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Plan de Tratamiento y Presupuesto: Nombre:Número de Cédula: Domicilio: Tel. particular:Tel. oficina:Celular: Fecha de Nacimiento:Sexo:Estado Civil: Ocupación:Correo electrónico: Referido por: Observaciones: ¿Ha estado o está bajo tratamiento médico? ¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual? ¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Cual? Padece de:Corazón:Diabetes:Presión alta o baja: Alguna otra enfermedad, ¿Cual? ¿Ha recibido anestesia dental? ¿Tuvo alguna reacción negativa? Pasión por la Odontología !
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FechaTratamiento RealizadoAbonosSaldosPróximo Tratamiento Antes de terminar el tratamiento me comprometo a pagar el costo total del mismo en concepto de honorarios profesionales a la orden de la Dra. Lillyam Romero. Nombre y Firma: ______________________
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FechaTratamiento RealizadoAbonosSaldosPróximo Tratamiento
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