SALUD BUCAL PARA adultos Mayores EN BRASIL

Presentación del tema: "SALUD BUCAL PARA adultos Mayores EN BRASIL"— Transcripción de la presentación:

1 SALUD BUCAL PARA adultos Mayores EN BRASIL
Salud Bucal en Brasil e Investigación Odontogeriátrica en el sur de Brasil Professor Dr. Renato De Marchi

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14 ALEMANHA BRASIL X

15 ARGENTINA

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17 ARGENTINA

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20 BUENOS DIAS CHILE !!

21 Brasil tiene una tasa de envejecimiento de la población mayor que la observada en los países desarrollados. Las proyecciones de IBGE indican que para el año 2060, será el sexto país con el mayor número de personas de 60 o más años de edad. ~= de personas

22 Transición demográfica en Brasil

23 Informe Mundial sobre el Envejecimiento y Salud, OMS, 2015:
Se trata de paises de Europa y America del Norte, pero también se encuentran Chile, China, la Federación Rusa, la Republica de Corea, la Republica Islámica del Iran, Tailandia y Vietnam. Informe Mundial sobre el Envejecimiento y Salud, OMS, 2015:

24 SUS – SISTEMA ÚNICO DE SALUD

25 SUS – SISTEMA ÚNICO DE SALUD
Constitución Federal - Artículo 196 "La salud es un derecho de todos y deber del Estado, garantizado a través de políticas sociales y económicas encaminadas a reducir el riesgo de enfermedades y otros problemas de salud y el acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación."

26 SUS – SISTEMA ÚNICO DE SALUD

27 PRINCIPIOS DOCTRINARIOS DEL SUS
Universalidad Equidad Integralidad

28 UNIVERSALIDAD La salud es un derecho de la ciudadanía y deber del Estado Toda persona tiene el derecho independientemente de su color, raza, religión, lugar de residencia, situación laboral, ingresos, etc.

29 EQUIDAD El SUS debe tratar desigual a los desiguales
Los servicios de salud deben identificar las diferencias de la población y trabajar para cada necesidad, ofreciendo más a los necesitados Reducción de las disparidades regionales y sociales

30 EQUIDAD É

31 INTEGRALIDAD (INTEGRIDAD?)
Cada persona es un todo indivisible y miembro de una comunidad La promoción, protección y recuperación de la salud también forman un todo indivisible Los servicios de las unidades de Salud, con sus diversos grados de complejidad, también forman un todo indivisible

32 EM 2014 de visitas de atención primaria 290 millones de pruebas de laboratorio de admisiones ultrasonidos sesiones de hemodiálisis exploraciones trasplantes

33 58.630.000 personas 8.7% no utiliza el SUS:
HOY 90% de la población brasileña es de alguna manera usuario del SUS por asistencia en salud: personas 28.6% es usuario exclusivo del SUS: personas 8.7% no utiliza el SUS: personas

34 SB BRASIL

35 SB BRASIL 2003 En 2000, el Ministerio de Salud inició la discusión sobre la realización de un estudio epidemiológico para evaluar las principales enfermedades orales en diferentes grupos de edad e incluyen tanto la población urbana y rural

36 SB BRASIL 2003 Aproximadamente trabajadores (dentistas, asistentes y trabajadores de salud, entre otros) en 250 municipios estaban involucrados en la realización del estudio La muestra original se convierte en los datos representativos de la población de las macro-regiones, de las provincias y la población de las ciudades que participan, además de la propia municipalidad para algunas patologías y grupos de edad

37 Nuestro interés se examinaron personas (en total) 65 a 74 años   personas de 65 a 74 años

38 Distribución porcentual de los valores de COPD en los grupos de edad 35-44 y 65 a 74. Brasil, 2003.

39 Pérdida Dental Es de destacar el hecho de que el componente perdido es responsable de alrededor 66% del índice en el grupo de 35 a 44 años y casi el 93% en el grupo de 65 a 74 años

40 Promedio de relaciones COPD /ceo de componentes por edad en Brasil
Promedio de relaciones COPD /ceo de componentes por edad en Brasil. Brasil, 2003

41 Comparación entre los objetivos propuestos por la OMS / FDI para 2000 con respecto a caries y resultados del proyecto SB Brasil. Brasil, 2003

42 Autopercepción de salud bucal
El porcentaje de personas que reportaron una mala o regular salud bucal fue 43.6% para las personas de 65 a 74 años La dificultad masticatoria (media / pobre / muy pobre) era un 47.8% Media: Originalmente decía «justo», se refiere a clase sociales? Debería ser clase media o se refiere a la escala likert?

43 En 2004, por orden del presidente Luiz Inácio Lula da Silva, el Ministerio de Salud puso en marcha la "Política Nacional de Salud Bucal - Brasil Sonriente" Con esta política, la salud oral se puso a disposición en su totalidad Existiendo procedimientos de atención más complejos en la atención primaria y creación de un servicio de red de cuidado dental en el SUS

44 "Brasil Sonriente" tenía la base epidemiológica de la finalización del "Proyecto SB Brasil Condiciones de Salud Bucal de la población brasileña". Entre los objetivos de la Política Nacional de Salud Bucal, está: (a) utilizar la epidemiología y la información sobre el territorio para apoyar la planificación; y (b) centrar las actividades en la vigilancia de la salud, incorporación de prácticas continuas en la evaluación y el seguimiento de los daños, los riesgos y los factores determinantes del proceso salud-enfermedad.

45 SB Brasil 2010 - Encuesta Nacional de Salud Bucal
Siete años después del lanzamiento del Brasil Sonriente, el Ministerio de Salud, a través de la Coordinación General de Salud Oral, terminó en 2011 la 2° encuesta epidemiológica a nivel nacional en Salud Bucal, titulada: SB Brasil Encuesta Nacional de Salud Bucal

46 La investigación por muestreo, se llevó a cabo en 26 capitales de los estados, el Distrito Federal y en 150 municipios del interior de los diferentes muestreos de población, personas examinadas pertenecientes a los grupos de edad 5, 12, 15 a 19, 34 a 45 y de 65 a 74.   Cerca de hombres y mujeres trabajadores del SUS los tres niveles de gobierno fueron fundamentales en la implementación exitosa de SB Brasil 2010.

47 Brasil ha aprendido en los últimos 15 años a invertir en reducción de la pobreza y desigualdades regionales. El importante crecimiento de 390% de los equipos de salud bucal, la creación de 865 centros de especialidades dentales, habilitando 674 municipios con laboratorios de prótesis, proporcionando a más de 7 millones de brasileños mayor acceso al agua fluorada, reduciendo el número de dientes extraídos. También la expansión del acceso a los servicios dentales públicos, particularmente para los más pobres, con lo que Brasil entra al grupo de países con baja prevalencia de caries.

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50 RESULTADOS La Encuesta Nacional de Salud Bucal 2010, conocido como el Proyecto SB Brasil 2010, analizó la situación de la población con respecto a la caries dental, enfermedad periodontal, necesidad de prótesis, condiciones oclusales, fluorosis, trauma dental y la aparición de dolor dental, entre otras cosas, a fin de proporcionar al Ministerio de Salud y las instituciones del Sistema Único de Salud (SUS) información útil para los programas de prevención y tratamiento de planificación en el sector, tanto a nivel nacional como a nivel municipal participantes entre 65 y 74 años

51 RESULTADOS En cuanto a los adultos, la media del COPD fue en el grupo de edad de años y en el grupo de 65 a 74. Destacar el hecho de que el componente «perdido» es responsable de aproximadamente el 44.7% del índice en el grupo de 35 a 44 años y del 92% en el grupo de 65 a 74 años Se observa que en niños y adolescentes el principal problema se refiere a la caries no tratada, mientras que en adultos y adultos mayores la pérdida de dientes debido a caries es el problema más prevalente.

52 RESULTADOS Media del índice CEOD (5 años), COPD (otras edades) y proporción de los componentes en relación con el CEOD o COPD total, por grupo de edad y regiones

53 Media de CEO/COPD y los respectivos componentes, según grupo etario.

54 RESULTADOS Las diferencias entre 2003 y 2010
Reducción COPD 12 años Reducción del componente «perdido» en el COPD de años a 26.2% Reducción del componente «perdido» a 35% en el CPOD años

55 RESULTADOS 65 a 74 años COPD apenas cambió,
27.5 en 2010, mientras que en fue de   27.8, mayor porcentaje en componente «perdido». En las personas mayores de años de edad, necesidad prótesis total 23.9% de al menos un maxilar y 15.4% necesita tanto prótesis total superior como inferior.

56 RESULTADOS Grupo de 35 a 44 años
COPD bajó de descenso del 17%, más importante: Componentes "cariado" y "perdido" bajaron fuertemente, mientras que el componente “obturado" aumentó en términos relativos. En pocas palabras, el componente "perdido" bajó de a 7.48, mientras que "obturado" de 4.22 a 7.33 (aumento del 73.7%)

57 RESULTADOS Cambio de tendencia en el país: Los procedimientos mutilantes, representados por las extracciones dentarias, dan paso a los tratamientos restaurativos. Los resultados del Proyecto SB Brasil 2010 indican que, de acuerdo con la clasificación adoptada por la OMS, Brasil salió de una condición de mediana prevalencia de caries en 2003 (CPOD ) a una condición de baja prevalencia en 2010 (CPOD ).

58 GOOD TIMES ARE COMING

59 LOS TIEMPOS ESTÁN CAMBIANDO

60 Muchas gracias!

61 PREGUNTAS ?

62 Estudio de cohorte DE ADULTOS MAYORES DEL SUR DE BRASIL: REFLEXIONES Y RESULTADOS

63 Introducción Caries Dental Fure, 2004
Aunque se ha observado una mejoría en el estado de salud bucal a nivel poblacional, el deterioro puede ser un problema importante en los adultos mayores. Los adultos mayores pueden experimentar niveles similares o incluso mayor incidencia de caries que los niños, los principales beneficiados de los programas de prevención. Fure, 2004 Griffin et al, 2004

64 Introducción Caries radicular Nicolau et al, 2000
Las caries radicular representan uno de los principales problemas de salud bucal para las personas mayores en la actualidad y en un futuro próximo. Las personas viven más tiempo, conservan sus dientes por más tiempo, aumento del número de superficies radiculares expuestas, aumentando así el riesgo de caries radicular. Nicolau et al, 2000

65 Introducción Holst et al 2001
La cavitación es el resultado de procesos biológicos en las superficies dentarias y una combinación de factores conductuales y sociales. Es importante ampliar el estudio a los determinantes de la caries y evaluar el grado de influencia de los factores socio-demográficos y psicológicos en el desarrollo de la enfermedad. Holst et al 2001

66 Introducción La pérdida de dientes Warren et al, 2002
Es el resultado de una compleja interacción de factores, incluyendo las condiciones de los dientes. Aspectos sociales como el nivel socioeconómico (diferentes clases sociales) o la comunicación entre el profesional y el paciente (nivel educacional) influyen en la decisión del tipo de tratamiento. Warren et al, 2002 Gilbert et al, 2003

67 Introducción Objetivo general
Evaluar incidencia y predictores de caries, pérdida de dientes y edentulismo, y la calidad de vida en una muestra representativa de adultos mayores autovalentes en una ciudad del sur de Brasil.

68 388 participantes potenciales 2.145 participantes potenciales
2.167 personas de 60 o + años 2000 388 participantes potenciales 2008 22 excluídos: Viviendo en residencias de larga estadía 23 murieron 43 no fueron encontrados 2.145 participantes potenciales 322 contactados 11 no pudieron participar por enfermedad 11 se mudaron de ciudad 27 no aceptaron participar 113 no fue posible contactar 1 se mudó de ciudad 9 murieron antes del contacto Muestreo 2004 273 evaluados 983 contactados 97 no aceptaron participar 1 hospitalizado 3 postrados 872 aceptaron participar 388 dentados

69 Metodología Línea de base
Marzo a diciembre de 2004 por 2 investigadores WHOQOL y OHIP-14 para la Evaluación de Calidad de Vida Índice de dientes cariados, perdidos y obturados (COPD) Uso de Dentaduras (OMS) Índice de Placa Visible (IPV) e Índice de Sangrado Gingival (ISG) Cuestionario con antecedentes: sociodemográficos, médicos, comportamiento y auto-evaluación.

70 Metodología Seguimiento – 2008
- IPV y ISG - COPD - OHIP El cuestionario contenía antecedentes sociodemográficos, se aplicó nuevamente: Cambios en el comportamiento con respecto a la salud Aparición de nuevas condiciones médicas, medicamentos, cambios socioeconómicos, entre otros factores.

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72 Tasa de 4 años de incidencia de pérdida de dientes
Resultados Tasa de 4 años de incidencia de pérdida de dientes Odds Ratio (CI) P Sexo masculino 1.43 1.12 1.83 0.004 > 70 años de edad 1.40 1.10 1.79 0.007 Rural 1.34 1.07 1.69 0.011 Casado(a) 1.64 1.21 2.20 0.001 4 o + años de educación formal 0.68 0.54 0.85 Satisfacción con los servicios de salud Ni satisfecho ni insatisfecho 2.35 1.11 4.98 0.026 Insatisfecho y muy insatisfecho 4.11 2.23 7.57 <0.001 Fumador 1.77 1.19 2.62 Presencia de caries en la línea base 0.92 0.66 1.29 0.64 Flujo salival estimulado (5 min) 0.94 0.91 0.99 0.01 ISG 1.01 1.02 Prótesis parciales removibles (uso) 2.73 2.17 3.44

73 Conclusión Factores sociodemográficos, determinantes primarios de salud, factores de comportamiento y factores clínicos tuvieron impacto significativo en la variación de la tasa de incidencia de la pérdida de dientes. Aunque las variables clínicas son indicativos de este resultado, también se ponen de manifiesto los efectos de las desigualdades sociales en la salud / enfermedad.

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75 Metodología Cálculo   Tasa de incidencia a 4 años de cavitaciones coronarias = número de dientes con caries o restauraciones nuevas número de dientes en riesgo Los dientes presentes en ambas pruebas sin cavitaciones coronarias al inicio del estudio, y sin coronas protésicas fueron considerados en riesgo Se excluyeron dientes que tenían cobertura total de próstesis al inicio o durante el seguimiento

76 Resultados Tasa de incidencia de 4 años de caries y restauraciones coronarias Odds Ratio (CI) P Hombre 1.35 (1.09 – 1.67) 0.006 > 70 años de edad 1.27 ( ) 0.043 Rural 1.33 ( ) Auto-evaluación negativa de salud oral 1.28 ( ) 0.023 Fumador 1.32 ( ) 0.035 Flujo salival estimulado (5 min) 0.96 ( ) 0.026 Prótesis parciales removibles (uso) 2.04 ( ) <0.001

77 Conclusión Cuando las personas envejecen se debe poner mayor énfasis en procedimientos preventivos. Aunque el aumento en la disponibilidad y accesibilidad de los servicios dentales supuestamente crea mejores oportunidades para la prevención y el tratamiento de caries, la percepción de las personas mayores sobre la necesidad de utilizar estos servicios, independientemente de lo disponible que sean, también debe ser investigado.

78 incidencia de caries RADICULAR

79 Método Cálculo Densidad de incidencia de caries radicular =
número de nuevas lesiones de caries o restauraciones número de raíces en riesgo X tiempo Definición de raíces en riesgo X tiempo: Cada nuevo evento (recesión de las encías o la aparición de una lesión de caries o restauración) se considerará que han tenido lugar en la mitad del tiempo entre los dos tiempos.

80 Resultados Densidad de Incidencia caries radicular Odds Ratio (95% CI)
P Hombre 1.30 ( ) 0.12 Edad 1.27 ( ) 0.019 Rural 1.88 (1.37 – 2.57) <0.001 Flujo salival estimulado (5 min) 0.89 (0.84 – 0.95) 0.001 No cepillar diariamente 2.04 (1.65 – 2.52) 0.006

81 Conclusión Estrategias de prevención en caries, incluida la educación en salud, el uso de fluoruros y el desarrollo de las intervenciones basadas en la población que buscan llegar a los adultos mayores que viven en comunidades rurales, pueden tener un impacto positivo en la prevención de caries radiculares.

82 IncidEncia de EDENTULISMO 2004 - 2012

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84 RESULTADOS Variables Odds Ratio (95% CI) P
Ingresos personales (salarios mínimos) >1 2.16 (1.10 – 4.23) 0.02 Uso de Dentadura Parcial Si 3.15 (1.30 – 7.61) 0.01 Índice de sangrado gingival 1.03 (1.01 – 1.05) 0.002 Flujo salival estimulado 0.86 (0.75 – 0.98) 0.03

85 Conclusión Edentulismo es un problema de salud pública en Brasil y debe ser considerado dentro de las instalaciones del Sistema Único de Salud (SUS). Se sabe que la pérdida de dientes se asocia con obesidad, malnutrición, enfermedades cardiovasculares, entre otros. Por lo tanto su prevención puede ser relevante para reducir el gasto, no sólo en la rehabilitación oral sino también con la recuperación de la salud general de los adultos mayores.

86 DESAFIOS EN ESTUDIOS LONGITUDINALES DE ADULTOS MAYORES
Pérdidas ADULTOS MAYORES pasan a ser dependientes enfermedades Muerte Alternativa -> Llevar a cabo estudios con adultos en dos grupos: años y 60+ años

87 DESAFIOS EN ESTUDIOS LONGITUDINALES DE ADULTOS MAYORES
Pérdida de Potencia Estadística Personas Saludables permanecen más años Cambio de dirección Alternativa El doble de tamaño de la muestra Usando cohorte dinámica (nuevos entrantes)

88 DESAFIOS EN ESTUDIOS LONGITUDINALES DE ADULTOS MAYORES
Cambios en el Acceso a los Servicios Historia de acceso a los servicios de salud Sistematización de los registros de atención e-SUS

89 DESAFIOS EN ESTUDIOS LONGITUDINALES DE ADULTOS MAYORES
Aspectos históricos Aspectos Culturales Normas sociales Emoción ?

90 INVESTIGACIÓN Qualitativa

91 Introducción Métodos estadísticos permiten la observación de las relaciones entre los elementos de la estructura, el comportamiento y las actitudes físicas y sociales y los resultados de salud bucal. La investigación cualitativa es fundamental en la exploración de las relaciones causales y los fenómenos sociales asociados con el desarrollo de enfermedades. Newton and Bower, 2005

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93 Introducción Vulnerabilidad El concepto de vulnerabilidad se refiere a la posibilidad de que la exposición a enfermedades, como resultado no sólo individual, sino también colectivo y contextual, representan una mayor o menor disponibilidad de recursos para proteger contra la enfermedad e inexorablemente en una mayor o menor susceptibilidad para su ocurrencia. Ayres et al 2011

94 Introducción Meta Explorar las percepciones acerca de la extracción de uno y todos los dientes a través de grupos de discusión con adultos mayores de la cohorte Carlos Barbosa, el análisis de esta información a través del marco teórico de la Vulnerabilidad y el marco metodológico de la Teoría Fundamentada en los Datos.

95 Metodología Estudio cualitativo de una serie de ocho grupos focales entre 41 adultos mayores seleccionados del grupo de 587 participantes reevaluados en La recolección y análisis de los datos se llevó a cabo de forma repetitiva lo que permite seleccionar a los participantes que serían representativo del tipo de información requerida, sobre temas de interés relacionados con los objetivos del estudio. Strauss y Corbin, 1998

96 Resultados y Discusión
La información sobre la salud oral y la influencia de la familia “De nadie, ni siquiera de los padres en el hogar ni de los maestros en la escuela, nos dieron información sobre cómo cuidar los dientes o algo así." "Creo que ellos tampoco sabían ..." (en respuesta).

97 Resultados y Discusión
El miedo y la ansiedad "Yo quería salir del sillón dental y correr."   "Hasta hoy evito ir al dentista, todavía siento miedo ... desde entonces, sólo voy al dentista si lo necesito!"

98 Resultados y Discusión
Bajo nivel de educación "En la escuela secundaria sólo llegué hasta el cuarto año y nadie hablaba de ... cepillarse los dientes, nada!" "Nadie me habló en casa, me enteré de que existía el cepillo de dientes cuando ya estaba casado."

99 Resultados y Discusión
Condiciones de Trabajo e Ingresos "Tampoco iba al dentista porque no tenía dinero. Hoy en día todos tienen dinero en el bolsillo, cuando trabajábamos en los campos no teníamos dinero ". "En esa época no había industrias, todo dependía de la agricultura. Las familias eran de 8 o 12 hijos, todos tenían que comer, vestirse; incluso había que vender cosas y buscar compradores, el dinero era escaso ".

100 Resultados y Discusión
Sistema de Transporte "Los dentistas estaban muy lejos, no había autobús, no teníamos coche, así que íbamos al dentista cuando nos dolía demasiado, a pie o a caballo." "El único medio de transporte que existían era el caballo, la gente sólo en situaciones extremas iba al dentista. "

101 Resultados y Discusión
Disponibilidad de cepillos de dientes y fluoruro "No hubo ningún cepillo de dientes. Nadie sabía lo que era, nadie hablaba de ello. Empecé a cepillarse los dientes cuando ya tenía hijos grandes ". "Aquí en Barbosa, incluso los que vivían en el centro de la ciudad, nadie hablaba de cepillo de dientes, ni del dentista! Empecé sólo a hacerlo cuando ya estaba casado ".

102 Vulnerabilidad y Género - Matrimonio –
Resultados y Discusión Vulnerabilidad y Género - Matrimonio – "Si recién casada tenía que ir al dentista, los padres del marido se quejaban o comentaban. Decían: sus padres (de la novia) no le sacaron los dientes para evitar gastar dinero. “ (no la prepararon para el matrimonio)

103 Resultados y Discusión
Vulnerabilidad y Género Embarazo - "La gente decía que la anestesia era peligrosa, que no debía ponerme. Tuve que soportar mucho dolor hasta que nació el niño y luego fui al dentista y me tuvo que sacar varios dientes ". "No tenía sentido tapar dientes en el embarazo, ya que se caían. No nos dejaban ir al dentista, madres y suegras, decían que no había buenos dientes fijos. Al final, íbamos al dentista y nos sacaban todos los dientes, para que no nos molestaran más. ".

104 Resultados y Discusión
Las normas sociales "Los padres nos decían: - bueno, si el diente duele vaya al dentista entonces.“ "A menudo nos quedamos en casa una semana con dolor de muelas, hinchazón de la cara, sin dormir. Yo esperaba que el dolor desapareciera, y no había diferencia, porque el diente siempre tuvo que ser extraído ".

105 Resultados y Discusión
Las normas sociales "Los vecinos hablaban de eso: que usaban prótesis y decían que era bueno, porque entonces los dientes no molestaban más". "Te sacabas las muelas porque pensabas que era mejor, cada vez que iba al dentista me sacaban dientes para luego poner los ‘dientes’, ¿no? Yo no sabía que se podía a mantener los dientes naturales. Pensé que me tendría que sacar todos los dientes algún día ".

106 Resultados y Discusión
Disponibilidad de Servicios Dentales "Aquí en Carlos Barbosa había sólo un dentista. Así que sólo ibas cuando tenías que sacarte un diente por el dolor ". "Aquí el dentista era como en un hotel. Las personas bebían ron, jugaban a las cartas y en la silla de la esquina era donde él trabajaba. Todo el mundo podía ver lo que pasaba ".

107 Sistema de Salud Pública
Resultados y Discusión Sistema de Salud Pública "No había que buscar al dentista porque no tenían un establecimiento de salud. Hoy vas a la consulta del dentista y él te atiende de forma gratuita. En ese tiempo yo no tenía eso y no teníamos dinero tampoco. Sólo fui al dentista cuando era un dolor insoportable! "

108 Resultados y Discusión
Calidad de los Servicios Dentales "Recuerdo que en esa época trataban los dientes con perforaciones en seco, y me dolía mucho. Hoy en día el motor ya tiene agua que alivia la temperatura y no hace tanto daño ". "Ellas no duran [restauraciones]; siempre se caen. Después de unos 15 días tuve que volver y extraérmela ". "La idea era preguntarle al dentista y ver lo que se podía hacer. No sabíamos lo que podía hacerse. Él siempre decía que había que extraer. Lo primero ".

109 Conclusión Este estudio permitió la observación de diferentes aspectos de la vulnerabilidad relacionados con la mujer. Por lo tanto, se sugiere que la atención especial se dirija a las mujeres, que pueden ser más vulnerables a la pérdida de dientes y pérdida de todos los dientes debido a las desigualdades y las normas sociales.

110 Conclusión Los dientes tenían el significado de "problemas que hay que resolver" y la solución era la extracción de uno, varios o todos, en función de los factores considerados en un momento dado.

111 Consideraciones finales
Basado en los principios de significados compartidos y en el lenguaje encontrado en una comunidad o grupo social, es posible desarrollar programas educacionales y en el curso de su aplicación, incorporar nuevo conocimento a las tradiciones de una comunidad. Nuevas definiciones pueden entrar en el repertorio de significados de un grupo, resultando en mejores prácticas de salud bucal a nível poblacional. Los modelos de educación y promoción en salud bucal deben asegurar que las intervenciones sean diseñadas para abordar las necesidades particulares de los adultos mayores a través de modelos culturalmente apropiados de atención .

112 Consideraciones finales

113 Muito Obrigado

114 Muito obrigado

115 Muchas Gracias ! renatodmarchi@gmail.com