CASO CLÍNICO Universitat de Barcelona Hospital Universitari Sagrat Cor

Presentación del tema: "CASO CLÍNICO Universitat de Barcelona Hospital Universitari Sagrat Cor"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO Universitat de Barcelona Hospital Universitari Sagrat Cor
Adjunto responsable: Dra. Euba Gorane Estudiante de Medicina: Cátia Costa Jordão

2 MOTIVO DE CONSULTA Varón de 58 años que acude a urgencias por sensación distérmica y deposiciones diarreicas. ANTECEDENTES PERSONALES Independiente para las ABVD. Vive solo. Tiene 2 hermanas. Trabaja de interiorista. No fumador. No enolismo. No alergias medicamentosas conocidas. Viaje en moto a Europa central hace un año. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Astigmatismo. Utiliza gafas. Intervención del oído derecho hace 20 años por hipoacusia que no sabe precisar. Hemorroides. No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Niega diabetes mellitus, dislipemia y hipertensión arterial. MEDICACIÓN HABITUAL Ninguna.

3 ENFERMEDAD ACTUAL Paciente varón de 58 años que estando previamente asintomático acude a urgencias por cuadro clínico de 3 días de evolución caracterizado por deposiciones diarreicas (3 al día) de consistencia líquida sin productos patológicos, cefalea holocraneal y dolor abdominal cólico acompañado de nauseas, que le obliga al reposo en cama. No vómitos. Refiere también sensación distérmica (fiebre no termometrada) y malestar general. No escalofríos. El día anterior a acudir a urgencias presentó varias caídas en domicilio por debilidad en extremidades inferiores, sin disminución del nivel de conciencia, ni traumatismo cráneo encefálico. En una caída permaneció sin poder levantarse en el baño alrededor de 1 hora. No síndrome tóxico. No ingesta de alimentos en mal estado. No come fuera de casa. No tiene animales de compañía.

4 EXPLORACIÓN FÍSICA en UCIAS
 Constantes vitales: TA: 104/71 mmHg ; FC: 113 lpm ; Tº: 39 ºC ; Saturación O2: 96% ; Glucemia: 120 mg/dl  Aspecto general: Paciente consciente y orientado. Postrado. Palidez cutánea y deshidratación de mucosas. Estado general afectado.  Exploración cardíaca: Tonos rítmicos. No soplos ni roce.  Auscultación pulmonar: Eupneico. Hipofonesis global y crepitantes en base izquierda.  Exploración abdominal: Abdomen distendido, no doloroso a la palpación. No masas ni visceromegalias. Peristaltismo aumentado con ruidos hidroaéreos normales.

5  Exploración de extremidades:
Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas maleolares. No signos sugestivos de trombosis venosa profunda.  Exploración neurológica: Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. Glasgow 15, bradipsíquico. Pupilas isocóricas normoreactivas. Desviación espontánea del ojo izquierdo hacia la línea media y ligera ptosis ipsilateral. Discreta paresia en extremidad superior izquierda de predominio distal (no realiza pinza manual con 3er y 4º dedo) y dismetría izquierda. Paresia 5/5 en extremidad inferior izquierda. Extinción sensitiva en extremidad inferior izquierda. Reflejos osteotendinosos vivos y simétricos. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. No signos meníngeos.

6 EVOLUCIÓN en UCIAS Paciente de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por sensación distérmica, deposiciones diarreicas y caídas en domicilio con afectación del estado general. A su llegada a urgencias se constata deshidratación, fiebre de 39ºC, bradipsiquia y focalidad neurológica con debilidad distal de extremidad superior izquierda y dismetría izquierda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica Radiografía de Tórax Urocultivo 2 Hemocultivos TAC craneal urgente

7 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica
EVOLUCIÓN en UCIAS Paciente de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por sensación distérmica, deposiciones diarreicas y caídas en domicilio con afectación del estado general. A su llegada a urgencias se constata deshidratación, fiebre de 39ºC, bradipsiquia y focalidad neurológica con debilidad distal de extremidad superior izquierda y dismetría izquierda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica Radiografía de Tórax Urocultivo 2 Hemocultivos TAC craneal urgente Taquicardia sinusal a 100lpm. Morfología de BCRDHH en DIII. Elevación del ST infracentrimétrica en V2-V5.

8 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica
EVOLUCIÓN en UCIAS Paciente de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por sensación distérmica, deposiciones diarreicas y caídas en domicilio con afectación del estado general. A su llegada a urgencias se constata deshidratación, fiebre de 39ºC, bradipsiquia y focalidad neurológica con debilidad distal de extremidad superior izquierda y dismetría izquierda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica Radiografía de Tórax Urocultivo 2 Hemocultivos TAC craneal urgente Se constata hiponatremia (Na 128 mmol/L), insuficiencia renal previamente no conocida (creatinina 1,83 mg/dL) con elevación de creatina quinasa total (918 U/L), leucocitosis ( /uL) con neutrofilia (88,6 %) y linfopenia absoluta (linfocitos 4,6 %), plaquetas normales ( /uL) y PCR de 193 mg/L.

9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica
EVOLUCIÓN en UCIAS Paciente de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por sensación distérmica, deposiciones diarreicas y caídas en domicilio con afectación del estado general. A su llegada a urgencias se constata deshidratación, fiebre de 39ºC, bradipsiquia y focalidad neurológica con debilidad distal de extremidad superior izquierda y dismetría izquierda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica Radiografía de Tórax Urocultivo 2 Hemocultivos TAC craneal urgente Normal.

10 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica
EVOLUCIÓN en UCIAS Paciente de 58 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por sensación distérmica, deposiciones diarreicas y caídas en domicilio con afectación del estado general. A su llegada a urgencias se constata deshidratación, fiebre de 39ºC, bradipsiquia y focalidad neurológica con debilidad distal de extremidad superior izquierda y dismetría izquierda. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se solicita: ECG Analítica Radiografía de Tórax Urocultivo 2 Hemocultivos TAC craneal urgente Lesión en lóbulo parietal derecho que podría corresponder a absceso cerebral, por lo que se aplica contraste, visualizándose imagen lineal parietal derecha con edema vasogénico asociado, que no capta contraste, sugestiva de malformación vascular pero sin poder descartar el diagnóstico de absceso cerebral.

11 EVOLUCIÓN en UCIAS Se pide consulta a Neurocirugía que recomienda no iniciar tratamiento con corticoides y solicitar RMN cerebral. TRATAMIENTO Una vez cursados los cultivos y ante la posibilidad de absceso cerebral se decide iniciar cobertura antibiótica con: Metronidazol 500mg ev/8h Cefotaxima a dosis meníngeas y sueroterapia Se ingresa el paciente en Medicina Interna.

12 EVOLUCIÓN en planta El paciente mantienese hemodinamicamente estable y febril, con mejoría de la función renal y de la natremia; persiste la clínica de gastroenteritis con dolor abdominal tipo cólico y deposiciones diarreicas. No presenta náuseas, vómitos ni cefalea. En la exploración física inicial en planta se observa flictena en cara lateral distal de la extremidad inferior derecha con eritema a su alrededor, bordes mal definidos y aumento de la temperatura local; que el paciente atribuye como secuela de las múltiples caídas en domicilio. No se palpan colecciones y no existe dolor a la palpación.

13 Se decide realizar punción diagnóstica de la flictena para tinción de gram y cultivo.

14 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA  Gastroenteritis aguda + Absceso cerebral
 Insuficiencia renal aguda, prerrenal vs secundaria a rabdomiolisis.  Hiponatremia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Listeriosis  Absceso cerebral + Gastroenteritis aguda inespecífica  Endocarditis + Gastroenteritis aguda inespecífica fiebre + focalidad neurológica territorio ACM derecha origen ótico origen odontógeno Toxoplasma cerebral paciente cubierto empíricamente ¿inmunodeprimido, VIH?

15 TRATAMIENTO Se decide ajustar el tratamiento añadiendo Ampicilina por sospecha de Listeriosis. Metronidazol 500mg ev/8h Cefotaxima a dosis meníngeas y sueroterapia Ampicilina 12g ev/24h PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en planta Se solicita: Analítica con serologías y proteinograma Radiografía de abdomen y tórax Ecocardiograma Punción de flictena para cultivo RMN cerebral (UCIAS) Hemocultivos (UCIAS)

16 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en planta
Analítica con serologías y proteinograma VHB, VHC y VIH negativos. Toxoplasma gondii negativo. Hipoalbuminemia leve y marcadores de la inflamación altos (alfa-globulina). Radiografía de abdomen y tórax Normales. Ecocardiograma Endocarditis mitral con imagen de vegetación longilínea (9 mm), hipoecogénica y vibrátil, implantada sobre la cara ventricular del velo mitral posterior; y una insuficiencia mitral ligera con una fracción de inyección del 72%. Punción de flictena para cultivo Se aíslan Staphylococcus aureus. Se orienta como una posible metástasis séptica.

17 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS en planta RMN cerebral (UCIAS)
Lesión corticosubcortical frontoparietal derecha sugestiva de infarto agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha y área de cerebritis, hallazgos que son compatibles con embolo séptico. Hemocultivos (UCIAS) Se aíslan cocos grampositivos, más concretamente Staphylococcus aureus. Urocultivo, coprocultivo y toxina Clostridium difficile en heces son negativos.

18 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Endocarditis aguda sobre válvula mitral nativa por S. aureus sensible a meticilina Metástasis sépticas: cerebral (ACM derecha) y cutánea (extremidad inferior derecha) TRATAMIENTO Se suspende cobertura antibiótica empírica y se inicia tratamiento dirigido con: Cloxacilina 2g ev/4h Gentamicina 240mg ev/24h (Vancomicina 1g ev/12h) Se procede a la colocación de catéter en subclavia derecha. Metastasis sépticas a distancia

19 EVOLUCIÓN Después de introducir el tratamiento se verifica una mejoría del estado general del paciente con mejoría también de la focalidad neurológica (menor desviación ocular del ojo izquierdo y muy ligero déficit distal de la extremidad superior izquierda). Tras una semana del inicio del tratamiento ya no se objetiva focalidad neurológica ni lesiones cutáneas de nueva aparición. En planta, el paciente mantienese hemodinamicamente estable, con buenas diuresis, febrícula, eupneico y asintomático. Dado la existencia de un infarto cerebral en ACM derecha por embolismo séptico, se pide interconsulta a Neurología para valoración y confirmación diagnóstica. Están de acuerdo con el tratamiento y recomiendan control evolutivo en 3 meses.

20 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analíticas de control
✓ resolución hiponatremia (aumento de 128 a 137 mmol/L); ✓ mejoría de la creatinina (de 1,83 a 1,29 mg/dL) con normalización creatina quinasa total (de 918 a 136 U/L); ✓ PCR en descenso (de 193 a 21,3 mg/L); ✗ hipocaliemia (K 3,1 mmol/L) tratada con suplementos de potasio; ✗ elevación de las enzimas aspartato aminotransferasa (53 U/L) y gamma-glutamiltransferasa (75 U/L); ✓ estudio de hormonas tiroideas normal. Teniendo en cuenta el cuadro clínico de dolor abdominal y deposiciones diarreicas presentado por el paciente al ingreso y la alteración de las transaminasas en analítica, se decide solicitar TAC abdominal para descartar metástasis sépticas viscerales abdominales.

21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC abdominal
Pequeña lesión hepática sugestiva de quiste y en polo inferior esplénico dos lesiones hipodensas redondeadas periféricas inespecíficas (la mayor de 2 cm), posiblemente angiomas aunque se recomienda estudio con ecografía. En tercio medio diminuta lesión marginal hipodensa de morfologia triangular inespecífica, aunque no se puede descartar pequeña lesión isquémica. Ecografia abdominal Imagen pseudonodular (22 x 25 mm) en polo inferior del bazo que es indeterminada ecograficamente. Una semana tras el ingreso del paciente en planta, se solicita Ecocardiograma de control.

22 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecocardiograma de control
Inequívoca regresión de la imagen de vegetación endocardítica (de 9 a 2 mm) implantada a nivel del velo mitral posterior. La insuficiencia mitral sigue ligera y también se verifica leve prolapso del velo mitral posterior (no descrito en el examen previo). Hemocultivos de control Negativos a los 7 días de incubación. Fondo de ojo Ojo Derecho: Manchas de Roth superiores Temporal con telangiectasias Lesiones compatibles con embolismos sépticos.

23

24 AL DÍA DE HOY... ✓✓✓ Creciente mejoría del estado general. ✓✓✓ Afebril. ✓✓✓ Tolera bipedestación. ✓✓✓ Ha iniciado deambulación a WC. ✓✓✓ No focalidad neurológica. TRATAMIENTO Gentamicina 240mg ev/24h Cloxacilina 2g ev/4h

25 GRACIAS!!

26 Puerta de entrada S. aureus
40-50% de las bacteriemias por S. aureus no se identifica la puerta de entrada (bacteriemia primaria). % bacteriemia primaria nosocomial << % bacteriemia primaria comunitaria (entre el 3 y el 5%). Bacteriemias comunitarias por S. aureus son menos frecuentes pero se asocian con un riesgo mas alto de complicaciones y de mortalidad. La ausencia de un foco documentado de infección y la presencia de complicaciones son factores de riesgo de mortalidad y se asocian con más frecuencia a la bacteriemia por S. aureus de adquisicion comunitaria.

27 Infección por S. bovis S. bovis forma parte de la flora del aparato digestivo de aproximadamente 10% de los humanos y de algunos animales. Su aislamento es infrecuente, >50 años, con prevalencia similar en ambos sexos. Su aislamento en hemocultivos de pacientes con o sin endocarditis se relaciona estrechamente con neoplasias o lesiones premalignas intestinales, sobretodo de colon. La puerta de entrada habitual es el aparato digestivo, pero también son posibles otros focos de entrada: aparato urinario, árbol biliar, orofaringe. Prevalencia del 55% en coprocultivos de pacientes con neoplasia de colon.

28 Endocarditis por S. bovis
Teoría endocarditis causada por S. Bovis: el compromiso del sistema reticuloendotelial hepático o la alteración en la secreción de sales biliares e inmunoglobulinas secretoras podrían favorecer la translocación bacteriana desde la luz intestinal hasta el sistema porta. Es frecuente que se afecten simultáneamente 2-3 válvulas (36- 60% de los casos). Los episodios embólicos son menos frecuentes que en las endocarditis de otra etiología, lo que concuerda con los hallazgos obtenidos por ecografía transesofágica (típicas vegetaciones más pequeñas, fijas, poco oscilantes, en relación con las provocadas por otros microorganismos).

29 Endocarditis por S. bovis
En general, el daño valvular es mayor que en otras endocarditis, por lo que el deterioro de la función cardíaca y la necesidad de cirugía son mayores, hay una mayor infiltración miocárdica. Todo esto supone, por tanto, que las endocarditis por S. bovis son más graves y presentan peor pronóstico que las causadas por otros microorganismos.

30 Pronóstico de la Endocarditis Infecciosa
Mortalidad global Fase aguda ingreso hospitalario: 15-20% A los 5 años: 40% Endocarditis derechas y estreptocócicas no complicadas: <10% Endocarditis por S. aureus: 40% Los factores asociados a incrementos de mortalidad son: Edad avanzada S. aureus Insuficiencia cardiaca Embolismos cerebrales/complicaciones SNC Insuficiencia renal Endocarditis infecciosa relacionada con cuidados sanitarios

31 BIBLIOGRAFIA Pahissa A. Infecciones producidas por Staphylococcus aureus, Marge books 2009 Puerto J. Streptococcus bovis: un patógeno emergente. Rev Medicina clinica. Vol. 129, Núm. 09, 15 Septiembre 2007 Lalueza A, Pintos I, et al. Manual AMIR infecciosas y microbiología. 7.ªedición 2014