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Publicada porFernando Figueroa Piñeiro Modificado hace 9 años
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XVIII Reunión Extraordinaria Sociedad Valenciana de Cirugía Castellón 12 Junio 2009 Centralización de patologías oncológicas en la CV. Un tema pendiente.
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Centralización de Patologías Oncológicas Tema muy relevante Consecuencias Pacientes y familiares Centros hospitalarios (referencia y remisores) Profesionales (cirujanos) Administración sanitaria Necesario o convenienteControvertido Política Sanitaria
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Centralización de Patologías Oncológicas Ventajas Centros de referencia incrementar casuística (hospital/cirujano) especialización Pacientes: mejores resultados Mortalidad postoperatoria Morbilidad postoperatoria Recaída/supervivencia Administración Reducción costes
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Centralización de Patologías Oncológicas Literatura Variables Casuística hospital (alta y baja) Casuística cirujano (alta y baja) Especialización Resultados Mortalidad Morbilidad Estancia Recaída/supervivencia Cáncer de esófago Cáncer de páncreas Cáncer colo-rectal Cáncer gástrico Cáncer de mama Kuo. Ann Thorac Surg 2001; 72:1118 (esofaguectomía) Gouma. Ann Surg 2000; 232: 786 (duodenopancreatectomía) Rogers. Ann Surg 2006; 244:1003 (c. colo-rectal )
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Problemas metodológicos No ensayos clínicos No existen metanálisis Heterogeneidad Pocos estudios prospectivos (12 %): menor asociación Solapamiento de grupos (alta y baja casuística) Resultados – Mortalidad intrahospitalaria – Escasos en recaída y supervivencia Ajustes de riesgos (7% modelo estadístico) Neoadyudancia Sesgos de publicación Escasos análisis multivariantes Chowdhury. Br J Surg 2007; 94:145-161 Halm. Ann Intern Med 2002; 137:511-520 Calidad deficiente
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Revisiones sistemáticas Resultados favorables a mayor casuística Mayor casuística hospital: menos consistentes Mayor casuística cirujano: más consistentes Patologías oncológicas Cáncer esófago Cáncer de páncreas ¿nº de casos suficiente?
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Unidades de Cirugía Oncológica Requisitos Capacitación y disponibilidad de los cirujanos Recursos tecnológicos – Área quirúrgica – Cuidados críticos – Radiología intervencionista Unidades multidisciplinarias (oncología, patología, radiología, cirugía, radioterapia, enfermería especializada, psicología…) Casuística suficiente Sistema de información: audit de resultados
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Centralización de Patologías Oncológicas Inconvenientes Profesionales Desincentivación profesional Castración Contradicción: exigencia en la formación MIR Falta de entrenamiento Resecciones extensas Urgencias: politrauma Reintervenciones por complicaciones Pacientes Desplazamientos Coste económico Sobrecarga de los centros de referencia: retrasos Hospital Menor cartera de servicios Mayor coste Black. Hosp Med 1999; 60:206 Garner. Colorectal Dis 2006; 8:273
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Hospital de Departamento Servicio de Cirugía General Unidades o áreas de capacitación Especialización-formación continuada Cirugía exclusiva: complejidad media-alta Ayudantía compartida: unidades no cerradas Unidades multidisciplinarias (patología oncológica) Sistema de información: audit
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Hospital de Departamento Servicio de Cirugía General Unidades o áreas de capacitación Cirugía tiroidea y paratiroidea Cirugía de la mama Cirugía compartimento supramesocólico: esófago- gástrica, bilio-pancreática y esplénica Cirugía coloproctológica
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Centralización de Patologías Oncológicas Comunidad Valenciana No existe audit resultados: sólo CMBD No existe estrategia de organización de los servicios de cirugía en unidades o áreas de especialización No existe una política de cartera de servicios de cada hospital/nivel No existe una política de reducción de la variabilidad en la práctica clínica No existe un plan de formación continuada en la especialización, intercambio entre hospitales, etc.
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Centralización de Patologías Oncológicas Controversias Resección hepática Resección esofágica Carcinomatosis peritoneal Resección pancreática Resección recto Resección gástrica Rodgers. Arch Surg 2007; 142:829 Pal. J Gastrointest Surg 2007 Chowdhury. Br J Surg 2007; 94:145-161
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Esofaguectomías n=20 Esofaguectomías n=20 Periodo 2001-2008 Indicaciones Cáncer epiderm. esófago9 Adenocarcinoma esófago4 Cáncer de la unión5 gastroesofágica Esofagitis cáusticos2 Técnica quirúrgica Ivor-Lewis6 Transhiatal14 Resultados Mortalidad 2 (10%) Complic. Anastomosis 3 (15%) Complicaciones respiratorias 4 (20%) Estancia postoperatoria 19 días Casuística/cirujano 18 Hospital Lluís Alcanyís Xàtiva
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Resecciones pancreáticas n=45 Resecciones pancreáticas n=45 Periodo 2001-2008 Indicaciones Cáncer de páncreas22 Ampuloma9 Infiltración otros órganos5 Neoplasias quísticas4 Colangiocarcinoma1 Cáncer duodeno1 Pseudoaneurismas2 Absceso esplénico1 Técnica quirúrgica Duodenopancreatectomía31 Pancreatectomía izquierda14 Cirugía Programada42 Urgente3 Resultados Mortalidad 3 (6.6%) Fístula pancreática 11 (24%) Reintervenciones5 (11%) Estancia postop. 18 días Casuística/cirujano 31 Hospital Lluís Alcanyís Xàtiva
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Centralización de Patologías Oncológicas Toma de decisiones Independiente tamaño del hospital Audit independiente de resultados (ajustados) – Morbilidad – Mortalidad – Estancias – Recaída/supervivencia – Anatomopatológicas Capacitación de los cirujanos y formación continuada Nº casos/cirujano/año y experiencia acumulada Recursos disponibles Grupos multidisciplinarios Aplicación de guías actualizadas de práctica clínica
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