personal experimentado como un complemento a la RCP en el paro cardíaco en adultos.

Dispositivos de compresión torácica mecánicos . http://www.sequoiahealthcaredistrict.com/wp-content/uploads/2011/03/LUCAS-2-SM.jpg

Dispositivos de compresión torácica mecánicos 2010: Se puede considerar el uso de dispositivos de pistón mecánicos por parte de personal debidamente entrenado en entornos específicos para el tratamiento del paro cardíaco en adultos en circunstancias donde la reanimación manual resultaría difícil (por ejemplo, durante procedimientos de diagnóstico e intervencionistas). Se puede considerar el uso de la banda de distribución de la carga por parte de personal debidamente entrenado en entornos específicos para el tratamiento del paro cardíaco 2015: Los datos existentes no demuestran que se obtenga ningún beneficio con el uso de dispositivos de pistón mecánicos para las compresiones torácicas frente a las compresiones torácicas manuales en pacientes con paro cardíaco. Las compresiones torácicas manuales siguen siendo el estándar de cuidados para el tratamiento del paro cardíaco. IIb. B

Técnicas extracorpóreas y dispositivos de perfusión invasivos. Bypass y ECMO 2015: La RCP-EC puede considerarse una alternativa a la RCP convencional en determinados pacientes cuando se sospecha que la causa del paro cardíaco podría ser reversible. 2010 : No se hallaron pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de la RCP-EC en pacientes con paro cardíaco. Sin embargo, en entornos donde la RCP-EC se encuentre disponible, se puede considerar su uso cuando el tiempo transcurrido sin flujo sanguíneo sea breve y las circunstancias que dan lugar al paro cardíaco sean reversibles.

Soporte cardiovascular AVANZADO para adultos

Soporte cardiovascular avanzado para adultos Dosis de oxigeno Dispositivos avanzados de vías áreas Frecuencia ventilatoria Monitoreo fisiológico Desfibrilación Drogas antiaritmicas Vasopresores Esteroides y hormonas ECMO

Consideraciones especiales Se elimino el apartado de terapias eléctricas de la guía 2010 y se añadió a la ACLS Se incluyen recomendaciones para pronostico basado en la medición de la cantidad de oxigeno exhalada, tiempo de medición de la admiración de EPI y la posibilidad de agrupar el uso de esteroides, EPI y vasopresina. Se removió de la guía la admiración de vasopresina sola.

OXIGENO

Dosis de oxigeno durante el CPR Cuando el oxígeno suplementario este disponible , puede ser razonable utilizar la concentración de oxígeno máxima durante la RCP. (IIb. C) La evidencia de los efectos perjudiciales de hiperoxia que puedan existir en el período post-paro cardiaco inmediato no debe extrapolarse al estado de bajo flujo de la RCP , donde es poco probable que supere la demanda porvoque un aumento PO2 a los tejidos .

MONITOREO FISIOLÓGICO

Monitoreo fisiológico Aunque ningún estudio clínico ha examinado si valorando los esfuerzos de resucitación con los parámetros fisiológicos durante la RCP mejora el resultado , puede ser razonable utilizar parámetros fisiológicos (capnografía cuantitativa, presión diastólica , control de la presión arterial y saturación venosa central de oxígeno ) cuando sea factible para monitorear y optimizar la calidad de la RCP y guiar la terapia con vasopresores) *2010: metas

VENTILACION

Control de la ventilación Las recomendaciones se basan en el porcentaje de supervivencia y resultados neurológicos favorables. Se compara el uso de mascara-ventilatoria con dispositivos avanzados de via aérea durante el RCP( ETT, SGA)

Control de la ventilación Tanto la mascarilla como el dispositivo avanzado de vía aérea pueden ser utilizados para la oxigenación y la ventilación durante la RCP en el tanto en el hospital como fuera de el. (Clase IIb ,C ) Para profesionales de la salud capacitados en su uso , se pueden utilizar SGA o un ETT en el manejo inicial de la RCP . (Clase IIb , C )

Control de la ventilación La se recomienda además de la evaluación clínica como el método más fiable de confirmar la colocación correcta de un ETT y dar seguimiento a los pacientes (sensiblidad del 100%). Clase I. C Después de la colocación del ETT, puede ser razonable para el proveedor dar 1 respiración cada 6 segundos ( 10 respiraciones / min ), mientras se realizan las compresiones torácicas continuas . (Clase IIb , NDE C )

Manejo de paro cardiaco American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2)

Manejo de paro cardiaco Fibrilación ventricular (FV ) , Taquicardia ventricular sin pulso ( VT ) , Actividad eléctrica sin pulso (PEA ) Asistolia El RCP temprano de alta calidad y la desfibrilación rápida son los únicos que han demostrado un aumento en el porcentaje de supervivencia hasta el alta hospitalaria en comparación con la reanimación avanzada y algunos medicamentos.

Manejo de paro cardiaco Aunque los fármacos y el soporte avanzado han demostrado un aumento del ROSC no lo han hecho con el aumento de la sobrevida Por lo tanto, se recomiendan como consideraciones y deben llevarse a cabo sin comprometer la calidad de la RCP o desfibrilación oportuna. El acceso vascular, la administración de fármacos, y la colocación de las vías respiratorias avanzadas no deben causar interrupciones significativas en la compresión torácica o retraso de la desfibrilación

Manejo de paro cardiaco No hay pruebas suficientes para recomendar un momento específico o secuencia (orden) de la administración de fármacos y la colocación de la vía aérea avanzada durante el paro cardiaco.

DESFIBRILACIÓN

Manejo de paro cardiaco Desfibrilación: TV sin pulso FV Recomendaciones 2015: Se recomiendan Desfibriladores ( utilizando BTE , RLB , o formas de onda monofásicas ) para el tratamiento de arritmias auriculares y ventriculares. I.B

Manejo de paro cardiaco Desfibrilación (2015) En ausencia de pruebas concluyentes de que 1 onda bifásica es superior a otra ´para terminar una VF , es razonable utilizar dosis de energía recomendada por el fabricante para el primer choque . Si esto no se conoce, la desfibrilación a la dosis máxima puede ser considerado (IIa.C) Si se utiliza un desfibrilador manual capaz de escalar energía , se recomienda mayor energía en el segundo y siguientes descargas (IIb.C).

Manejo de paro cardiaco American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2)

FARMACOS

Administración de Fármacos El objetivo principal de la terapia farmacológica durante el paro cardiaco es facilitar la restauración y el mantenimiento de un ritmo espontáneo de perfusión. Antiarritimicos Vasopresores Esteroides

ANTIARRITMICOS

Administración de Fármacos Antiarritmicos durante el RCP La guía 2015 no hace referencia específica a la selección o el uso de medicamentos de segunda línea antiarrítmicos en pacientes que no responden a una dosis terapéutica máxima del primer fármaco administrado, y hay datos limitados disponibles para dirigir dicho tratamiento. No mejoraran la sobrevida

Administración de Fármacos Amiodarona Puede ser considerada para la FV / pVT que no responde a la RCP , desfibrilación y a terapia con vasopresores . (Clase IIb , NDE B) Misma recomendación 2010

Administración de Fármacos Lidocaína Menos efectivo que amiodarona para mejorar las tasas de ingreso hospitalario en el OHCA Tampoco aumenta la sobrevida Recomendación 2015: se puede considerar como una alternativa a la amiodarona para la FV / pVT que no responde al RCP, la desfibrilación, y la terapia vasopresor . (Clase IIb , C)

Administración de Fármacos Magnesio No mejora el ROSC ni la supervivencia en los estudios revisados. Recomendación: no se debe usar de rutina en pacientes adultos

Administración de Fármacos Administración de antiarritmicos durante el RCP En resumen: Las recomendaciones para el uso de medicamentos antiarrítmicos en el paro cardíaco se basan principalmente en el potencial de beneficio en los resultados de corto plazo hasta que se realicen estudios más definitivos para hacer frente a su efecto sobre la supervivencia y la evolución neurológica

Administración de Fármacos Antiarriticos después del RCP : Los únicos medicamentos estudiados en este contexto son los bloqueadores β - adrenérgico y lidocaína, la evidencia de su uso es limitada.

Administración de Fármacos β- bloqueadores Un estudio demostró con metoprolol y bisoprolol que aumetan la supervivencia a 6 meses. Por el contrario, los betabloqueantes pueden causar o empeorar la inestabilidad hemodinámica , exacerbar la insuficiencia cardíaca , y causar bradiarritmias

Administración de Fármacos Lidocaína: La evidencia que apoya un papel para el uso de lidocaína profiláctica después de la detención del FV / pVT es débil en el mejor de los casos , e inexistente para el paro cardiaco iniciado por otros ritmos. Recomendaciones: No hay pruebas suficientes para apoyar el uso sistemático de la lidocaína después de un paro cardíaco No hay pruebas suficientes para apoyar el uso sistemático de un β - bloqueante después de un paro cardíaco.

VASOPRESORES

Administración de Fármacos Vasopresores: La nueva guía solo avala el uso durante el paro Hay evidencia , sin embargo, que el uso de agentes vasopresores está asociada con una mayor tasa de ROSC.

Administración de Fármacos Dosis estándar: Aaumenta la presión de perfusión coronaria y la presión de perfusión cerebral durante el RCP . Las Directrices de 2010 dictaban que es razonable considerar la administración de una dosis de 1 mg de IV / IO epinefrina cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco adulto. 2015. misma recomendación

Administración de Fármacos Dosis altas (0,1 a 0,2 mg / kg ) de EPI vs dosis estándar: En 2010 dosis altas solo se recomiendan en el caso de sobredosis de BB o BCC. Los estudios no encontraron ningún beneficio en el uso de dosis altas por lo que no se recomienda su uso sobre la dosis estándar (III. B)

Administración de Fármacos Epinefrina VS Vasopresina La vasopresina no ofrece ninguna ventaja con respecto al uso de la adrenalina sola. Así pues, para simplificar el algoritmo, se ha suprimido la vasopresina de la actualización del algoritmo de paro cardíaco en adulto de 2015. Epinefrina vs epi + vasopresina. La vasopresina en combinación con epinefrina no ofrece ninguna ventaja como un sustituto de epinefrina de la dosis estándar en paro cardíaco

Administración de Fármacos Esteroides El uso de esteroides en el paro cardíaco se ha evaluado en 2 escenarios clínicos : IHCA y OHCA . En IHCA , los esteroides se combinaron con un paquete de vasopresores o un cóctel de adrenalina y vasopresina. En IHCA , la combinación intraparo de vasopresina, epinefrina y metilprednisolona y postparo de hidrocortisona puede ser considerado ; Sin embargo , se necesitan más estudios antes de recomendar el uso rutinario de esta estrategia terapéutica

Otras complicaciones

Pronostico: Nuevas recomendaciones: ETCO2:

Pronostico En pacientes intubados , la imposibilidad de alcanzar una ETCO2 de más de 10 mm Hg después de 20 minutos de RCP pueden ser considerados como componente de un enfoque multimodal para decidir cuándo terminar los esfuerzos de reanimación , pero no se debe utilizar solo este parámetro . (Clase IIb , NDE C - ) American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2)

Intervenciones y fármacos no recomendados Atropina Bicarbonato de sodio* Calcio Fibrinólisis Fluidos IV*

Cuidados postparocardiaco

Cuidados postparocardiaco Intervenciones cardiovasculares: Angiografía: Cambios 2015 La angiografía coronaria se debería realizar de emergencia (y no en un momento posterior de la estancia en el hospital, ni mucho menos omitirla) en los pacientes con paro cardíaco extrahospitalario con sospecha de origen cardíaco y presenten elevación del ST en el ECG. Metas: PAS <90mmhg PAM < 65 mmhg

Cuidados postparocardiaco: Vasopresores American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2)

Cuidados postparocardiaco Temperatura: recomendaciones 2015 Todos los pacientes adultos comatosos (es decir, aquellos que no respondan de forma coherente a órdenes verbales) con RCE después de paro cardiaco deberían someterse a MET, con una temperatura determinada de entre 32 °C y 36 °C seleccionada y alcanzada, mantenida después de forma constante durante al menos 24 horas. (I.B) * Una vez finalizado el MET, puede aparecer fiebre. Aunque existen datos de observación contradictorios acerca del perjuicio ocasionado por la fiebre después del MET, la prevención de la fiebre se considera una medida benigna y, por consiguiente, es razonable mantener esta precaución. Ahora, para elaborar el pronóstico, se recomienda que hayan transcurrido al menos 72 horas desde la finalización del MET; cuando no haya MET, se recomienda no elaborar el pronóstico antes de que hayan transcurrido 72 horas desde el RCE.

Neuroptoteccion y sedación El uso de coenzimaQ10 es incierto Se recomienda la sedación en pacientes con ventilación mecánica o que con hipotermia inducida No hay rangos específicos de manejo de la glicemia

Pronostico postparo American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2)

Circunstancias especiales en CPR

EMBARAZO Pocos estudios  Dilema moral!! Evento raro: 1:12mil admisiones (en aumento) Causas: Hemorragia Enfermedad cardiovascular previa Embolismo de liquido amniótico Sepsis Neumonitis por aspiración Embolismo Pulmonar Eclampsia Iatrogénia (hipermagnesemia o efectos de la anestesia)

Embarazo  Intervenciones Posicionamiento Útero grávido ejerce presión sobre vasos Compresiones en posición lateral izquierda  Falló Movilización manual del útero hacia la izq  NR Cesárea de emergencia Mismo principio No importa la viabilidad fetal No estudios suficientes

Embarazo  Recomendaciones Dentro de las medidas del BLS realizar desplazamiento lateral izquierdo del útero para disminuir la compresión aorto-cava puede ser beneficioso si el fondo uterino sobrepasa la cicatriz umbilical (recomendación clase I). Como parte del ALS ante el fallo de todas las medidas previas está justificado preparar y realizar una cesárea de emergencia en busca del retorno de la circulación espontanea. En los casos en los que haya una madre muerta posterior a un trauma o que el tiempo sin puso sea mucho en los que los esfuerzos de resucitación son inútiles no hay razón para retrasar el parto. El parto se recomienda 4 min después de la implantación del paro, o del inicio de la CPR en casos de paro no observado. (Recomendación Clase I)

**Manejo inicial define la severidad del paro** EMBOLISMO PULMONAR Aumento súbito en la presión del corazón derecho al haber una obstrucción aguda de una arteria pulmonar con la subsecuente liberación de mediadores Fisiopatología **Manejo inicial define la severidad del paro** EP masivo  aquel EP que lleva a paro cardiorespiratorio o a inestabilidad hemodinámica (5%  mortalidad 65-90%)

Embolismo pulmonar  Intervenciones Uso de US durante la CPR para el diagnóstico definitivo de EP Terapia anticoagulante para evitar la propagación del coagulo y fomentar su lisis en unas semanas. PE masivo  tx combinada : anticoagulante + fibrinólisis // embolectomía// RCPE

Embolismo pulmonar  Recomendaciones Como parte del ALS, se puede considerar el uso de terapia trombolítica, sin embargo no hay evidencia que respalde criterios de inclusión, duración o dosis en estos casos. (recomendación clase IIb) SOSPECHA: Como parte del ALS lo que se recomienda es la trombolisis o la embolectomía, dependiendo de las características propias del paciente ya que la evidencia tampoco arroja que uno de estas técnicas sea mejor que la otra. (recomendación clase IIa) CASO CONFIRMADO:

OPIODES Fisiopatología 2012  Murieron 16235 personas por sobredosis de opides Mas muertes que por accidentes de tránsito Depresión respiratoria en SNC Mayoría  Intoxicación mixta Múltiples comorbilidades (psiquiátricas) OTRO  torsades points (metadona y propoxifeno) Fisiopatología

Opioides  Pacientes de mayor riesgo Lavonas, EJ, Drennan, IR. Gabrielli, A. Heffner, AC. Et al. 2015. American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.; Part 10, Specials Circumstances of resucitaction.Circulation. 2015;132(18): 199-206

Opiodes  Naloxona Resucitación de emergencia asociado a opioides Presencia de paro cardiáco, paro respiratorio, o inestabilidad que amenace la vida, en el contexto de una sospecha de intoxicación con opioides NALOXONA!!  Segura y efectiva EFECTO SOBRE MEDULA, SNC y TGI Antagonista de recetores de opioides VÍAS  Múltiples, IV o IM a 0,04-0,4 mg , aumentando hasta 2 mg si no se obtiene efecto deseado NO daños por sospecha equivocada EA  SA Distribución con entrenamiento

Opioides  Recomendaciones Es razonable la educación acerca de que hacer antes una intoxicación de esta clase a pacientes con riesgo aumentado de esta, como también la distribución de naloxona con su adecuado entrenamiento en BLS (recomendación clase IIa), a pesar de lo anterior la activación de los sistemas de emergencia no deben retrasarse por la aplicación de esta y de igual manera el paciente aunque responda a la dosis inicial de este medicamento debe ser visto en un servicio de emergencias por personal entrenado (recomendación clase I) Los pacientes que tengan pulso pero que estén en paro respiratorio o con signos de insuficiencia respiratoria en el contexto de la sospecha o el diagnóstico confirmado de intoxicación por opiodes está indicado el uso de naloxona como parte del BLS por parte de personal médico (recomendación clase IIa).

Los pacientes sin pulso definido o con un pulso muy lento o indetectable deben ser manejados como pacientes en paro cardiaco, por lo que las medidas estándar de resucitación tienen prioridad sobre el uso de naloxona, enfocados en dar un CPR de calidad tanto respecto a las compresiones como a las ventilaciones (recomendación clase I) El uso de naloxona se limita a los casos en los que se sospeche que la disfunción cardiaca no es primaria, si no es secundaria al uso de opioides y la administración de este fármaco no debe retrasar otras medidas como la atención en un servicio de emergencias. Con lo que respecta al ALS, se debe mantener la via aerea permeable y asegurar la ventilación hasta que el paciente responda a las medidas tomadas, entre esta la naloxona, y tenga una ventilación espontanea adecuada. Posterior al manejo básico y avanzado de soporte vital el paciente debe ser observado hasta que el riesgo de toxicidad disminuya (dependiendo si es de corta o larga acción) y el nivel de conciencia del paciente sea normal al igual que sus signos vitales. Si los signos y síntomas de intoxicación vuelven se puede aplicar nuevas dosis de naloxona o esta en infusión.

Terapia ILE Inicialmente  Intoxicación por anestésicos locales Problemas  Efectos cardiacos y en SNC SX Agitación o depresión de SNC  Falla cardiorespiratoria Inicialmente: Evaluación neurológica y cardiovascular continúa Monitoreo Dosis fraccionadas Aplicación lenta ILE!!!

ILE  Mecanismo de acción Crear un compartimiento lipídico en el suero sanguíneo para que así, los fármacos lipofílicos (tanto anestésicos como otros fármacos) permanezcan en este compartimiento y no se distribuyan a los tejidos; aparte de esto también se ha visto que los lípidos mejoran el inotropismo cardiaco mejorando su función y evitando la falla cardiaca Menor tiempo con alteración de la conciencia Menor hipotensión Menor tasa de arritmias Menor tiempo en estatus epiléptico NO CAMBIOS EN MORTALIDAD!!

ILE  Recomendaciones Es razonable administrar ILE en casos de paro cardiorespiratorio asociado al uso de anestésicos locales y en especial en pacientes con neuro y cardiotoxicidad demostrada por bupivacaina (recomendación clase IIb). También es razonable el uso de esta terapia en caso de intoxicación por otros fármacos diferentes a los ya mencionados en casos de que estos no respondan al manejo estándar (recomendación clase IIb)

ILE  Dosis y EA No estudios concluyentes con respecto a dosis EA: EN LA MAYORÍA  1,5 ml/kg de emulsión al 20% en un minuto como bolo inicial seguido de 0,25 ml/kg por minuto durante 30-60 min Bolo 2-3 veces Dosis máxima 10 ml/kg en una hora EA: Pancreatitis Alteración en laboratorios Cambios pulmonares como distrés respiratorio Interacciones con epinefrina y vasopresina

Intervención Percutánea (PCI) 1,3% de los procedimientos Mas frecuente e los casos de emergencia Mejores resultados que en otras circunstancias Mayoría responde a manejo estándar de BLS y ALS Minoría requiere esfuerzos mayores

PCI  Intervenciones Dispositivos mecánicos ECPR Balón de contra pulsación aortica Dispositivos de asistencia ventricular Bypass coronario PACIENTES EN RIESGO : Shock cardiogénico previo Enfermedad coronaria Multivaso

PCI  Recomendaciones Es razonable el uso de dispositivos mecánicos para las compresiones (recomendación IIb) Es razonable el uso de resucitación extracorpórea en casos donde la resucitación estándar falle ya que esta puede permanecer por periodos más prolongados de tiempo, sin embargo esto representa problemas éticos, por lo que la elección se debe realizar según las condiciones específicas del paciente (recomendación I) No hay estudios de peso que recomienden un procedimiento sobre otro cuando están todas las opciones disponibles

Bibliografía Lavonas, EJ, Drennan, IR. Gabrielli, A. Heffner, AC. Et al. 2015. American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.; Part 10, Specials Circumstances of resucitaction.Circulation. 2015;132(18): 199-206 Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al: 2015. American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18)(suppl 2). En prensa Hazinski MF, Nolan JP, Aicken R, et al. Part 1 : executive summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(16)(suppl 1).