El ABC de la influenza y las pandemias

Presentación del tema: "El ABC de la influenza y las pandemias"— Transcripción de la presentación:

1 El ABC de la influenza y las pandemias
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias El ABC de la influenza y las pandemias Notas del facilitador. Modulo No. 1 El propósito de este módulo de capacitación es brindar una introducción académica a influenza estacional e influenza pandémica. Sin embargo, esta presentación puede ser modificada para alcanzar otras necesidades. Por ejemplo, se podría agregar diapositivas de otras enfermedades respiratorias (por ejemplo, SARS) que puede hacer una diferencia en el fin de mejorar la vigilancia y diagnóstico de la infección en humanos de influenza aviar. Fotografía: Cynthia Goldsmith

2 Objetivos de Aprendizaje
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Objetivos de Aprendizaje Describir las características de la infección de influenza en humanos. Describir las características clínicas epidemiológicas de los brotes en humanos de influenza Al terminar esta sesión, usted podrá: Describir las características de la infección de influenza en humanos Entender los diferentes tipos de virus de influenza y cómo infectan a los humanos y a los animales Describir las formas en que los virus de influenza pueden cambiar o mutar

3 Infección de influenza en humanos
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Infección de influenza en humanos Empezamos preguntándonos qué es la influenza y cómo se ve en humanos (las características claves de la infección de influenza en humanos)

4 Introducción Influenza: -Existen tres virus de Influenza “A”, B y C Los más importantes son los tipos A y B, ya que el C no produce epidemias y sólo provoca infecciones sin síntomas o con cuadros clínicos poco trascendentes y en casos aislados. Las características antigénicas del virus influenza B son más estables, de ahí que produzca epidemias más leves. Clínico/Epidemiológico: -Influenza Estacional -Influenza Pandémica -Influenza Aviar -Influenza Porcina

5 Influenza A Infecta: Humanos Aves migratorias y de corral Cerdos
Otros mamíferos

6 AVES MIGRATORIAS

7 Otros animales que pueden ser infectados por el virus de influenza
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Otros animales que pueden ser infectados por el virus de influenza Cerdos Gatos domésticos; ha infectado a gatos callejeros Tigres, leopardos (Tailandia, China) Transmisión de tigre a tigre (Tailandia) El virus de Influenza H5N1 también puede infectar a otros animales. El virus ha infectado a cerdos en China y Vietnam y eso es una preocupación ya que los cerdos pueden servir como recipientes mezcladores para cepas de virus re-distribuidos de Influenza Aviar y Humana. También se ha demostrado la transmisión del H5N1 a felinos domésticos y silvestres (tigres y leopardos).

8 Características Claves
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Características Claves Influenza es generalmente una infección respiratoria Transmisión Altamente contagiosa Principalmente a través de secreciones respiratorias También se contagia a través de objetos contaminados con secreciones de animales infectados Influenza (comúnmente llamada “gripe”) es una enfermedad respiratoria; el virus ataca el tracto respiratorio (vías respiratorias superiores y pulmones) por lo que da síntomas como tos y dolor de garganta. El virus de influenza es muy contagioso y puede esparcirse muy fácilmente entre personas. La influenza humana es una infección respiratoria que se contagia a través de contacto directo con secreciones respiratorios de una persona infectada que está tosiendo y/o estornudando. También se puede contagiar indirectamente a través de objetos (como con superficies o ropa contaminada)

9 Características Claves
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Características Claves Capacidad de Transmisión Transmisión: De 1 a 2 días antes del inicio de síntomas hasta 4 a 5 días después del inicio de los síntomas (alrededor de 3 a 5 días de diseminación viral) El punto más alto de la diseminación viral sucede en el primer día de los síntomas Infantes, niños y las personas inmuno-comprometidas podrían diseminar el virus por períodos de tiempo más largos. Las personas infectadas pueden transmitir la influenza entre el primer y segundo día antes que muestren algún síntoma y en el cuarto y quinto día después del inicio de los síntomas. Esto quiere decir que la persona es contagiosa o esparce el virus de tres a cinco días. Punto más alto de diseminación viral (cuando una persona es más propensa a contagiar a otros) es durante el primer día de los síntomas. Infantes, niños y pacientes inmunocomprendidos (como personas con VIH o pacientes con cáncer en quimioterapia) pueden diseminar el virus por períodos de tiempo más largos.

10 Características Claves
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Características Claves Período de incubación Tiempo que transcurre desde que se expone al virus hasta el inicio de los síntomas De dos a ocho días El período de incubación, período de tiempo que transcurre desde que se expone al virus hasta el inicio de los síntomas, para influenza oscila entre uno y cinco días. El período corto de incubación hace muy difícil controlar los brotes. Generalmente, la influenza humana tiene su pico más alto durante los meses de invierno (de diciembre a marzo en el Hemisferio Norte y de mayo a septiembre en el Hemisferio sur) de las áreas templadas, pero circula a lo largo de todo el año en áreas tropicales.

11 Signos y síntomas comunes
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Signos y síntomas comunes Inicio rápido de síntomas - Fiebre (mayor de 38) Dolor de cuerpo Dolor de garganta Tos Nariz mocosa Dolor de cabeza Mas raro: diarrea,vomitos La característica principal de influenza es el inicio repentino y rápido de los síntomas. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cuerpo, dolor de garganta, non-productive cough, runny nose y dolor de cabeza.

12 Grupos en riesgo de complicaciones serias
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Grupos en riesgo de complicaciones serias Complicaciones Neumonía ,dificultad respiratoria y muerte Grupos de alto riesgo Personas mayores de 65 años Personas con enfermedades crónicas Niños de 6 meses a 2 años de edad Mujeres embarazadas Niños que están bajo medicamento a largo plazo Las complicaciones de influenza incluyen neumonía, deshidratación, empeoramiento de problemas pulmonares y cardiacos crónicos y hasta muerte. Los grupos de alto riesgo de complicaciones son: Personas mayores de 65 años Personas con otras condiciones clínicas crónicas, como enfermedades pulmonares y cardiacas o diabetes Niños entre 6 meses y 2 años de edad Mujeres embarazadas Personas que viven en una residencia para personas de la tercera edad. Niños que están bajo medicamento a largo plazo

13 Términos epidemiológicos
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Términos epidemiológicos Endemia Una enfermedad que sucede a un nivel constante y esperado en una población Nivel de “Antecedentes” Primero, cubramos algunos términos. La palabra “Endemia” se refiere a una enfermedad que sucede a un nivel esperado o constante en una población. Algunas veces, la endemia de una enfermedad se le llama nivel de antecedentes o índice de enfermedad. Note que las enfermedades que ocurren en puntos máximos estacionales o anuales aún pueden ser consideradas endémicas, si el incremento estacional es esperado. La gráfica muestra mortalidad mensual de neumonía e influenza en Canadá. La línea roja muestra el número de muertes esperadas. La línea sube y baja según el número de muertes aumenta cada invierno y disminuye cada verano, mostrando un patrón estacional esperado. Línea roja: Muertes/mortalidad esperadas cada año Cécile Viboud, et al. Emerg Infect Dis [serial on the Internet] Apr. Available from

14 Términos Epidemiológicos
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Términos Epidemiológicos Epidemia Cuando hay más casos de los esperados de una enfermedad Pandemia Una epidemia que ocurre en un área geográfica grande o alrededor el mundo Una epidemia ocurre cuando hay mas casos de lo esperado normalmente de una enfermedad. Aquí está la misma gráfica que en la diapositiva anterior de influenza en Canadá. La línea negra muestra el número real de muertes que hubo cada año. Del lado izquierdo, vemos que hubo una epidemia de influenza en 1951, ya que hubo un incremento bastante grande en el número de los casos que ocurrieron en ese año. Una pandemia es una epidemia que ocurre en un área geográfica grande o alrededor del mundo. El incremento de casos de 1957 y en 1968 que están circulados en la gráfica, fueron por pandemias. Hubo incremento de casos no sólo en Canadá esos años, sino en todo el mundo.

15 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Virus de la influenza Ahora, discutiremos en breve el virus en sí y su habilidad de cambiar su estructura para combatir el sistema inmunológico del cuerpo.

16 Subtipos del virus Tipo A de influenza
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Subtipos del virus Tipo A de influenza Los subtipos de Influenza A se determinan por dos glicoproteínas de superficie Hemaglutina (HA) Neuraminidasa (NA) 16 HA’s y 9 NA’s Se pueden presentar 144 cruces El virus A de influenza se desglosa en más subtipos por dos proteínas en la superficie viral, llamadas Hemaglutina (o HA) y Neurominidasa (o NA). La Hemaglutina permite que el virus se adhiera a las células del hospedero, mientras que la neurominidasa permite al virus escapar de células infectadas y luego infectar más células. Se conocen 16 subtipos de hemaglutina y 9 subtipos de neurominidasa de Influenza A. Cada subtipo de hemaglutina se nombra usando una “H” más un número, como tipo H1, H2, etc. De la misma manera, cada subtipo de neurominidasa se nombra con una “N” más un número, tipo N1, N2, etc. Existen diferentes combinaciones posibles de HA y NA.

17 Diferentes sub tipos de virus de Influenza tipo A

18 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Especies infectadas por Influenza A, Subtipos de HA y NA N1 H1 H1 N2 H2 N3 H3 H4 N4 H5 N5 H6 N6 H7 N7 H8 N8 H9 N9 Esta gráfica muestra el rango de especies que puede infectar los subtipos de Influenza A. La lista de especies que pueden ser infectadas por subtipos específicos de HA está del lado izquierdo y las especies que pueden ser infectadas por subtipos específicos de NA están del lado derecho. Note que las aves acuáticas silvestres migratorias pueden infectarse por todos los subtipos. Entre los subtipos H5 y H7, algunas cepas pueden ser severas. H10 H11 H12 H13 H14 H15,16

19 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Redistribución y transmisión Directa DIRECTA Virus no humano Virus Humano La ilustración demuestra el concepto de las variaciones antigénicas SHIFT a través de los dos mecanismos descritos en la diapositiva anterior: redistribución genética y transmisión directa. Los cerdos pueden ser infectados por virus de Influenza tipo A aviar, de cerdos y humana. Entonces ellos pueden servir como recipientes para redistribución genética. Si un cerdo es infectado por ambos virus, aviar y humano, podría ocurrir una redistribución de segmentos de genes dando como resultado un virus nuevo e híbrido de influenza, parte aviar y parte humano. La cepa de virus resultante se le llama virus “redistribuido”. Como alternativa, el virus aviar puede transmitirse directamente a los humanos y a través de la adaptación convertirse en un virus humano. Virus Redistribuido

20 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Epidemias Estacionales vs. Pandemias Influenza Estacional Un problema de salud pública cada año Generalmente se crea cierta inmunidad por exposiciones previas al mismo subtipo Infantes y adultos mayores tiene mayor riesgo Resultado de Variaciones Antigénicas DRIFT Pandemia de Influenza Aparece en la población humana de manera impredecible y raras veces La población humana no tiene inmunidad Todos los grupos de edades, incluyendo adultos jóvenes sanos, pueden estar en riesgo de complicaciones serias Resultado de Variaciones Antigénicas SHIFT Mientras que la influenza estacional ocurre cada año, la influenza pandémica ocurre raras veces. Aquí hacemos algunas comparaciones entre influenza estacional e influenza pandémica. Generalmente, la población humana crea cierta inmunidad contra exposiciones previas a la influenza estacional, pero la población humana no crea ninguna inmunidad contra la influenza pandémica. En epidemias de influenza estacional, los niños y los adultos mayores tienen mayor riesgo de enfermedades y de complicaciones. Pero durante una influenza pandémica, aunque se esté sano, los jóvenes están en riesgo de sufrir serias complicaciones. Las cepas de influenza estacional son el resultado de Variaciones Antigénicas DRIFT, mientras que las cepas de influenza pandémica son el resultado de Variaciones Antigénicas SHIFT.

21 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Impacto de la Mortalidad de anteriores Pandemias Spanish Flu (H1N1) 40 millones de muertes a nivel mundial Influenza Asiática (H2N2) 1 - 2 millones de muertes a nivel mundial Influenza de Hong Kong (H3N2) 700,000 Pandemias anteriores han causado muchas muertes más alrededor del mundo. La pandemia de , también llamada Spanish Flu, fue una cepa H1N1. Causó aproximadamente 40 millones de muertes alrededor del mundo. La pandemia de , o Influenza Asiática, fue una cepa H2N2 y causó alrededor de 1 a 2 millones de muertes mundialmente. Y en , la Influenza de Hong Kong, una cepa H3N2, causó alrededor de 700,000 muertes mundialmente.

22 HISTORIA DE LAS PANDEMIA
Pandemias son eventos raros: cada 10-50años. Han sido documentadas desde el siglo 16 y se estima que en los últimos 400 años han ocurrido 31pandemias. (Lazaari 2004). Características: -Ocurren fuera de temporada -Diseminación Rápida con Brotes en todo el Mundo -Afección de adultos jóvenes.

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25 Posibles Vías de Propagación
DE HUMANO A HUMANO A través de gotitas de fluge Por contacto cercano Por objetos o superficies contaminadas con secreciones respiratorias El aire sale disparado por la boca a 110 a 160 km por hora y contamina un area de 6 m2

26 Y ahora ?Que me irán hacer? !Si hoy no es sábado!

27 Posibles Vías de Propagación
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Posibles Vías de Propagación DEL CERDO AL HUMANO Las personas usualmente adquieren la influenza porcina a través de secreciones de cerdos que están infectados (El cocinado de la carne) inactiva al virus haciendo su consumo seguro)= A través de objetos contaminados con secreciones respiratorias y digestivas de cerdos infectados Existen varias teorías de cómo se puede propagar el virus H5N1 alrededor del mundo. Ambos, comercio legal e ilegal de aves de corral puede ayudar a propagar el H5N1 por el movimiento de aves de corral y otras aves enfermas con H5N1 a través de las fronteras. El gran uso de heces de aves de corral como abono es otro posible factor de riesgo. Parece que las aves migratorias también son un medio de propagación del virus, ya que los patos y otras aves migratorias pueden estar infectadas sin estar enfermas. Los humanos también pueden tener un papel directo en el movimiento del H5N1, ya sea a través de ropa o equipo de granja contaminados o contaminación adrede, como terrorismo biológico o agrario.

28 Riesgo de Infección en Humanos
Riesgo incierto de propagación de persona a persona En los 10 días antes de iniciar los síntomas: - Contacto cara a cara Tocando o estando a 1 metro de un paciente con sospecha o diagnóstico de influenza Tocando o estando a 1 metro de distancias de persona que tiene neumonía severa o muere de una enfermedad respiratoria grave sin las precauciones apropiadas

29 Toma de Muestras en humanos
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Toma de Muestras en humanos Aspirado Nasofaríngeo Frotis faríngeo y nasal Suero agudo (antes de los 7 días) Suero convaleciente (después 14 días)Determina seroconversion. Heces en caso de diarrea LCR en caso de encefalitis

30 Tratamiento Farmacológico
Dos drogas disponibles Oseltamivir (Tamiflu®) y Zanamivir (Relenza ®) Debe administrarse lo más pronto posible Efectivo para el tratamiento y prevención Otros : Amantadina y Rimantadina

31 Entonces qué debemos hacer?
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Entonces qué debemos hacer?

32 Medidas de Prevención y control A nivel individual
Lavarse las manos constantemente con agua y jabón Desinfectar siempre antes de tocar las superficies,objetos,equipos,muebles etc. Evitar acudir a lugares públicos Si presenta sintomatología quedarse en casa (aislamiento voluntario) Evitar los contactos cercanos con personas enfermas Contactarse con el brigadista de salud de su barrio o comunidad Taparse la nariz y la boca al estornudar o toser Usar mascaría protectora al acudir a lugares públicos o concurridos Evitar tocarse la ojos , nariz y boca con las manos sucias

33 A nivel de la familia: Además de las medidas de prevención y control individual : Mantener los dormitorios y áreas de esparcimiento en el hogar ventilados Desinfectar frecuentemente las superficies de las viviendas y los inodoros sanitarios Cocinar bien las carnes de consumo y separar la carne cruda de alimentos cocinados o listos para comer para evitar contaminación cruzada Si un miembro de la familia enferma comunicarse con el brigadista de salud del barrio o comunidad Dar abundantes líquidos y alimentos ricos en vitamina C y A Designar una persona para la atención del enfermo utilizando sus medios de protección adecuados y evitando el contacto cercano Utilizar exclusivamente los utensilios de cocina Mantener los cerdos, aves y otros animales en su s corrales diferenciados por especies La persona que atienda a los animales en corrales domiciliarios o grajas deberán utilizar todas las medidas de prevención para evitar la transmisión de la enfermedad Manipular la ropa del enfermo con guantes, no sacudir para evitar aerosolizacion Para cualquier información llamar a numero telefónico 155

34 A nivel de la comunidad Cuarentena de grupos y sitios
Medidas para aumentar el distanciamiento social Cierre de escuelas Cierre de mercados Cierre de negocios Cancelación de eventos públicos Restricción de movimientos

35 Ayude a la salud de todos
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Ayude a la salud de todos Cúbrase la nariz y boca al estornudar o toser. Protección para todos. 35 35

36 Para prevenir la influenza :
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Para prevenir la influenza : Lávese las manos constantemente con abundante agua y jabón La limpieza salva tu vida . La Influenza también viaja... no se la traiga a casa 36 36

37 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Evitemos la influenza Evite el contacto con personas que tosen o estornudan Evite el contacto con otras personas si usted esta enfermo Tápese siempre la boca y la nariz al estornudar o toser Procure siempre utilizar mancarías Lávese constantemente las manos con abundante agua y jabón Desinfecte siempre los equipos,muebles,objetos y demás superficies En caso de presentar sintomatología quédese en casa y contáctese con el brigadista de salud de su bario o comunidad 37 37

38 Muchas Gracias

39 Requisitos de una Pandemia de Influenza
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Requisitos de una Pandemia de Influenza Un nuevo subtipo de Influenza puede infectar a humanos Y Este nuevo virus causa enfermedades graves en humanos El nuevo virus se esparce fácilmente de persona a persona Para atar esta información con las etapas de una pandemia de la OMS, es importante notar que el brote de H5N1 cumple con dos de los tres requisitos de una pandemia: es un nuevo subtipo de Influenza A que puede infectar humanos y el virus causa enfermedad. Mientras continúen las infecciones en humanos y pájaros, existe la posibilidad para que el virus obtenga el tercer requisito de transmisión humana.

40 Etapas de una Pandemia según la OMS
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Etapas de una Pandemia según la OMS Período inter-pandemia Período de alerta de pandemia Período de pandemia Período post-pandemia La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un plan mundial de preparación de influenza. Este plan resume las fases de una pandemia de influenza y especifica el rol de la OMS, identifica las metas de la salud pública y hace recomendaciones para tomar medidas nacionales antes y después de una pandemia. Se pueden hacer recomendaciones específicas dependiendo del progreso de la epidemia. Por esta razón, la OMS ha definido las etapas de una pandemia. Estas son: Período inter-pandemia Período de alerta de pandemia Período de pandemia Período post-pandemia Deberá familiarizarse con estos, así que discutiremos cada etapa.

41 Etapas de una Pandemia - OMS
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Etapas de una Pandemia - OMS Período de Alerta de Pandemia Etapa 3: Infección humana con un virus nuevo; no hay prueba de transmisión de humano a humano. Etapa 4: Un grupo de casos pequeño y localizado de transmisión de humano a humano. Etapa 5: Grupos grandes y localizados; adaptación del virus a los humanos El siguiente escalón es el período de Alerta de Pandemia. Durante esta etapa un nuevo (refiriéndonos para los humanos) subtipo de virus causa enfermedades en humanos. En la etapa 3, no hay prueba alguna de transmisión de humano a humano (los humanos son un hospedero tipo “callejón sin salida” para el virus). En la etapa 4, hay pruebas de transmisión de humano a humano, pero los grupos de casos son pequeños y altamente localizados. En esta etapa, el virus no se ha adaptado muy bien al humano. En la etapa 5, el grupo de casos es grande indicando que el virus se está adaptando al humano. En esta etapa, hay un alto riesgo que ocurra una pandemia. La diferencia entre las etapas 3, 4 y 5 está basada en la evaluación de riesgo de una pandemia. Actualmente, el mundo está pasando por la etapa 3 (aunque los científicos debaten si hay suficiente evidencia de que ha ocurrido transmisión humano a humano en brotes locales, por lo que sería más apropiado decir que estamos en una etapa 4.

42 Etapas de una Pandemia - OMS
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Etapas de una Pandemia - OMS Período Inter-pandemia Etapa 1: Ningún subtipo nuevo del virus de influenza en humanos Etapa 2: Ningún subtipo nuevo del virus en humanos; el subtipo animal supone un riesgo de una enfermedad en humanos. Las primeras dos etapas de una pandemia se consideran parte de un período inter-pandemia. En la etapa 1, no hay ningún subtipo nuevo del virus de influenza causando una enfermedad en humanos y el riesgo de una enfermedad con un subtipo nuevo de influenza es muy bajo. En la etapa 2, todavía no existe un subtipo nuevo del virus, pero los subtipos animales crea un riesgo de una enfermedad en humanos. La diferencia entre la etapa 1 y la 2 es el riesgo de infección humana o una enfermedad que sea resultado de cepas que estén circulando en animales.

43 Etapas de una Pandemia - OMS
Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Etapas de una Pandemia - OMS Período de Pandemia Etapa 6: Incremento de casos y transmisión continua en la población. Período Post Pandemia Etapa de Recuperación En el período de pandemia (etapa 6), el virus se ha adaptado al humano y puede transmitirse de persona a persona fácilmente. Las pandemias ocurren en series de olas de 8-12 semanas. Por ejemplo, la pandemia de 1918 tuvo una ola leve en la primavera de 1918 seguida de una ola mortal en el verano de 1918. El período post pandemia es la etapa de recuperación cuando el virus a agotado a las personas propensas y vuelve a empezar el período de inter-pandemia.

44 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
H1N1 Gripe de Cerdo H1N1 gripe de Cerdo en 2009 Marcadores rosados son el sospechoso Marcadores púrpuras son confirmados o probable. Las muertes carecen de un punto en el marcador Marcadores amarillos son negativos Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias Ahora nos enfocaremos en la epidemiología de la influenza – eso es: las poblaciones y los tipos de personas que la influenza infecta.

45 Presentación Módulo 1: ABC de Influenza y pandemias
Resumen La Influenza es una preocupación seria de la salud humana y veterinaria cada año Las cepas del virus de Influenza evolucionan rápidamente y pueden convertirse en un virus nuevo con potencial de una pandemia Las pandemias de Influenza han causado alta morbilidad y mortalidad en el pasado La influenza estacional es una preocupación seria de la salud humana y veterinaria cada año. Las cepas del virus de influenza tiene la capacidad de evolucionar rápidamente y de convertirse en un virus nuevo con potencial de una pandemia. En varias ocasiones, en los últimos 100 años, las pandemias de influenza han causado alta morbilidad y mortalidad.

46 La influenza tambien viaja no se la traiga a casa

47 Muchas Gracias