La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Programa InForMed 2006-2007 Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Programa InForMed 2006-2007 Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento."— Transcripción de la presentación:

1 Programa InForMed Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento

2 Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos

3 TNE Ubicuidad: TNE son neoplasias que pueden desarrollarse en cualquier parte del organismo 70% de los casos en la región Gastro-Entero- Pancreática, pero menos 5% neoplasias digestivas Infrecuentes, pero infradiagnosticados Funcionantes con sd. característico / No funcionantes Asociación con riesgo genético (MEN) Heterogeneidad

4 Tendencias epidemiológicas TNE Incidencia variable SEER 4-10/ /año Estudio necrópsico Clinica Mayo / Incidencia creciente: SEER / SEER /

5 Características definitorias TNE Potencial heterogeneidad celular y biológica Capacidad para captar, descarboxilar y secretar precursores de aminas (APUD) Morfología/Fenotipo: presencia de gránulos de secreción Influencia determinante de estudios IHQ Marcadores epiteliales: CK Marcadores neurales: Neurofilamentos Marcadores endocrinos: Cromogranina A / Sinaptofisina / Enolasa Neuronal Específica

6 Clasificación TNE Funcionantes / No funcionantes Clasificación OMS: Tumores diferenciados benigno/incierto Carcinomas bien dif. Bajo grado malignidad Carcinomas mal dif. Alto grado malignidad Clasificación según topografía (órganos endocrinos y no endocrinos) Combinación datos anatomo-clínicos y funcionales

7 Pronóstico TNE Variabilidad Grado histológico / Mitosis por CGA / Actividad proliferativa Ki-67 / Invasión vascular Tamaño Localización Función secretora / Uni-Plurihormonal Estadio Genética molecular: Cromosoma 11q / Cromosoma 18

8 Principios terapéuticos en los TNE Identificación de síndromes hormonales funcionantes Localización de la neoplasia primaria y valoración resecabilidad potencial Estadificación a distancia Manejo perioperatorio de alteraciones hormonales

9 CIRUGIA EN TNE Resección quirúrgica local como tratamiento fundamental y potencialmente curativo Cirugía de resección de metástasis hepáticas?

10 Chen H / J Am Coll Surg 1998;187: pacientes con metástasis hepáticas como localización única 15 pacientes con resección quirúrgica y 23 sin cirugía Probabilidad superv. 5-a: 73% con resección quirúrgica 29% sin cirugía

11 Sarmiento JM / J Am Coll Surg 2003:197: intervenciones cirugía hepática (120 carcinoides, 32 tumores celulas islotes funcionantes, 18 no funcionantes) Mejoría síntomas en 104 Probabilidad supervivencia: 5-a: 61% 10-a: 35% No diferencias carcinoides/tumores islotes

12 Chamberlain RS / J Am Coll Surg 2000;190: pacientes con metastasis hepáticas por TNE 34 pacientes con intervención quirúrgica 15 con cirugía potencialmente curativa 19 con resección paliativa Superv. 5-a: 85% cirugía completa 63% cirugía incompleta

13 Transplante hepático en TNE Le Treut YP / Ann Surg casos 17% SLE a los 5 años 36% Superv. a los 5 años Lehnert T / Transplantation casos 24% SLE a los 5 años 47% Superv. a los 5 años

14 Quimioembolizacion hepática en TNE Neoplasias primarias o metastaticas en hígado reciben vascularización fundamntalmente desde art. hepática. Concentración QT x 10 si administrada a través de art. hepática respecto a administración vía portal Combinación efecto de isquemia y concentración citotóxico Tasas de respuesta 70-90%. Mediana superv. 24 m Toxicidad significativa (crisis carcinoide)

15 Tratamiento con RF en TNE Limitada experiencia no sistematizada Menor toxicidad que quimioembolización Limitacion tamaño y localización 34 pacientes con RF mediante laparoscopia (World J Surg 2002:26: ): 80% mejoría síntomas 65% disminución marcador biológico 41% sin progresión 28% aparición nuevas lesiones

16 Tratamiento farmacológico de TNE Análogos Somatostatina mejoran CDV y controla el síndrome carcinoide Mediana supervivencia en Carcinoides Metastáticos (SEER 2001): : 17 m : 37 m P < Formulaciones de liberación lenta mantienen niveles plasmáticos estables entre 14 y 28 días Control hormonal en 72% de los pacientes

17 Análogos de Somatostatina Efectos farmacológicos: Inhibición secreción péptidos intestinales Control de motilidad intestinal Regulación de circulación sanguínea intestinal Efecto antiproliferativo: Efecto inhibidor GH Efecto antimitótico mediado por receptores somatostatina Inhibición angiogénesis Inmunomodulación

18 Análogos de la Somatostatina Octeótrido / Octeótrido acetato LAR Lanreótido / Lanreótido Autogel Octapéptidos Vida media larga Unión SST2 y SST5 Supresión secreción hormonal Diferencias en vida media

19 Análogos de la Somatostatina: Objetivos terapéuticos Mejoría sintomática y CDV (Lanreótido QLQ-30 / JCO 1999: ) Prolongación supervivencia Ocasionales respuestas objetivas (carencia de ensayos controlados) Estabilización de la enfermedad en > 50% Posibilidad de tratamientos con dosis altas en pacientes sin respuesta a dosis estandar y con efecto sobre apoptosis

20 Análogos de la Somatostatina: Efectos secundarios Diarrea líquida 23% Dolor punto inyección 5% Dolor abdominal 5% Náuseas 5% Meteorismo 3% Litiasis biliar 30-50% Modificaciones tolerancia a glucosa

21 Quimioterapia e Interferón en los Tumores Neuroendocrinos - GEP

22 ¿Cuándo usar la quimioterapia? Al diagnóstico del carcinoma indiferenciado A la progresión tras tratamiento en bien diferenciados A la progresión tras seguimiento y/o bioterapia Al diagnóstico de TNE-Bulky bien diferenciado

23 Actividad de la mono-Qt en TNE Streptozotocina Clorozotocina 5-Fluorouracilo Adriamicina Dacarbacina Docetaxel Actinomicina D Cisplatino Mitoxantrone Paclitaxel Gemcitabina Tratamiento Respuestas (%)

24 Quimioterapia en TNE indiferenciados RégimenN% RRSG CDDP-VP16 (Seitz 1995 ) 1154 CDDP-VP16 (Moertel 1991 ) CDDP-VP16 (Mitry 1999 ) CDDP-VP16 (Fjallskog 2001 ) TAX-CBDCA-VP16 (Miranda 2005 ) ,8 TAX-CDDP-VP16 (Hainsworth 2006 ) ,8

25 QuimioterapiaQuimioterapia de TNE indiferenciados RégimenN% RRSG CDDP-VP16 (Moertel 1991 ) (*) 67 7 (*) 19 CDDP-VP16 (Mitry 1999 ) (*) (*) (*) CDDP-VP16 (Fjallskog 2001 ) 9 27 (*) (*) 19 (*): bien diferenciados

26 Qt en TNE bien diferenciados de páncreas/duodeno RégimenNRO(%)SG (m) STZ-DOX (Eriksson 1990) CLZ-5FU (Bukowski 1992) STZ-DOX-5FU (Rivera 1998) 5FU-DTIC-EPI (Bajetta 2002) STZ-DOX-5FU (Kouvaraki 2004) STZ-DOX (Delaunoit 2004) TMZ-TAL (Kulke 2006) TMZ-CAP (Isacoff 2006) TMZ-BVZ (Kulke 2006) ,

27 Factores pronósticos en TNE pancreáticos. Kouvaraki, jco Table 4. Univariate Analysis for 2-Year PFS and OS Variable2-Year PFS (%)95% CIP*P* 2-Year OS (%)95% CIP*P* LM.01<.0001 < 75%3720 to to 100 > 75%All patients died by 14 monthsAll patients died by 15.5 months Tumor grade.00 4 NS Low9482 to to 100 High302 to to 100 Age, years.04NS < to to to to 97 Trial of chemotherapy.08NS First line3721 to to 85 Second line2015 to to 100 Chromogranin A prior to treatmentNS Increased5030 to to 100 Normal9278 to Histologic tumor typeNS Gastrinoma0330 to 68 All other PEC4124 to to 92 Curative resection before treatmentNS Yes5023 to to 100 No3315 to to 81

28 Factores pronósticos en TNE pancreáticos. Kouvaraki, jco 2004.

29 Fase III randomizado STZ-ADR vs STZ-5FU vs CLZ (ECOG) N: 105 STZ 500 mg/m 2 /d x 5 d c/6 s ADR 50 mg/m 2 c/3 s R STZ 500 mg/m 2 /d x 5 d c/6 s 5FU 400 mg/m2/d x 5 d c/6 s Clorozotocina 150 mg/m2 c/7 s Moertel, NEJM 1992 R

30 Actividad del tratamiento Esquema0R (%) OS (a.)TTP (m.) RESP (m.) STZ-ADR692,2 18 STZ-FU451,4 14 CLZ301, ,9

31 Quimioterapia basada en ADM/STZ. Toxicidad ToxicidadGrados III-IV (%) Gastrointestinal Emesis Diarrea Mucositis Cardiotoxicidad2 Neurotoxicidad1 Hematológica Neutropenia Trombopenia

32 Quimioterapia en TNE bien diferenciados de intestino medio EsquemaNOR (%)OS STZ-FU 1984 ADR MTX-CTX 1987 STZ-CTX STZ-FU FU-ADR-CTX-STZ ,8 DOX-STZ FU-ADR-CDDP EPI-FU-DTIC ADR-FU 2005 STZ-FU , ,7 24,3

33 Quimoterapia en TNEs: conclusiones La quimioterapia es una opción con moderada actividad en TNEs bien diferenciados y con una alta actividad en los pobremente diferenciados. Los tumores pancreáticos responden aparentemente mejor que los tumores bien diferenciados de intestino medio. STZ-ADM se considera el tratamiento estándar para los tumores bien diferenciados, mientras que CDDP-VP16 debería ser de elección para los tumores indiferenciados. Necesarios fase III para determinar el papel de la quimioterapia en los diferentes subgrupos de pacientes

34 Efecto antitumoral del interferón Actividad inmunomoduladora: - Incrementa actividad de las células NK - Activación de macrófagos - Incremento complejo mayor de histocompatibilidad - Incremento expresión antígenos asociados a tumor Efecto antiangiogénico Actividad prodiferenciadora y proapoptótica Efecto citostático

35 Estudio fase II con interferón EstudioNDosisResp-biol (%) Resp-Tum (%) Carcinoides Doberauer 1987 Moertel 1989 Hanssen 1989 Bartsch 1990 Öberg 2000 Valimaki 1991 Basser 1991 Doberauer 1991 Janson 1992 Joensuu 1992 Bajetta MU/m 2 24 MU/m 2 5 MU/m2 2 MU/m2 5 MU/m2 3 MU/m2 3-4 MU/m2 2-3 MU/m MU/m2 2-5 MU/m Pancreaticos Eriksson MU/m25112

36 Interferón en TNE: Efectos secundarios Síndrome gripal 90% Astenia crónica 50% Depresión 15% Anemia 10% Citolisis hepática 5-10% Fenómenos autoinmunes 30%

37 Estudios fase II: IFN y análogos-SST EstudioN Dosis IFN SST Resp-Biol (%) Resp-Tum (%) Janson (1991) 249 MU/s 300 mcg/d770 Frank (1999) 2115 MU/s 600 mcg/d695 Fjallskog (2003) 169 MU/s 450 mcg/d6318 Pavel (2006) mcg/s mg4012

38 IFN y análogos SST. Fases III EstudioNEsquemaResultdosP Kölby (2003) 68IFN OCT-IFN Superv 5 a 30,6 56,8 P=0.132 Faiss (2003) 80IFN LAN LAN-IFN SLP 1 a 44, P=0,69 Arnold (2005) 109IFN OCT_IFN OS P=0.55

39 Conclusiones IFN aporta una actividad moderada en el control hormonal y consigue un escaso número de respuestas. En tumores bien diferenciados y de lento crecimiento la bioterapia en preferible a la quimioterapia Análogos-SST e interferón pueden añadirse sin claros datos de beneficio ni en supervivencia global ni en supervivencia libre de progresión Quimioterapia sigue siendo el tratamiento de elección en TNE pobremente diferenciados, del páncreas endocrino y en progresión precoz a la bioterapia.


Descargar ppt "Programa InForMed 2006-2007 Programa de Información y Formación Médica Continuada Para el uso racional del medicamento."

Presentaciones similares


Anuncios Google