TALLER DE APLICACI Ó N DE PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA ( VSP ) Silvia Natalia Basto Caballero Nelson Andrés Valderrama Mendoza.

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1 TALLER DE APLICACI Ó N DE PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA ( VSP ) Silvia Natalia Basto Caballero Nelson Andrés Valderrama Mendoza

2 1. ¿ CUÁL ES LA JUSTIFICACI Ó N PARA VIGILAR Y REPORTAR EL EVENTO ? Gran problema de salud pública a nivel mundial: Afecta más de 100 países a lo largo del cinturón tropical del planeta Carga de paludismo: 219 millones de casos en el mundo aprox. Mortalidad de alrededor de 660 mil individuos principalmente en niños menores de cinco años en el continente africano para el año 2010 según el reporte de la OMS. En las Américas: Brasil y Colombia son los países con el mayor número de casos anuales aportando el 68% de los casos de la región.

3 En Colombia, transmisión con tendencia creciente en determinadas regiones del país, con un comportamiento cíclico epidémico que ocurren cada 2 a 7 años, relacionados con la ocurrencia del fenómeno del Niño-Oscilación Sur La tasa de incidencia de malaria con tendencia al aumento y un comportamiento con promedios anuales de 80.000 a 120.000 casos. Colombia hace parte de los países firmantes de los objetivos de desarrollo del milenio en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (Nueva York, 2000). Asumiendo el compromiso de combatir el paludismo para el año 2015: ODM 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades Meta 6C. Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves

4 2. ¿CUÁL ES LA DEFINICI Ó N DE CASO ? TIPO DE CASOCARACTERÍSTICAS DE LA CLASIFICACIÓN Caso confirmado por laboratorio Paciente con episodio febril (>37,5° C) actual o reciente (hasta de 2 semanas o 15 días previos a la consulta), procedente de área o región endémica de malaria en los últimos 15 días, cuya enfermedad se confirme por la identificación de especies de Plasmodium ssp. mediante examen parasitológico (gota gruesa) o técnica molecular (PCR), o pruebas rápidas de detección de antígeno parasitario (PDR) avaladas por el INS en las zonas donde no se cuenta con acceso a diagnostico por microscopia Caso nuevoPaciente con diagnóstico confirmado de malaria que no tenga antecedentes de haber presentado un episodio malárico en los 30 días anteriores a la fecha de su diagnóstico actual.

5 Caso recrudescente Paciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado de malaria, que haya recibido tratamiento antimalárico previo, con presencia de parasitemía con formas asexuadas en gota gruesa en los 30 días siguientes a la fecha en que inició el tratamiento. Puede presentarse en todas las especies de Plasmodium ssp. generalmente se presenta por un tratamiento incompleto o debido a falla terapéutica Caso recaídaPaciente con reaparición de signos y síntomas con diagnóstico confirmado por gota gruesa con presencia de parasitemía con formas asexuadas, PCR o PDR y episodio previo de malaria por que haya recibido tratamiento. Se presenta después del día 30 del episodio primario. Puede presentarse en las especies de P. vivax y P. ovale, ocurre por la presencia de las formas latentes del parasito en hígado (hipnozoitos) a pesar de un tratamiento completo de medicamento contra hipnozoitos, debido a un tratamiento incompleto o por falla terapéutica. Se han descrito casos de recaída hasta 10 meses después del episodio primario

6 Caso probable de malaria Complicada (malaria con signos de peligro) Los signos de peligro indican que un paciente con malaria tiene alta probabilidad de complicarse dentro de estos encontramos los cambios neurológicos :pérdida de la conciencia con posibilidad de despertar al paciente, postración, debilidad extrema (el paciente no puede sentarse o ponerse de pie) o alteraciones de conducta, colapso circulatorio, alteraciones del patrón respiratorio, edema pulmonar, vómito persistentes o que impide el tratamiento anti-malárico por vía oral, diarrea persistentes, ictericia, sangrados, orina oscura, llenado capilar lento, palidez intensa, hiperpirexia, presencia de más de 50.000 formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax y/o presencia de un esquizonte por P. falciparum. La hiperparasitemia o presencia de un esquizonte por P. falciparum. con uno o más de los signos o síntomas clínicos configurara una malaria complicada

7 Caso confirmado de malaria complicada Paciente con episodio febril actual o reciente con diagnóstico de malaria que presente una o más de las siguientes complicaciones: Malaria cerebral: alteraciones del estado de conciencia incluido el coma; convulsiones múltiples más de dos episodios en 24 horas; postración, debilidad extrema el paciente no puede sentarse o ponerse de pie o caminar sin asistencia, Incapacidad de alimentarse.  Complicación renal: creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl. y/o volumen urinario menor de 400 ml en 24 horas (adultos) o menor de 12 ml/kg de peso en 24 horas (niños).  Complicación hepática: presencia de ictericia (bilirrubina sérica total mayor de 3 mg/dl) y alteraciones de las pruebas de función hepática; Ictericia clínica con evidencia de otro compromiso de órgano vital.  Complicación pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria: aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultación pulmonar como sibilancias, roncus y estertores, y cambios radiográficos compatibles con edema pulmonar.

8  Choque: presión arterial sistólica menor de 80 mm Hg en adultos o menor de 50 mm Hg en niños.  Hipoglicemia: glicemia menor de 60 mg/dl  Hiperemesis: vómito incontrolable y frecuente, más de 5 veces en 24 horas, que impide el tratamiento anti-malárico por vía oral.  Hiperpirexia: temperatura axilar > 39,5° C  Anemia grave: hematocrito menor a 15% o hemoglobina menor de 7 g/dl.  Sangrado anormal espontáneo o coagulación intravascular diseminada (CID)  Acidemia/acidosis (signos clínicos)  Acidosis metabólica (bicarbonato plasmático < 15 mmol/l)  Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/l)  Hemoglobinuria macroscópica  Hiperparasitemia mayor al 2% o 100.000 formas asexuales/µl. de P. falciparum o en malaria mixta con P. vivax y esquizontemia Nota: aunque la gran mayoría de los casos de malaria complicada ocurren en infecciones por P. falciparum, pueden ocurrir casos de malaria complicada por P. vivax

9 Caso de muerte por malaria Paciente muerto con signos y síntomas de malaria complicada, con confirmación diagnóstica de infección por Plasmodium de cualquier especie Caso compatible de muerte por malaria Todo paciente que fallece con diagnóstico clínico de malaria sin que se haya confirmado por medio de un examen parasitológico, viscerotomía o autopsia, y que puede tener nexo epidemiológico con al menos un caso confirmado de malaria. El nivel nacional lo considerará caso compatible de muerte por malaria y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica o falla del sistema de prestación de servicios de salud.

10 3. ¿QUÉ TIPO DE NOTIFICACI Ó N SE HACE ? NOTIFICACIÓNRESPONSABILIDAD Notificación inmediata Los casos probables de malaria complicada y todos los casos de mortalidad por malaria deben reportarse de manera inmediata a las autoridades de salud pública municipal, con el objetivo de adelantar las acciones correspondientes. Notificación semanal Los casos confirmados de malaria no complicada deben reportarse semanalmente de conformidad con la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública (Ficha de notificación nacional datos básicos para malaria).

11 Ajustes por períodos epidemiológicos Los ajustes de la información correspondiente a casos confirmados de malaria que no fueron notificados por la red de microscopía en el mismo período epidemiológico del diagnóstico, se deben notificar al Sivigila a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior, de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema. Todos los casos probables de malaria complicada deben ser confirmados o descartados y de acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior de conformidad con los lineamientos definidos por el sistema. Todas las muertes deben ser confirmadas o descartadas y de acuerdo con esto se deben realizar los correspondientes ajustes Investigación de Caso Los casos de malaria por P. falciparum que ingresan al sistema como no complicados, y que luego se complican por una u otra razón, deben ser clasificados finalmente como casos de malaria complicada, los cuales deberán ser ajustados al finalizar cada período epidemiológico en el Sivigila.

12 4. ¿QUÉ VARIABLES ESPECÍFICAS DEL EVENTO DEBEN INFORMARSE ?

13 5. ACCIONES INDIVIDUALES ANTE LA PRESENCIA DE CASOS DE MALARIA ACCIONES INDIVIDUALES EN MALARIA INVESTIGACIÓN DE CASO Y DE CAMPO -Adecuada caracterización de los casos y confirmación Dx (Gota gruesa) -Estudios epidemiológicos completos (antecedentes personales, de contactos, estudios entomológicos, etc.) MEDIDAS SOBRE EL CONTROL DE LOS CONTACTOS -Uso de toldillo -Brindar información MEDIDAS PARA LA INVESTIGACIÓN Y CONTROL DE LOS BROTES -Prevenir aparición de brotes o su detección y control oportuno en las áreas de alto potencial epidémico MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL PARA VIAJEROS -Indicaciones para evitar la picadura de mosquitos -Indicaciones de cuando ir a consulta medica

14 ACCIONES COLECTIVAS EN MALARIA MEDIDAS DE CONTROL VECTORIAL -Todo tipo de estrategias que lleve a la disminución de anophelinos para reducir el riesgo de infección -Deben incluir estrategias que vinculen a la comunidad para ser efectivas MEDIDAS DE VIGILANCIA ENTOMOLÓGICAS -Caracterización de los vectores (georreferenciación, especies, hábitos, etc.) con el fin de definir estrategias de control integrado y selectivo de vectores MEDIDAS DE VIGILANCIA ESPECIAL FÁRMACO-VIGILANCIA -Rastrear sencilla y oportunamente la presencia de parásitos resistentes a los medicamentos buscando el control de las epidemias de malaria y guiando las políticas de tratamiento para la enfermedad 5. ACCIONES COLECTIVAS ANTE LA PRESENCIA DE CASOS DE MALARIA

15 6. AYUDAS DIAGNOSTICAS EN MALARIA Examen microscópico de Gota gruesa y Extendido de sangre periférica ¿Cuándo tomarla? Tomar en el menor tiempo posible y en cualquier momento del día una vez el paciente haya iniciado los síntomas (fiebre, escalofrió, sudoración). Durante el periodo febril o en las siguientes 2 horas al inicio de este 3 Placas: 2 Gota gruesa + 1 ESP

16 ¿Cómo tomarla? Limpieza de laminas con agua y jabón, una vez secas y antes de usarlas limpiarlas con algodón y alcohol. Marcarlas Limpiar dedo índice o medio del paciente con algodón y alcohol y secarlo con algodón Punción con lanceta estéril desechable en el borde lateral del dedo entre la uña y la yema Descartar 1 gota de sangre, tomar a partir de la segunda Ubicar 1 gota de sangre a ± 1 – 1,5 cm del nombre Extender la sangre para gota gruesa y para ESP Dejar secar las muestras al ambiente Coloración: Colorante derivado de Romanowsky (Giemsa, Wright o Romanowsky modificado)

17 ¿Pruebas rápidas para Malaria? Inestabilidad por temperatura y/o humedad, no identifica infecciones mixtas, baja sensibilidad en parasitemías bajas Buena alternativa en áreas rurales o de difícil acceso donde no se cuente con acceso a métodos diagnósticos por microscópico Requiere de confirmación del Dx por realización de Gota gruesa ¿Otras pruebas de laboratorio? En caso de Malaria clínicamente complicada o con parasitemia asexuales > 50000 parásitos/mm 3, se requieren exámenes de laboratorio complementarios con el fin de evaluar la gravedad del cuadro Cuadro hemático, Glicemia, Pruebas de función renal (urea y creatinina) y hepática (bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas) Fundamentan el Dx, Manejo clínico y seguimiento

18 7. ¿CUÁLES SON LOS INDICADORES QUE EVALÚAN EL DESEMPE Ñ O DE LA VIGILANCIA DEL EVENTO ? IPA-incidencia parasitaria anual Definición Relación de los casos confirmados de malaria en la población en riesgo. Propósito Mide el riesgo de enfermar por malaria en un área y tiempo determinado Definición operacional Numerador: número de casos confirmados de malaria Denominador: población a riesgo Coeficiente de multiplicación 1.000 Fuente de información Sivigila, población a riesgo para malaria proporcionada por el MSPS con base en estimaciones DANE. Nivel Departamental y Nacional MetaReducir en 40% la incidencia de malaria. Aclaraciones Parámetros: 10: Riesgo alto

19 Índice parasitario anual por especie infectante, IPA (P. vivax) IFA (P. falciparum). Definición Relación de los casos confirmados de malaria por especie parasitaria en una población de riesgo. Propósito Mide el riesgo de enfermar por malaria (según especie parasitaria) en un área y tiempo determinado Definición operacional Numerador: número de casos confirmados de malaria (según especie parasitaria) Denominador: población a riesgo Coeficiente de multiplicación 1.000 Fuente de informacuón Sivigila, población a riesgo para malaria proporcionada por el MSPS con base en estimaciones DANE. Nivel Departamental y Nacional MetaReducir el índice parasitario (según especie parasitaria) que circule en el área. Aclaraciones Parámetros: varían dependiendo el comportamiento de la presentación de la especie de cada lugar.

20 Tasa de malaria complicada DefiniciónMide el riesgo de complicaciones por malaria. PropósitoDetermina el riesgo de complicación por malaria. Definición operacional Numerador: número de casos de Malaria complicada Denominador: N° casos de malaria. Coeficiente de multiplicación 1.000 Fuente de información sivigila Nivel Departamental y Nacional MetaReducir en 50% la presencia de complicaciones por malaria. Aclaraciones De acuerdo a la carga de la enfermedad se puede calcular por especie parasitaria.

21 Tasa de mortalidad por malaria Definición Propósito Permite determinar el riesgo de morir por malaria en un área y tiempo determinado. Evaluar la severidad del evento, establecer medidas de control Definición operacional Numerador: número de muertes por malaria Denominador: Población a mitad de período Coeficiente de multiplicación 1.000 Fuente de información Sivigila – DANE Nivel Departamental y Nacional MetaDisminuir en 50% la mortalidad por malaria

22 Tasa de letalidad por malaria DefiniciónDetermina la probabilidad de morir a causa de malaria Propósito Ayuda a planteamiento de planes de mejoramiento en la atención de casos de malaria complicada. Definición operacional Numerador: número de casos de muerte por malaria Denominador: total de casos malaria. Coeficiente de multiplicación 100 Fuente de información SIVIGILA. Nivel Departamental y Nacional Meta Reducir la ocurrencia de muerte por malaria. Aclaraciones De acuerdo a la carga de la enfermedad se puede calcular por especie parasitaria.

23 Razón P. vivax / P. Falciparum Definición Mide la razón de casos de una especie con respecto a la otra. Propósito Determinar especie predominante, la circulación; tratamientos Permite establecer riesgo de morir a causa de la enfermedad Definición operacional Numerador: Número de casos de malaria por P. vivax Denominador: Número de casos de malaria por P. falciparum Coeficiente de multiplicación No aplica Fuente de informaciónSIVIGILA Nivel Municipal, Departamental y Nacional Meta Reducir la circulación de las especies que se presentan en el área. Aclaraciones Varían dependiendo de la presencia del evento según lugar y tiempo.

24 HISTORIA CLÍNICA IDENTIFICACIÓN Nombre: Jose Antonio Becerra Castro Edad: 56 años Natural: Puerres, Nariño Procedencia: corregimiento El Retomo, Tumaco, Nariño Ocupación: pescador Raza: negra Celular: 3164892546 Fecha de nacimiento: 13 de marzo de 1959 Dirección: finca la silvia Entidad aseguradora: Asmet salud EPS-S.

25 MC: “Remitido del hospital San Juan de Dios de Cali por diagnóstico de malaria complicada” EA: Hombre de 56 años, procedente de la zona costera de Nariño, previamente sano, con historia de 15 días, aproximadamente, de malestar general, fiebre, escalofríos y cefalea. Además, los familiares refirieron episodios de diarrea en los últimos tres días. Consultó en varias oportunidades a centros de salud de Nariño y recibió tratamiento sintomático. Ante la falta de mejoría fue remitido a Popayán y de allí a Cali donde fue evaluado en otra institución. Allí se le realizó un examen de gota gruesa que fue reportado positivo para paludismo por Plasmodium falciparum, con 280.000 formas anulares y 280 gametocitos por microlitro. Presentó deterioro rápidamente progresivo con compromiso de su estado clínico con somnolencia, fiebre, hipotensión y falla renal aguda. Al ingreso a nuestra institución se encontró un paciente somnoliento e ictérico; sus signos vitales eran los siguientes: tensión arterial de 75/40 mm Hg, frecuencia cardiaca de 45 por minuto, en ritmo sinusal, sin signos de dificultad respiratoria, temperatura de 35 ºC, sin visceromegalias palpables, lesiones cicatriciales en los miembros inferiores que parecían corresponder a picaduras de insectos y glucometría de 103 mg/dl. En urgencias se manejó con líquidos intravenosos: 1.000 ml en bolo con lo cual mejoró la presión arterial.

26 Se solicitaron exámenes paraclínicos y se encontró: Hemoglobina, 8,62 g/dl; hematocrito, 23,5%; plaquetas, 9.860/µl; leucocitos, 5.790/µl; recuento de eritrocitos, 2’870.000/µl. Na, 128 mmol/L; K, 3,8 mmol/L. Creatinina, 6,6 mg/dl; nitrógeno ureico, 140 mg/dl. Bilirrubina total, 7,5 mg/dl; bilirrubina directa, 5,6 mg/dl. ASAT, 123 U/L (normal 14-59); ALT, 77 U/L (normal 9-72). PT, 24,9 s (control 10-14), INR 2,37. Gota gruesa positiva para Plasmodium falciparum con un recuento de 723.750 formas anulares por microlitro. Fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos y se continuó la recuperación de su estado hemodinámico con líquidos. Se inició tratamiento con quinina intravenosa y doxiciclina, El paciente ya había recibido 3 tabletas de primaquina en la otra institución. El día del ingreso fue valorado por el infectólogo quien consideró que una parasitemia tan alta era de mal pronóstico y que el paciente podría beneficiarse de una exanguinotransfusión, la cual se realizó con 4.000 ml de sangre en seis horas; Al día siguiente en la mañana (8 horas después del procedimiento) reportaron 132.421 formas anulares por microlitro y en la tarde, 10.036 (24 horas después de la exanguinotransfusión). En los siguientes controles de gota gruesa se observó franca disminución del número de formas anulares y cinco días después fue reportada negativa

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29 GRACIAS