Período de la Antigüedad

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2 Período de la Antigüedad
Papiro de Ebers,1550 A.C Primera referencia a la diabetes Descubierto en Tebas en 1862, por el egiptólogo que le dio su nombre. El documento se conserva en la universidad de Leipzig y menciona un estado poliúrico

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4 Georg Ebers

5 Los médicos hindúes, en libros que datan del siglo VI A. C
Los médicos hindúes, en libros que datan del siglo VI A.C. describen la existencia de unos enfermos que padecen sed, adelgazan rápidamente, pierden fuerzas y emiten una orina que "atrae las hormigas por su sabor dulce". Descripciones parecidas se encuentran en libros chinos de más de 2000 años de antigüedad Súsruta, el padre de la medicina hindú describió la diabetes mellitus y llegó incluso a diferenciar una diabetes que se daba en los jóvenes que conducía a la muerte y otras que se daba en personas de una cierta edad

6 Galeno pensaba que la diabetes era una enfermedada muy rara, utilizando términos alternativos como "diarrea urinosa" y "dypsacus" este último término para enfatizar la extrema sed asociada a la enfermedad

7 Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de "dypsacus" (diabetes) asociada a un estado de debilidad de los riñones exceso de micción que conducía a la deshidratación Prescribió un remedio a base de hierbas, endivias, lechuga y trébol en vivo tinto con decocciones de dátiles y mirto para beber en los primeros estadios de la enfermedad, seguido de cataplasmas a base de vinagre y aceite de rosas sobre los riñones. Previno sobre el uso de diuréticos pero permitió la venisección (sangría)

8 Período de la Antigüedad
El término Diabetes data del siglo II A.C. y es atribuido a Demetrius de Apamaia. Deriva del griego Diabeinen, significa « pasar a través», debido al exceso de orina que presentan los pacientes Areteo de Capadocia ( A. de C.) médico Romano, «misteriosa... Rara enfermedad... en la cual las carnes y extremidades se funden por la orina... los pacientes no paran de orinar... su vida es corta y dolorosa... padecen náuseas, inquietud y sed quemante y no tardan mucho tiempo en expirar»

9 Areteo de Capadocia, en los tiempos de Domiciano y Adriano, describe la diabetes de manera asombrosa a través de sintomas urinarios “los enfermos no dejan nunca de orinar” En griego la palabra diabetes significa sifón

10 Período Diagnóstico La observación clave de que la orina de los diabéticos contienen azúcar se debe a Thomas Willis, que en 1674 probó la orina y describió su sabor dulce, agregó el termino mellitus que significa miel Mathew Dobson ( ) médico inglés de Liverpool en 1776 publicó una serie de experimentos en los que mostraba que el suero, al igual que la orina, contenía una sustancia de sabor dulce, concluyendo que se trataba de azúcar John Rollo (?-1809) publicó una serie de observaciones, mencionando las cataratas y el olor de acetona en el aliento de algunos enfermos. También fue uno de los primeros en la utilización del término Mellitus

11 Thomas Cawley en 1788 de que la diabetes mellitus tenía su origen en el páncreas, " por ejemplo por la formación de un cálculo".

12 Avicena ( ) introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena y el Colapso Sexual Abs al- Latif al Bagdad, publicó un auténtico tratado de terapéutica, recogiendo entre otras las recomendaciones de Rhazes ( ) que se basaban en la conveniencia del ejercicio físico, incluyendo en el mismo la actividad sexual. Rhazes 

13 Período Experimental Claude Bernard en 1848 demuestra que el azúcar puede ser formado en el hígado y secretado a la circulación y que este fenómeno (denominado gluconeogénesis) se produce incluso cuando la dieta está exenta de azúcar The first mention of the word "glycogen", handwritten by Claude Bernard

14 ERA INSULINICA En 1869, Paul Langerhans de 22 años, publicó su tesis doctoral sobre histología del páncreas En sus estudios al microscopio, observó la presencia de unos grupos de células en forma de pequeñas islas “No soy capaz de explicar"

15 En 1889, Minkowsky, médico cirujano, efectuó la pancreatectomía al día siguiente de efectuar su cirugía, cuando visitó a su "paciente" (perro), el ayudante le contestó que el perro no paraba de orinar y tenía mucha sed Primero que vislumbró la actuación del páncreas en el proceso patológico de la diabetes mellitus

16 Joseph von Mering ( )                                           Involuntariamente, von Mering y Minkowsky habían provocado experimentalmente la también llamada enfermedad dulce en un animal.

17 El término insulina fue utilizado por primera vez por Jean de Meyer en 1910, intentando significar que se trataba de la sustancia producida por los islotes (insulina en latín)

18 ERA INSULINICA Frederick Banting John J. R. MacLeod
En 1921, en la Universidad de Toronto, Banting y Best, con la supervisión de Mc. Leod y la colaboración de un bioquímico, Collip, lograron la extracción pancreática de la insulina, que condujo a la concesión del premio Nóbel de Medicina en 1923. En enero de 1922 se utilizó el primer extracto de insulina de vaca, que fue administrado a un diabético de catorce años, Leonard Thompson; merced al tratamiento insulínico consiguió llevar una vida normal, aunque falleció en 1935 de una bronconeumonía complicada con cetoacidosis Frederick Banting John J. R. MacLeod

19 El Día Mundial de la Diabetes se celebra todos los años el 14 de noviembre, coincidiendo con la fecha de nacimiento de Frederick Banting quien, junto con Charles Best, concibió por primera vez la idea que llevó al descubrimiento de la insulina en octubre de 1921

20 Dr. Fredrick Banting

21 Charles Herbert Best Medico canadiense 1899-1978
Descubrio la histaminasa

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23 LA ESTRUCTURA DE LA INSULINA
1954 por Frederick Sanger y sus colaboradores de la Universidad de Cambridge Eligio la insulina por ser una de las pocas que podía ser conseguida en estado razonablemente puro Dio el orden en el que se alinéan las distintas subunidades de aminoácidos

24 ERA INSULINICA La original Toronto Insulin era insulina amorfa, de calidad incierta, preparada con material pancreático fresco 1946, J.J. Abel, preparó la primera insulina cristalina aunque su duración era escasa En 1946 Hagerdorn Laboratories produjeron una variante asociando insulina y protamina a partes iguales, consiguiendo una insulina que se introdujo en 1950 con el nombre de NPH (Neutral Protamine Hagedorn) con actividad durante veinticuatro horas

25 "En el descubrimiento de la Insulina hay gloria suficiente para todos"
ERA INSULINICA La búsqueda de la insulina fue abordada por diferentes grupos de investigadores, entre los que cabe mencionar a Kleiner, Scott, Suelzer y Poulescu, además de aquellos a los que la historia ha atribuido los honores del descubrimiento Frederich Grant Banting y Charles Herbert Best. "En el descubrimiento de la Insulina hay gloria suficiente para todos"

26 HISTORIA DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES
EL Hallazgo de los hipoglucemiantes orales fue casual al utilizarse sulfonilureas, como agentes antiinfecciosos, en 1930, por los argentinos Ruiz, Silva y Libenson. Siendo en 1955 cuando se comercializó la carbutamida, el primer antidiabético oral

27 EPIDEMIOLOGIA 171 millones de personas con diabetes en el mundo
Antes del año 2030 existirán a nivel mundial > 280 millones de personas con diabetes A nivel mundial la Diabetes es responsable de una de cada 20 muertes La atención de esta enfermedad cuesta a los sistemas de salud hasta el 15% del total de sus recursos La incidencia de DM2 es difícil de valorar por el carácter solapado de su evolución,habiéndose estimado cifras de 250/ habitantes En pacientes con DM2 el índice de mortalidad es de 2-3 veces superior a la población general, siendo las causas más frecuentes de muerte las complicaciones ateroscleróticas

28 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
En 1922 el 11.8% de las defunciones correspondieron a enfermedades crónico degenerativas, 368 defunciones por DM En 1992 llegaron al 55% con 29,000 fallecimientos por DM y ocupó el 4° lugar de mortalidad. En 1998 se registraron 41,832 defunciones 2000 alrededor de personas murieron por diabetes tipo 2 y ocupó el 3er. lugar como causa de muerte. En el 2001, existían aproximadamente 5 millones de personas con DM 2005 ocupo el primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo en hombres.

29 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
Anualmente se registran 300 mil personas diabéticas y fallecen 40 mil Por cada diabético que muere se detectan 13 nuevos casos de enfermedad La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en los estados del Norte y DF que en los del Sur, los del Centro tienen un comportamiento intermedio Más frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano. En el 2004 las Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedad Diarreica Aguda, ocuparon el primer y segundo lugar en la morbilidad nacional respectivamente y diabetes en noveno lugar Se estima que para el año 2025 la DM ocupe el séptimo lugar.

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32 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO
En lo referente al sexo, 2003 y 2004, una mayor presentación de casos en las mujeres que en los hombres, con una relación de 1.56 mujeres por cada hombre Encuesta Nacional de Salud 2000, existen un aproximado de 5 millones de personas con diabetes y menos de la mitad de estos conoce que tiene el padecimiento Mexico ocupa el decimo lugar por el numero de personas con diabetes a nivel mundial y en 20 anos ocupara el septimo lugar Prevalencia de diabetes en grupos en grupos étnicos, México-americana, 15%

33 Sexo Ano anos anos anos anos anos anos
PREVALENCIA (%) DE DM tipo 2 SEGUN EL GRUPO DE EDAD EN MEXICO DE ACUERDO A LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD >80 T Sexo Ano anos anos anos anos anos anos ♂ ♀

34 Durante los últimos cinco años han sido los estados de Morelos, Coahuila y Durango los que han presentado las tasas más elevadas.

35 HISTORIA NATURAL Período prepatogénico Factores de Riesgo: -Genéticos
60-100% en gemelos monocigóticos Teoría del "fenotipo ahorrador“, individuos que en el momento del nacimiento presentan bajo peso, es fácil que en la edad adulta (ante el aporte externo excesivo de nutrientes) desarrollen más fácilmente las complicaciones clínicas, al fracasar la secreción de insulina o disminuir su actividad que ya estaban inicialmente deterioradas por la malnutrición fetal

36 -Ambientales: Características de la dieta Distribución de la grasa corporal Inactividad física Obesidad Malnutrición intrauterina Gestación, multiparidad Drogas Endocrinopatías Tabaco

37 Aporte calórico elevado Aumento del contenido graso de la dieta
Disminución del aporte de fibra vegetal (soluble) Déficit de micronutrientes (cromo, zinc) IMC > 25 marca un comienzo de riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares

38 -Distribución de la grasa corporal
Obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares ateroscleróticas que la obesidad glúteo-femoral (ginecoide) El tejido adiposo visceral es metabólicamente activo, propiciando un incremento de la liberación de ácidos grasos libres (AGL) así como de la producción de TNF-alfa, que favorece la resistencia insulínica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su receptor. -Inactividad Física El ejercicio físico favorece el consumo de glucosa por el músculo, debido a que la contracción muscular aumenta localmente el flujo sanguíneo capilar y mejora la sensibilidad insulínica (incremento del número de transportadores de glucosa Glut-4 y activación de la sintetasa de glucógeno y otras enzimas glucolíticas)

39 Para mantener la glucemia durante el ejercicio físico, se producen diversas adaptaciones hormonales, caracterizadas principalmente por incremento en los niveles de catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, así como por disminución de los de la insulina. Al finalizar el ejercicio (después de 8 ó 10 horas), suele aumentar de manera fisiológica la captación de glucosa por el músculo para reabastecer los depósitos glucogénicos

40 Lipotoxicidad y menor secreción insulínica
Lipotoxicidad y menor secreción insulínica. Mecanismos: el aumento de ácidos grasos libres produce disminución de malonil Coenzima A (malonil CoA) y de los derivados acilos de la Coenzima A necesarios para la liberación de insulina

41 La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulínica, se acompaña de un aumento del flujo portal de ácidos grasos libres que se sigue de un incremento de secreción hepática de VLDL y de la actividad de la lipasa hepática, circunstancias que se traducen en último término en un incremento de los niveles de triglicéridos, de partículas LDL pequeñas densas y en un descenso de HDL-colesterol. -Tabaquismo Coadyuva a la presencia de patología vascular aterosclerótica Vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y viscosidad sanguínea, disminución de deformidad eritrocitaria) y favorece la trombogénesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibrinógeno y factor von Willebrand y disminución de activador de plasminógeno), así como la dislipidemia, la microalbuminuria y la hipertensión arterial

42 -Medicamentos y hormonas
Fenitoína Diuréticos (tiazidas) Corticosteroides Anticonceptivos Agentes bloqueadores de los receptores ß-adrenérgicos Diazoxido Pentamidina Hormona tiroidea Interferon alfa Acido nicotinico

43 Glucotoxicidad En 1940 Haist, Campbell y Charles Best, sugirieron la teoría de la glucotoxicidad, al hacer experimentos en perros; 50 años después, en 1990, el término fue acuñado por Rossetti al realizar estudios en ratas tratadas con florizina, 2 años más tarde Yki Jarvinen, utilizando clamp hiperglicémico demuestra en diabéticos tipo 1 toxicidad por la glucosa

44 GLUCOTOXICIDAD Efectos adversos que produce la hiperglicemia crónica sobre las estructuras celulares y sus funciones. Los niveles moderados y altos de glucosa mantenidos en el tiempo inducen resistencia a la insulina y disminución progresiva de la secreción de la hormona

45 En la práctica clínica el tratamiento de la DM tipo 2 tiene por objetivo disminuir la resistencia a la insulina (RI), lo que conlleva una mejoría de la resistencia a la glucosa. No obstante, por ser la RI de los diabéticos tipo 2 un defecto genético en 60% y sólo en 40% debido al ambiente hiperglicémico, la reversibilidad del trastorno sería sólo parcial. En la DM tipo 1, por ser la RI adquirida y secundaria a la glucotoxicidad, la obtención de normoglicemia mantenida, lograría revertir totalmente esta alteración

46 En animales, la hipoglicemia aumenta la captación de glucosa, la hiperglicemia la disminuye. Sin embargo, en este último caso entra glucosa a las células por acción de masas, aún con bajas concentraciones de insulina. Por lo tanto, la regulación del transporte de glucosa es análogo al de las hormonas (down y up regulation).

47 Si el transporte de glucosa es inhibido por la hiperglicemia y aumentado por la hipoglicemia, entonces la concentración intracelular de glucosa es en "realidad" más baja en la primera circunstancia y más alta en la segunda (gluco-resistencia) La resistencia a la glucosa podría explicar la razón por la cual frente a la hipoglicemia, pacientes que están mal controlados habitualmente, tienen síntomas con valores entre 80 y 100 mg/dl; mientras que diabéticos con buen control, no tienen el cuadro clínico con cifras tan bajas como mg/dl.

48 Tres mecanismos para explicar cómo la hiperglicemia produciría resistencia a la insulina
Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el músculo. La glucosa requiere de un transportador, de naturaleza proteica, para entrar a las células; frente a la hiperglicemia, el organismo reacciona formando un menor número de "carriers" o disminuyendo su actividad B) Aumento de la vía de la glucosamina. Se ha demostrado in vitro, que al incubar células de fibroblasto con glucosamina in vivo, al infundir este sustrato a ratas, que la glucosamina produce resistencia a la insulina y déficit de secreción, por disminución de los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el músculo y GLUT 2 en la célula beta. En el metabolismo normal, 2 a 3% de la glucosa se degrada a través de la formación de glucosamina; en los estados de hiperglicemia esta vía está muy aumentada, lo que explica que se produzca a través de este mecanismo toxicidad por la glucosa Monauni T, Zenti MG, Cretti A, Daniels MC, Targher G, Caruso B et al. Effects of glucosamine infusion on insulin secretion and insulin action in humans. Diabetes 2000; 49:

49 c) Glicosilación de los transportadores
c) Glicosilación de los transportadores. El ambiente crónico con niveles moderados o altos de glucosa produce unión de la glucosa a los amino terminales de las proteínas, fenómeno llamado glicosilación o más correctamente glicación, esta unión química, cambia la estructura de las moléculas alterando sus funciones, en este caso de los transportadores de la glucosa, con una menor captación de glucosa en los tejidos periféricos Bilan PJ, Klip A. Glycation of the human erythrocyte glucose transporter in vitro and its funtional consequences. Biochem J 1990; 268: 661-7

50 Normalmente valores de glicemia entre 80 y 108 mg/dl estimulan la secreción de insulina
En pacientes con diabetes tipo 2, aunque la respuesta secretora puede ser mejorada al disminuir la hiperglicemia, la anormalidad existente, hiposecreción relativa de insulina, no se revierte totalmente. Lo señalado se podría explicar por: a) En los diabéticos nunca se logra una normalización permanente de la glicemia. b) Los niveles permanentemente elevados de glucosa, después de años de enfermedad, ya han producido daños estructurales y funcionales. c) Aún es más posible, que la alteración de la secreción, por ser un defecto genético, particularmente el de la primera fase, se recupere sólo en forma parcial Defronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15: Unger RH, Grundy S. Hyperglycemia as an inducer as well as a consequence of impaired islet cell function and insulin resistance: implications for the management of diabetes. Diabetología 1985; 28: Defronzo RA. The triumvirate: beta cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1999; 37:

51 Cinco mecanismos que podrían explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción insulínica
1.La hiperglicemia, por regulación negativa produciría una disminución del transportador de glucosa GLUT 2, en la célula beta; éste es el más aceptado. 2.Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio intracelular. 3.La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo (down regulation), frenando la síntesis de la hormona

52 4.Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo citotoxicidad.
5.Glicosilación de insulina, que disminuiría la acción de la hormona, este último mecanismo es el menos fundamentado Rossetti L. Glucosetoxicity: the implications of hyperglycemia in the pathophysiology of diabetes mellitus. Clin Invest Med 1995; 18: Milburn JL, Ohneda M, Johnson JH, Unger RH. Beta-cell GLUT-2 loss and non-insulin-dependent diabetes mellitus: current status of the hypotesis. Diabetes Metab Rev 1993; 9:  Zawalich WS, Zawalich KC, Shulman GI, Rossetti L. Chronic in vivo hyperglycemia impairs phosphoinositide hydrolisis and insulin release in isolated perfused rat islests. Endocrinology 1990; 126: Birkeland KI, Torjesen PA, Eriksson J, Vaaler S, Groop L. Hyperproinsulinemia of type II diabetes is not present before the development of hyperglycemia. Diabetes Care 1994; 17:

53 Diabetes Mellitus tipo 2
Diabetes Mellitus tipo 2. Una enfermedad progresiva a través del tiempo, por aumento de la resistencia insulínica y disminución de la secreción de insulina

54 CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS (Comite de Expertos de la American Diabetes Asociation, 1997) I-Diabetes tipo 1(destruccion de las celulas β que conduce a una deficiencia absoluta de insulina): A. Mediada por mecanismos inmunologicos B. Idiopatica II-Diabetes tipo 2 (con variaciones desde la resistencia a la insulina predominantemente con deficiencia relativa de insulinaal defecto en la secrecion predominante con resistencia a la insulina) A.Obesos B.No obesos III-Otros tipos especificos A.Defectos geneticos de la funcion de la celula β en: 1.Cromosoma 12, HNF-1α (MODY 3) 2.Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) 3.Cromosoma 20, HNF-4α (MODY 1) 4.Acido desoxirribonucleico mitocondrial

55 B.Defectos geneticos en la accion de la insulina
1.Resistencia a la insulina tipo A 2.Leprecaunismo 3.Sindrome de Rabson-Mendenhall 4.Diabetes lipoatrofica C.Enfermedades del pancreas exocrino 1.Pancreatitis 2.Traumatismo/pancreatectomia 3.Neoplasia 4.Fibrosis quistica 5.Hemocromatosis 6.Pancreatopatia fibrocalculosa D.Endocrinopatias 1.Acromegalia 2.Sindrome de Cushing 3.Glucagonoma 4.Hipertiroidismo 5.Somatostatinoma 6.Aldosteronoma

56 1.Pentamidina 2.acido Nicotinico
E.Sustancias quimicas o farmacos capaces de inducir diabetes 1.Acido nicotinico 3.Glucocorticoides 4.Hormona tiroidea 5.Diazoxido 6.Agonista adrenergicos β 7.Tiacidas 8.Difenilhidantoina 9.Interferon α F.Infecciones 1.Rubeola congenita 2.Citomegalovirus G.Formas poco comunes mediada inmunologicamente 1.Sindrome del hombre rigido 2.Anticuerpos contra el receptor de insulina 1.Pentamidina 2.acido Nicotinico

57 H.Otros sindromes que algunas veces se acompanan de diabetes
1.Sindrome de Down 2.Sindrome de Klinefelter 3.Sindrome de Turner 4.Sindrome de Wolfram 5.Ataxia de Friedreich 6.Corea de Huntington 7.Sindrome de Lawrence-Moon Beidel 8.Sindrome de Prader –Willi 9.Porfiria IV.Diabetes mellitus gestacional

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60 PERIODO PATOGENICO La alteración fisiopatológica inicial en el desarrollo de la DM2 es la resistencia insulínica. El páncreas contrarresta aumentando la secreción de insulina para conservar la glucemia La célula beta va fracasando en su función, observándose primero una hiperinsulinemia relativa en relación a los niveles glucémicos Finalmente concluir en una evidente insulinopenia Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de una intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y después a la presencia de una hiperglucemia basal

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66 Resistencia a la insulina
Nieveles normales o elevados de insulina plasmatica, sus efectos a nivel celular no se manifiestan en forma proporcional -Tecnica de clamp: Mide la resistencia a la insulina Cuantifica la capacidad de la insulina endogena para estimular la utilizacion de glucosa en condiciones estables Dos variantes, hiperglicemico y euglucemico

67 Dos variantes, hiperglicemico y euglucemico, ambas se basan en la cuantificacion de glucosa que debe administrarse para mantener una concentracion estable durante un periodo de hiperglicemia controlada Representan el gold standar para los estudios farmacocineticos y farmacodinamicos para describir el tiempo de accion de los hipoglucemiantes

68 Cuantifica el metabolismo de la glucosa por una infusion de glucosa en ambos brazos para mantener los nieveles de glucosa a cierto nivel mientras se mantiene un alto nivel de insulina y por medicion de la cantidad de glucosa administrada

69 Los principales factores de riesgo tienen que ver con la carga genética y con los estilos de vida
En la población mexicana se ha observado que la prevalencia de diabetes es de 5.9% si ninguno de los padres lo padece, de 10.2% si uno de ellos esta enfermo y de 19.5% si ambos progenitores son o fueron diabéticos

70 A mayor edad mayor posibilidad de desarrollar diabetes
La edad es el factor que se relaciona con hiperglicemia en ayunas, por disminucion en secresion de insulina en respuesta a la glucosa y aumenta la resistencia a la insulina La obesidad se caracteriza por ser un estado de resistencia a la insulina; el riesgo de que se manifieste diabetes tipo 2 en un individuo obeso disminuye cuando este logra reducir su peso corporal

71 La dieta con un contenido elevado de carbohidratos propicia a un aumento en la sensibilidad a la insulina por el musculo y por el tejido adiposo El ejercicio fisico mejora la sensibilidad a la insulina

72 Anatomía Patológica A nivel pancreático
En un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes pancreáticos un depósito de sustancia amiloide de carácter fibrilar (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las membranas celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la existencia de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido exocrino Existe una moderada reducción de la masa de células beta en los islotes (20-30% de casos) Las células A (productoras de glucagón) pueden estar discretamente aumentadas en número, reflejándose esta situación por la presencia de hiperglucagonemia no supresible por hiperglucemia o insulina. Las células D (productoras de somatostatina) pueden estar numéricamente incrementadas

73 En la patogenia de la diabetes tipo 2 participan la produccion de glucosa por el higado, el metabolismo intermedio de las grasas y la secrecion de las hormonas contrarreguladoras El hallazgo mas temprano en los pacientes destinados a desarrollar diabetes es la perdida de la primera fase de secrecion de la insulina

74 Horizonte Clínico Manifestaciones clínicas:
Sintomatología cardinal diabética : poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso Descompensación metabólica aguda Complicaciones microangiopáticas (retinopatía o neuropatía). Complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica, accidentes vasculocerebrales o vasculopatía periférica) Patologías sugestivas del acompañamiento de diabetes (obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, antecedentes de macrosomía)

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76 Sintomatología cardinal
Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces anorexia), pérdida de peso, astenia y en ocasiones prurito genital. Complicaciones metabólicas agudas Sindrome hiperglicemico hiperosmolar e hipoglucemias secundarias a tratamiento de la diabetes con drogas insulinosecretagogas (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina. La cetoacidosis diabética no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo 2, salvo en circunstancias de acentuado estrés (cirugía, traumatismo, sepsis, infarto de miocardio). Posible presencia de situaciones de acidosis láctica, que surgen algo más frecuentementente en la población diabética que en la no diabética.

77 Complicaciones crónicas microvasculares
-Nefropatía Inicialmente se produce una pérdida de albúmina por el riñón que oscila entre 20 y 200 mg/l, técnicamente no detectable por las tiras reactivas de proteinuria = fase de microalbuminuria La microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular independiente Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs, se puede detectar mediante las tiras convencionales de proteinuria = fase de macroalbuminuria En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 hrs. y constituye la fase de neuropatía establecida o clínica, independientemente de los valores de creatinina En el deterioro renal muy avanzado, se produce una elevación progresiva de la creatinina plasmática = fase de insuficiencia renal

78 La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diagnóstico se encuentra ya en el 20% El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central) La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de la diabetes (La forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores) El pie diabético es la complicación de la DM con mayores implicaciones económicas. El desencadenante más frecuente de las lesiones son los traumatismos debidos al calzado, que provocarán la lesión tisular y la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía periférica agrava el pronóstico.

79 La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diagnóstico se encuentra ya en el 20% El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central)

80 La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de la diabetes (La forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores) El pie diabético es la complicación de la DM con mayores implicaciones económicas. El desencadenante más frecuente de las lesiones son los traumatismos debidos al calzado, que provocarán la lesión tisular y la aparición de úlceras. La presencia de arteriopatía periférica agrava el pronóstico.

81 Complicaciones crónicas macrovasculares
La aterosclerosis, en su localización miocárdica, cerebral, vascular periférica o renal es la complicación más frecuente en el diabético tipo 2 y la causa principal de mortalidad La cardiopatía isquémica (CI) es la responsable del 75% de las muertes en la DM2 La prevalencia estimada es del %

82 La prevalencia de accidente cerebro vascular (ACV) es más elevada entre los pacientes diabéticos (6%)

83 DIAGNOSTICO

84 DIAGNOSTICO Criterios para el diagnostico de diabetes mellitus
Síntomas de diabetes y una elevación de casual de la glucosa plasmática ≥200 mg/100 ml (11.1 mmol/L) Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/100ml (7 mmol/L) Glucosa a las 2 hrs > 200 mg/100 ml durante una curva de tolerancia a la glucosa . La prueba debe ser realizada con criterios de la OMS, utilizando 75 g de glucosa para la carga oral disuelta en agua

85 Glucosa plasmatica en ayunas < 100 mg/100ml = glucosa en ayunas normal
Glucosa plasmatica en ayunas ≥ 100mg/100ml y <126 mg/100ml = intolerancia a la glucosa en ayunas Glucosa plasmatica en ayunas ≥ 126 mg/100 ml = diagnostico provisional de diabetes que debe confirmarse

86 DIAGNOSTICO Las categorias correspondientes cuando se utiliza la curva de tolerancia a la glucosa A las 2 hrs poscarga < 140 mg/100ml = Tolerancia normal a la glucosa A las 2 hrs poscarga ≥ 140 mg/100ml y <200 mg/100 ml = Intolerancia a la glucosa A las 2 hrs poscarga ≥ 200 mg/100 ml = Diagnostico provisional de diabetes que debe confirmarse

87 (American Diabates Association, noviembre 2003, enero 2004)
DIAGNOSTICO Limites para el diagnostico de diabetes y grados de alteriaciones de la glucosa (American Diabates Association, noviembre 2003, enero 2004) CATEGORIA GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS GLUCOSA A LAS 2 HRS NORMAL <100 mg/100 ml <140 mg/100 ml INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN AYUNAS mg/100ml INTOLERANCIA A LA GLUCOSA mg/100 ml DIABETES ≥126 mg/100 ml ≥200 mg/100 ml

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89 Prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 gramos para detectar diabetes Tipo 2 , los valores sanguíneos normales (no diabéticos) son: Ayunas: 60 a 110 mg/dl 1 hora: menos de 200 mg/dl 2 horas: menos de 140 mg/dl. mg/dl se considera que existe deterioro en la tolerancia a la glucosa y es un grupo que está en mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los niveles ≥ 200 mg/dl indican diagnóstico de diabetes mellitus. Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 50 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, los valores sanguíneos normales en 1 hora < 140 mg/dl. Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 gramos, utilizada para detectar diabetes gestacional, los valores sanguíneos normales son: Ayunas: menos de 95 mg/dl 1 hora: menos de 180 mg/dl 2 horas: menos de 155 mg/dl 3 horas: menos de 140 mg/dl

90 Prueba de O’Sullivan Prueba de screening de diabetes que recomendada en todas las gestantes Se toma muestra basal Se administra una carga de 50 gramos de glucosa via oral Se hace medicion de glicemia a la hora Se hace medicion de glicemia a las 2 horas

91 El punto limitrofe superior es de 140mg/100ml
El punto limitrofe superior es de 140mg/100ml. Si los varoles exceden dicho valor se requiere la realizacion de la curva de tolerancia a la glucosa de tres horas por via oral

92 En caso de estar por debajo de los límites expresados en la tabla, la prueba sería normal.
Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba sería positiva y la gestante sería diagnosticada como diabética gestacional. Cuando hay un aumento en una sola medición, se diagnostica anormalidad subclínica y debe repetirse la curva en un mes. Si hay factores de riesgo importantes se recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas mujeres que obtuvieron resultados positivos en el test de O´Sullivan , pero que mostraron una curva normal. En el supuesto de no poder efectuarse la prueba en la mujer, por presentar ésta náuseas o vómitos, es posible sustituirla por la curva de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con una carga de 25 gramos

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95 SCREENING DE LA DIABETES GESTACIONAL

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97 La determinación de glucemia basal debe ser empleada como método diagnóstico en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo. Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnóstico de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes. En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba diagnóstica de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la dificultad de estandardizar las diferentes metodologías empleadas en su determinación. Determinación del péptido C, co-secretado con la insulina a partir de las células beta pancreática. Su valoración mediante radioinmunoanálisis, no interferida por la administración de insulina exógena, sirve para comprobar la reserva pancreática insulínica delpaciente diabético, que suele ser normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera fase evolutiva

98 La prueba más empleada es la administración de glucagon intravenoso (1 mg), con determinación de péptido C en situación basal y a los 6 minutos. Valores inferiores a ,6 ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas basales o post-estímulo, sugieren generalmente la presencia de diabetes tipo 1. Las concentraciones plasmáticas de péptido C no definen de forma absoluta el tipo de diabetes, sino más bien la reserva pancreática en un momento dado

99 TRATAMIENTO A) Información y educación diabetológica al paciente
B) Prescripción de un régimen dietético individualizado C) Recomendación de la práctica de ejercicio físico D) Administración si es preciso de antidiabéticos orales y/o insulina

100 TRATAMIENTO -Educación
Se requiere que la educación al personal de salud, enfermos y su familia incluya los siguientes temas: generalidades, nutrición, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y procedimientos de evaluación cotidiana Contar con un grupo de diabéticos para el proceso educativo y en la atención de la enfermedad y cen los que se impartan cursos y se desarrollen materiales de utilidad en la población general de diabéticos Organizar y desarrollar un sistema de formación de capacitadores que puedan cubrir la totalidad de la República

101 Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemas Posteriormente estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser profesionales: médicos, enfermeras, educadores en actividad física, trabajadoras sociales y psicólogos

102 Instrucción nutricional
Mejorar los niveles de glucemia y lípidos sanguíneos Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes, día con día, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina Promover hábitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la composición de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentes Metas particulares del manejo nutricional Adaptar la cantidad de energía (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiológico, sexo y costumbres. Coordinar el ejercicio y el horario de acción de la insulina con la absorción y el metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulina

103 -Ejercicio Físico Necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de ajustarse a cada caso en particular Tomar en consideración los siguientes factores: Actividad habitual, edad, peso, patología cardiaca, patología pulmonar, agudeza visual, patología muscular y/o articular, insuficiencia arterial, neuropatía, deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a ejercitarse El médico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el paciente debe revisarlos posteriormente

104 Medicamentos Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolución, control metabólico, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante la enfermedad, capacidad económica, aspectos socioculturales de trabajo, situación familiar. El tratamiento con medicamentos debe indicarse sólo en pacientes que no se han controlado con dieta y ejercicio

105 ¿Cuándo comenzar a utilizar los AO?
Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de intolerancia glucídica y en el período inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele predominar la insulinorresistencia, la realización de una dieta adecuada (hipocalórica en el caso del diabético obeso) y la práctica de ejercicio físico pueden ser suficientes para la consecución de un adecuado control metabólico. Cuando éste no se consiguiese habrá entonces que acudir al empleo de AO

106 ¿Cuál es el AO de elección?
La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de insulinorresistencia y/o un déficit insulinosecretor, de ahí la consideración de tener en cuenta en cada momento el mecanismo de acción del fármaco a utilizar En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia para, posteriormente, sobreañadirse un fracaso de la célula beta pancreática. Así en fases precoces de su evolución, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas insulinosensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases avanzadas será recomendable el uso de fármacos insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida)

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108 SECRETAGOGOS DE LA INSULINA
SULFONILUREAS Subdividida de acuerdo a su vida media (V½)3 en tres grupos  

109 Mecanismo de acción Efectos pancreáticos: aumento de la estimulación a las células b del páncreas para la liberación de insulina, este efecto se produce por un bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en una despolarización prolongada de la membrana celular, con el consiguiente ingreso del Ca++ extracelular provocando la liberación de la insulina de los gránulos secretorios hacia el torrente sanguíneo y extrapancreáticos

110 Efectos extrapancreáticos:
Aumento de los receptores de insulina en monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y Reaven, 1976) Aumentan el efecto de la insulina y el número de transportadores para dicha hormona (Jacobs y col., 1989) Producen inhibición de la gluconeogénesis hepática (Blumenthal, 1977) y aumento del consumo de glucosa a nivel periférico

111 La vía de administración : oral
Absorción de todas, excepto glimepirida se altera con la presencia de alimentos en el tubo digestivo por lo cual se recomienda, para las de acción corta, la administración de la droga 30 minutos antes de las comidas Las sulfonilureas circulan unidas en forma variable (70-99 %) a proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina. El metabolismo: hepático, excepto la cloropropamida que sé metaboliza escasamente (menos del 1%) Eliminacion: renal, excepto la gliquidona que se elimina por vía biliar

112 Indicaciones Hiperglicemia menor de 250 mg/100ml Diabetes mellitus tipo 2 con menos de 5 años de haber sido diagnosticada Control con dosis pequeñas de insulina (25-30 u/día) Inicio de la enfermedad en el quinto decenio de la vida Contraindicaciones Diabetes mellitus tipo 1 Insuficiencia renal o hepática Situaciones de estrés Alergia Embarazo o lactancia Enfermedades catabólicas Desequilibrio metabólico importante

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114 Efectos colaterales Menos del 4% Hipoglucemia (mortalidad 10%), que se presenta mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con insuficiencia renal o hepática o en aquellos tratados con cloropropamida. Este efecto también puede ser desencadenado por falta de ingesta, sobredosis, historia de insuficiencia renal ,o ejercicios Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarreas), reacciones hematológicas (agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia medular, anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica), trastornos hepáticos, reacciones disulfirámicas (mas frecuentemente con cloropropamida), efectos teratogénicos (por atravesar fácilmente la barrera placentaria Hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurética

115 El estudio multicéntrico UGDP (University Group Diabetes Program) sugirió que el tratamiento con sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular por infarto agudo de miocardio2, pero actualmente el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) no ha demostrado que el tratamiento con cloropropamida y glibenclamida aumenten la morbi-mortalidad cardiovascular

116 Interaccion medicamentosa

117 Aproximadamente 20% de los pacientes no logran un control adecuado a pesar de de utilizar las dosis máximas = Insuficiencia primaria Pérdida de la efectividad con el paso del tiempo = Insuficiencia secundaria (60% de los pacientes a cinco años)

118 Meglitinidas MA: estimulan las celulas beta pancréaticas, cerrando los canales de K sensibles al trifosfatode adenosina en la membrana y permitiendo la apertura de canales de calcio, lo que activa la exocitosis de los granulos de insulina

119 Nateglinida Dosis diaria: mg Absorición intestino delgado Concentración máxima en 30 min. Eliminación renal Repaglinida Dosis diaria: mg Concentración máxima entre los min Metabolismo hepático Eliminacion renal en el 90% y renal 10%

120 Indicaciones Dada su absorción y distribución, estos farmacos deben administrase antes de los alimentos Para la diabetes tipo 2 Pacientes con ingesta errática y al ejercicio con hiperglicemia pospandrial Por su excresión biliar, la repaglinida pudiera indicarse en pacientes con IRC

121 SENSIBILIZADORES A LA INSULINA
BIGUANIDAS Reducen la producción hepática de glucosa Disminuir la absorción intestinal de glucosa, principalmente en el intestino delgado, con lo que disminuye la glucosa pospandrial Inhibir la gluconeogénesis Facilitar la acción de la insulina sobre diversos sustratos que intervienen en la formación de glucosa, como lactatos, piruvatos, glicerol Oponerse a las acciones gluconeógenas del glucagon

122 Reducir el nivel de ácidos grasos libres, con lo que mejora la sensibilidad a la insulina
Promover la lipólisis Incrementar el efecto posreceptor de la sensibildad a la insulina Disminuir el apetito, con la pérdida de peso

123 Administración: vía oral
Absorción: intestino delgado Vida media: horas. No se une a las proteínas plasmáticas Eliminación: 90% en las siguientes 12 horas via renal

124 Indicaciones Diabetes mellitus tipo 2 en obesos y no obesos Fracaso primario o secundario con sulfonilureas Resistencia a la insulina, incluso en enfermos con diabetes tipo 1

125 Efectos colaterales más frecuentes son de tipo gastrointestinal (20 % de los pacientes), estos incluyen diarreas (30%)5, nauseas, vómitos, anorexia y sabor metálico. El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el 50 %, con una incidencia menor al 0,1/1000 pacientes/año Interacciones farmacológicas: cimetidina y con el alcohol. En el primer caso se produce una competencia con la excreción renal, por lo que aumenta la concentración de metformina y debe ajustarse la dosis. En el segundo caso se potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual debe evitarse la administración conjunta Disminucion de absorcion de vitamina B12

126 Ciglitazonas o Tiazolinedionas
Mecanismo de acción: Unión al subtipo g del receptor nuclear de proliferación activado por peroxisomas (PPARg ), produciendo de esta manera un aumento en la transcripción (proximales) de genes de las enzimas que normalmente son inducidas por la insulina, esta acción se lleva acabo fundamentalmente en el tejido muscular y graso, todo esto se traduce en un aumento de la utilización periférica de glucosa (promotores de la sintesis de transportadores de glucosa). Inhibición de la gluconeogénesis hepática

127 Vía de administración: oral
Circulan unidas a proteínas principalmente (99 %) albúmina plasmática Metabolismo por conjugación en sulfoconjugados, ácido glucurónico y quinonas. Eliminación por vía biliar, por lo cual no se altera con la insusficiencia renal

128 No se debe recomendar en embarazadas, lactando y niños
Indicaciones Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con predominio franco de resistencia a la insulina Enfermos tratados con insulina cuya dosis excede las 30 U/día y siguen con control deficiente Efecto antiateroescleroso, es decir, disminución en la excresión de albúmina, mejoria de la función endotelial, disminución en los eventos del síndrome metabólico Contraindicaciones No se debe recomendar en embarazadas, lactando y niños Insuficiencia hepática Insuficiencia cardiaca

129 Sulfonilureas Tolbutamida [presentación en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapéutico de 250 mg a 3000 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas. Cloropropamida [presentación en tabletas de 250 mg]. Rango terapéutico entre 125 mg y 750 mg. Se administra en 1 o 2 tomas. Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 2.5 mg a 20 mg. Se administra en 1, 2 o 3 tomas Glipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas. Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapéutico de 40 mg a 240 mg Se administra en 1,2 o 3 tomas.

130 Biguanidas Fenformín (tabletas de 25 mg y cápsulas de 50 mg de liberación prolongada). La administración del fenformín se hace a dosis de 25 a 100 mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomas

131 Fármacos que aumentan la ación de los hipoglucemiantes orales
(1) Lo más freuente es una hipoglucemia y enmascaramiento de la sintomatología de ésta. (2) Descrito para la Clorpropamida, pero no se excluye al resto de los hipoglucemiantes orales. (3) Descrito para la Fenilbutazona. (4) No se puede excluir al resto de los fibratos. (5) Vía parenteral y dosis altas. (6) Poco documentado clínicamente Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Goodman y Gilman. Ed. Panamericana

132 Fármacos que disminuyen la acción de los hipoglucemiantes orales
(1) Debido al efecto hiperglucemiante de la Fenotiazina (2) Debido a la acción hiperglucemiante de la Nifedipina (¿Bloqueo de la secrección de insulina?) (3) A dosis altas (4) Si se abusa Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Goodman y Gilman. Ed. Panamericana

133 INSULINA Hormona peptidica
Secretada en forma bifasica en base en la respuesta a la glucosa Primera fase de liberacion: elevacion de 5-10 veces mayor a la secresion basal de los niveles sericos dentro de los primeros 5 minutos que siguen a una carga de glucosa, es el resultado de la liberacion de insulina preformada que permite una utilizacion inmediata

134 Glicemias >70mg/100ml estimulan la sintesis
Segunda fase de la secrecion: liberacion lenta de insulina almacenada mediante secresion pulsatil (dura de 1 a 2 hrs despues de una carga de glucosa. Posteriormente hay una caida hacia los niveles basales a los 30 mins de una glucosa intravenosa De modo que se cuenta con la insulina que se encuentra en el torrente circulatorio en forma basal, la hormona de liberacion continua en una cantidad de .5-1 U/h (40-60 U/24 hrs), que mantiene una concentracion en plasma de mU/ml y es la que controla la produccion hepatica de glucosa

135 Diabeticos tipo 1 no presentan una respuesta a la insulina debido a la destruccion autoinmunitaria de las celulas beta Diabeticos tipo 2 tienen una deficiencia en la secrecion temprana de insulina y solo muestra la segunda fase o tardia de su secrecion

136 En 1946 el laboratorio Nordisk en Dinamarca introdujo la insulina NPH (neutral protamine hagerdon) que se extrae del pancreas de animales (bovinos y porcinos) La bovina se diferencia de la humana en dos aminoacidos en la posicion 8, la alanina y la valina de la cadena A

137 La porcina varia solo en el aminoacido 30 de la terminal de la cadena B que contiene alanina en lugar de la treonina humana En 1980 inicio la sintesis de la insulina Humana por recombinacion del acido desoxirrubonucleico de las celulas del hosperador (en el genoma de un tipo de la bacteria E. coli) que sintetizan en vivo las cadenas A y B

138 INSULINA Tipos de insulinoterapia -Insulinoterapia convencional
Administracion de de una o dos dosis de horman de accion intermedia con insulina regular 30 min antes del desayuno y solo intermedia antes de la cena Algunos pacientes utilizan NPH o lenta dos veces al dia aplicando 2/3 partes de la dosis antes del desayuno y 1/3 parte antes de la cena, calculando la dosis entre U/Kg de peso ideal

139 La mezcla de insulinas de accion intermedia y rapida debe usarse en proporcion de 1/3 o ¼ de regular y 2/3 o ¾ partes de NPH en la misma jeringa Cuando el sujeto presente >250mg/100 ml, reducir a la mitad la ingesta de los hidratos de carbono; si las cetonas urinarias estan elevadas, debera aplicar una dosis extra de insulina de accion rapida o la quinta parte de la dosis total matutina en ese momento

140 Los ajustes en las dosis deben hacerse con la valoracion de los tres dias anteriores para incrementar o disminuir 2 U de la hormona de accion intermedia o rapida

141 Insulinoterapia intensificada
Mantener control glicemico optimo Requiere de multiples inyecciones diarias (entre 3 y 5) o que se administre mediante bombas de infusion continua por via subcutanea y ambulatoria Requiere autovigilancia estricta entre 4 y 7 veces al dia para valorar los incrementos pospandriales de glucosa

142 Analogos de insulina de accion corta
Para remplazar la primera fase de la secrecion de la hormona Estos analogos se derivan de modificaciones a la cadena B de la molecula de la insulina, por lo que se absorbe como monomeros, con lo que aumenta la tasa de absorcion y se disminuye el tiempo de inicio de su accion

143 INSULINA Indiacados para manejo intensivo con la finalidad de reducir la hiperglucemia pospandrial con menos hipoglucemias -Insulina Lispro Intercambio de residuos de lisina y prolina en las posiciones B-28 y B-29 Inicio de accion alrededor de 45 a 60 min, regresando a niveles basales a los 240 minutos

144 La dosificacion de insulina Lispro debe titularse individualmente a fin de alcanzar el control de la glucosa pospandrial La insulina Lispro es equipotente con la regular Se puede administrar inmediatamente despues de las comidas y su dosis puede basarse en la cantidad real de los carbohidratos de ingeridos

145 Insulina aspartica Se crea mediante ingenieria genetica con un residuo de aspartato sustituido en la posicion 28 de la cadena B de la hormona Absorcion en min Pico de accion a los mins Dura 360 mins No hay una ventaja clara sobre la insulina Regular

146 INSULINA -Insulina Inhalada
Polvo seco mediante capsulas de liberacion en blister La hormona encuentra una mayor superficie de absorcion por los alveolos pulmonares Se administra antes de los alimentos Los pacientes con DM tipo 1 que reciban este agente necesitan recibir insulina de accion intermedia SC o de accion prolongada o basal

147 INSULINA Presentacion: 1 y 3 mg
La dosis a administrar se calcula de acuerdo con el nivel de glicemia que se pretenda antes de los alimentos Una inhalacion da la fuerza de 1 mg con una dosificacion para su bioequivalencia con la insulina cristalina de aplicacion SC de 2 a 3 U La eficiencia de administracion con respecto a la regular SC es aproximadamente de un 10%, con un pico de concentracion de insulina plasmatica de minutos

148 INSULINA Aun en pacientes fumadores, la insulina inhalada puede tener una absorcion mas rapida EC: tos ocasional Tambien existe insulina inhalada en liquida para aerosol; sus estudios se han hecho basicamente en diabeticos tipo 2 La insulina inhalada Exubera®, La insulina inhalada Exubera®

149 INSULINA Analogo oral Se le adhiere oligomeros a sitios elegidos de la molecula de insulina, dando una resistencia a la degradacion enzimatica del intestino La respuesta hipoglucemica de este compuesto fue de 10 minutos Estudios realizados en animales

150 INSULINA Analogos de insulina de accion prolongada o basal
Las preparaciones insulinicas de accion intermedia y prolongada, como la NPH, lenta y ultralenta, no consiguen un nivel basal estable de la hormona ya que alcanzan su pico horas despues de la administracion SC

151 INSULINA Glargina Analogo de la insulina humana recombinante producido con la tecnologia de acido desoxirribonucleico Se consigue alargando la terminal C de la cadena B de la hormona con dos residuos de arginina, asi como por medio de la sustitucion del residuo de asparagina en la posicion A21 por una glicina

152 INSULINA La absorcion es retardada y el analogo proporciona un aporte basal de insulina durante 24 hr aproximadamente, constante y sin picos Analogo de forma hexamerica estable y un punto isoelectrico modificado de un pH de (pH acido ligeramente acido en el frasco, pH 4) y que se precipita a pH neutro del tejido subcutaneo

153 INSULINA Se le anade una pequena cantidad de zinc (30 mg/L) para la cristalizacion en el tejido subcutaneo y para un mayor retardo en el tiempo de absorcion Indicacion: SC, una vez al dia en adultos y ninos mayores de 6 anos con DM tipo 1; asi como en adultos con DM tipo 2 Inicio de dosis: 10 U/24 hrs o U/Kg

154 INSULINA La disminucion de los niveles de HbA1c son similares en comparacion con la NPH Mayor costo que la NPH Dolor o ardor en el sitio de la inyeccion Este polipetido cristalino no puede mezclarse con otros tipos de insulina en la misma jeringa

155 INSULINA Otros analogos de accion prolongada en desarrollo
- Analogo NN304 La estrategia para prolongar la duracion de la insulina consiste en fomentar la union a las proteinas sericas al acilar la molecula de insulina en la posicion B-29 con un acido graso Se fomenta su union a la albumina serica, pero menos potente que la NPH

156 INSULINA -Insulina hepatoselectiva
Mediante enlace covalente de la hormona tiroxina que incrementa el tamano de la molecula circulante, lo que permite el libre acceso a la superficie del hepatocito

157 INSULINA FIGURA. Esquema de los niveles plasmáticos de insulina logrados después de una inyección subcutánea

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159 Rev. Nefrol. Di�l. y Transpl. , Volumen 23 - N� 2 - Junio 2003, P�g

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