ATENEOS SIEPU octubre del 2011.

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1 ATENEOS SIEPU octubre del 2011

2 Historia Clínica Adolescente de 13 años.
SF, RB procedente de Tacuarembó. Buen crecimiento y desarrollo, CEV retrasado. Fumadora . Sin AP a destacar. AGO menarca 11 años, IRS 12 a, no MAC, FUM 8/9. AF: abuela y padre portadores de LES, padre fallece a los 43 años por trauma de cráneo, hematoma IC.

3 FI 29/8/11 Motivo Consulta Hospital Tacuarembó: Equimosis, dolor abdominal, vómitos Enfermedad Actual: 20 días previo a la consulta, con gingivorragias al cepillado dental. 48 hs hematomas fáciles, agregando petequias, El día de la consulta dolor abdominal cólico, vómitos y deposiciones semilíquidas. Nunca fiebre

4 Examen al ingreso Vigil, reactiva, mal aspecto general, apiretica Piel y mucosas pálidas, con petequias y equimosis generalizadas a predominio de MMII. PP: mav+ bilateral sin SFR CV: rr sin soplos pulsos llenos Abdomen distendido, intensamente doloroso, depresible

5 CUALES SON SUS DIAGNOSTICOS MAS PROBABLES ?
QUE EXAMENES SOLICITARIA PARA CONFIRMARLOS ?

6 laboratorio Hemograma: GB 10500 54% neut Hb 7,1 vcm 84 hcm 29 ade 17%
PLA. 1230 TP 100% Fibrinógeno 0,23gl

7 DIAGNOSTICO 13 años AF de lupus PTA Secundario
DIAGNOSTICO 13 años AF de lupus PTA Secundario? Conducta pasa a UCI Hospital de Tacuarembó.

8 En UCI Buen estado general, bien hidratada y perfundida PyM: petequias generalizadas a predominio de MMII y mucosa yugal, gingivorragia leve, equimosis, hematoma de FII. PP mav + sin SFR, no estertores CV rr sin soplos FC 104 cpm ABD blando, doloroso NEU normal

9 laboratorio Azoemia 0,26 Creatininemia 0,71 Glicemia 2 gl Ionograma: NA 137 K 4.2 BT 0,35 LDH 377 Coombs directo e indirecto: negativo Se solicita: VH A,ByC, CMV, VEB, TOX, ANA, ANCA Ecografia abdominal: liquido libre en abdomen y pelvis. Sangrado?

10 laboratorio Lamina periférica: plaquetopenia, 3% células con alta relación núcleo citoplasma, SR microcitosis Mielograma: medula ósea polimorfa, con aumento del numero de megacariocitos en distintos estadios de maduración. Relación G/E :1/3 a expensas de aumento de serie roja. SR eritroblastos con muchos BLEBS y puentes intercitoplasmaticos. SG presente en todos los estadios. No células extra hematopoyéticas. En suma: aumento de la serie megacariocitica como se ve en los purpuras, diseritropoyesis.

11 QUE TRATAMIENTO INICIARIA ?

12 conducta Con diagnostico de PTA Se transfunden plaquetas y GR. Se consulta con hematólogo que sugiere realizar IG, no realizar corticoides hasta traslado a CHPR para diagnostico definitivo. Se realiza IG 0.8 gk iv en 8 hs.

13 Evolución En primeras hs del ingreso agrega distensión abdominal, taquicardia, hb en descenso que se interpreta como sangrado activo, por lo que se reitera IG 1 gK, iv e iniciar metilprednisolona 1g día por 3 días. Transfusión de GR. TC abdomen.

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15 TC: Abundante cantidad de liquido, peri hepático, peri esplénico, goteras parietocolicas y duglas. a nivel para uterino derecho, formación mal definida de 80x56 mm, se destaca su densidad con ausencia de realce.

16 Evolución Estabilidad hemodinámica y hematológica. Al 3 día valorada por cirujano sugiere traslado a CHPR para valoración por cirujano pediátrico. Agrega SFR, IR, tos con expectoración hemoptoica, por lo que se realiza RX tórax atelectasia LSD, se inicia Ampicilina sulbactam. DIAGNOSTICO AL EGRESO 13 años, sana PTA CAA, sangrado abdominal, tumoración para uterina Atelectasia LID

17 2/10 h 23 URE Vigil, reactiva bien hidratada y perfundida. Tax 36ºc FR 38 rpm. SAT 92% cn 2lm, tiraje alto, Hipoventilacion y submatidez HT derecho, crepitantes 2/3 inf de ambos HT. CV rr 79 cpm pulsos llenos, TR <2 seg, PA 130/85

18 PyM: eritema malar, equimosis y petequias generalizadas a predominio de MMII, y en paladar. Hematoma pared abdominal. ABD: distendido, blando, doloroso sin visceromegalias

19 RX TORAX

20 CUAL ES SU DIAGNOSTICO MAS PROBABLE
QUE TRATAMIENTO REALIZARIA EN ESTE MOMENTO SOLICITARIA ALGUN OTRO EXAMEN PARACLINICO

21 Diagnostico al ingreso
13 años, sana, fumadora AF lupus. Debut lupus: Eritema malar Plaquetopenia (PTA secundario) Poliserositis (ascitis, pleuritis) Edema pulmonar: por reposición hematológica ? Vasculitis? sangrado pulmonar ?

22 Conducta Cama 30º, sus vo. O2 CN 2lm. S1/2 salino mas K y CA Furosemide 20mg iv c 6hs. Ampicilina-Sulbactam. Metil prednisolona 1 g día (completar 5 días). Ranitidina.

23 Laboratorio pH 7.48 Pco2 35 Hco3 26 BE 2.9 Na 136 K 4,4 Ca 1,09 Azo 0,30 Creat Glucemia 2 gl GB hb 14 Pla PCR -, PCT <0,05 TP 94% KPTT 24seg BT 1.08 BI 0.79 Got 25 Gpt 20 Prot 8,5 LDH 456 Orina: limpido, dens 1015, prot-, GR-, sedimento SP Se solicita VIH, complemento, VES, FR Ecocardiograma normal, BHCG negativa

24 Evolución 12 hs unidad. Diuresis 6000 cc, ingresos 1000cc (-5000) Franca mejoria clinica FR 18 sat 96% vea PA 100/70 ABDOMEN menos distendiso y doloroso Valorado por cirujano: no cuadro quirúrgico. Eco Abd liquido, libre asa intestina en fondo de saco duglas. Pasa a sala

25 Sala Buen estado general, eupnica, sin SFR. Bien hidratada y perfundida.PA: 120/77. PYM: normocoloreada. Eritema malar, petequias generalizadas a predominio de MMII. Hematoma en FII BF: equimosis en paladar duro. CV: RR de 60pm, RBG, sin soplos. Pulsos llenos. P/P: disminución del MAV en base de hemitorax derecho, con submatidez . ABD: blando, depresible e indoloro. Resto del examen sin alteraciones.

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27 Evolución: buena evolución, retroceso del síndrome purpúrico petequial
Evolución: buena evolución, retroceso del síndrome purpúrico petequial. No sangrados externos. Sin dificultad respiratoria. No dolor abdominal. En apirexia. Presento cifras tensionales por encima del P ( PAS PAD 80-81). Tratamiento: bolos de metilprednisolona ( 5) Prednisona 1 mg/ Kg / día. Se rota ATB a ceftriazona. Valorada por Dra. Caggiani plantea probable LES grave con compromiso hematológico y pulmonar. Indica ciclofosfamida + MESDNA.

28 Paraclínica: ECG: alternancia del ritmo sinual con ritmo nodal.
Eco cardiograma: engrosamiento de la valva anterior de válvula mitral sin insuficiencia. Capilaroscopía: normal. Hemograma: Hb 15.6, Hto 45.7%, GB: , plaquetas: VES: 10 mm. Ac. Anticardiolipina IgG e IgM, inmunoglobulina G,A y M, complemento C3-C4,F.reumatoideo, ANA, AC. Anticitoplasma de neutrofilos, HIV: pendientes resultados. RXTX: franca mejoria del infiltrado bilateral, sin derrame pleural, silueta cardiopericardica normal. Fondo de ojo: normal.

29 Valorada por cardiólogo Dr
Valorada por cardiólogo Dr. Gambeta: plantea probable endocarditis aséptica de Lupus. Se otorga el alta el día 7/10 buen estado general, bien hidratada y prefundida. Mejoría de las lesiones. P/P: buena entrada de aire bilateral, sin estertores. CV: RR 60 cpm, RBG, sin soplos. Pulsos llenos. Resto sin alteraciones.

30 Diagnostico 13 años, sana, fumadora AF lupus.
Debut lupus: Eritema malar Plaquetopenia (PTA secundario) Poliserositis (ascitis, pleuritis) Edema pulmonar: Vasculitis pulmonar sangrado pulmonar

31 (The 1982 revised criteria for the classification of SLE
(The 1982 revised criteria for the classification of SLE. Arthritis Rheum 1982; 25: ). Para decir que una persona tiene LES se requiere que reúna 4 ó más de estos 11 criterios en serie o simultáneamente, durante cualquiera de los periodos de observación.  RASH MALAR. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasolabiales. RASH DISCOIDE. Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares; a veces retracción en las lesiones antiguas. FOTOSENSIBILIDAD. Rash cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, según historia clínica o examen físico. ULCERAS ORALES. Ulceración oral o nasofaringea, habitualmente indolora, observada por un médico. ARTRITIS. No erosiva en 2 ó más articulaciones periféricas. Caracterizada por: hipersensibilidad al tacto dolor a la presión hinchazón derrame articular. SEROSITIS. Pleuritis: Historia de dolor pleurítico, o roce pleural, o derrame pleural. Pericarditis: Documentada por EKG, o roce pericárdico, o derrame pericárdico. TRASTORNOS RENALES. Proteinuria persistente. Mayor de 0,5 grs/día o mayor de 3 + si no se cuantifica, o Cilindros celulares: Eritrocitos, Hb, granulares, tubulares o mixtos. TRASTORNOS NEUROLOGICOS. Convulsiones. En ausencia de toxicidad medicamentosa y alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas, o Psicosis. En ausencia de todos los factores descritos en párrafo anterior. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS.- Anemia hemolítica con reticulocitosis, o Leucopenia menor de 4000 en 2 ó más ocasiones, o Linfopenia menor de 1500 en 2 ó más ocasiones, o Trombocitopenia menor de en ausencia de toxicidad medicamentosa. TRASTORNOS INMUNOLOGICOS.- Células LE positivas, o Anticuerpos anti DNA nativo, o Anticuerpos anti Sm, o Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis: por lo menos 6 meses consecutivos. confirmadas por: inmovilización Treponema; FTA abs. ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Un título anormal de Acs. Antinucleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados en Síndrome Lupus inducido. ?