® 2009 Derechos Reservados Pontificia Universidad Javeriana Instituto de Genética Humana Bogotá COLOMBIA Vacunas contra el Rotavirus Juana Angel, MD, PhD,

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1 ® 2009 Derechos Reservados Pontificia Universidad Javeriana Instituto de Genética Humana Bogotá COLOMBIA Vacunas contra el Rotavirus Juana Angel, MD, PhD, Manuel Antonio Franco, MD, PhD Línea de investigación: Inmunidad de mucosas

2 Rotavirus Anticuerpos neutralizantes contra VP4 y VP7. Serotipos VP6 y VP2 son altamente conservadas e inmunodominantes Fuerte restricción de especie “Reasortantes”

3 Clasificación Serogrupos (VP6) : A-G. Serotipos (VP4 y VP7): P y G. 19 genotipos G descritos, 10 se han encontrado en humanos (G1, G2, G3, G4 y G9 más del 90%). 28 genotipos P descritos; 9 se han encontrado en humanos (P1: P1A[8], P1B[4] más del 91%). Asociaciones más frecuentes: G1, G3, G4, G9- P1A [8]; G2- P1B [4].

4 Distribución de las muertes causadas por RV Cada punto representa 1.000 muertes anuales. Parashar et al, Emerg Infect Dis, 565-72 (2003)

5 Estudios en Colombia 893 niños niños hospitalizados por complicaciones graves de la diarrea en tres centros asistenciales de Bogotá, Barranquilla y Cali. La infección por RV motivó: 50% de las hospitalizaciones 1 muerte por cada 2.000 niños 16 hospitalizaciones por cada 1.000 niños 631 consultas por cada 1.000 niños (Cáceres et al, Rev Panam Salud Publica. 2006. 20:9). Las cepas circulantes en la Costa Atlántica son diferentes a las que circulan en Bogotá (Urbina et al. International Microbiology 2004. 7:113).

6 El rotavirus pertenece al grupo de patógenos que muy seguramente no podrán erradicarse: No genera respuesta inmune esterilizante Infecta múltiples animales De las vacunas se puede esperar entonces que disminuyan o eliminen las diarreas severas pero no eliminen la infección Dos infecciones naturales sintomáticas o asintomáticas protegen contra infección severa producida por cualquier serotipo de RV

7 Estrategias para desarrollar las vacunas contra el RV Estrategia Jenneriana: Usando un virus animal adaptado a cultivo: RIT4237, virus bovino G6, P6[1]. Algunas fallas de la vacuna se podían esplicar porque el virus humano infectante era de otro serotipo G. Estrategia Jenneriana modificada: Usando virus animales “reasortados” conteniendo genes de los diferentes serotipos G humanos. Polivalentes: RotaShield (Wyeth), RotaTeq (Merk). Virus humano atenuado: Usando un virus humano G1, P1A[8] adaptado a cultivo: Rotarix (GSK). Monovalente.

8 RotaShield (Wyeth-Lederle) Introducida en el mercado de EU en 1998. Fue retirada del mercado por asociarse a un incremento en el número de casos de invaginación intestinal (1:10.000 niños). Inducía fiebre en los niños. Es tetravalente (cubre los 4 serotipos G más frecuentes). Nunca fue demostrada claramente la utilidad de su carácter polivalente.

9 Invaginación intestinal Es dependiente de la edad de los niños (JID. 2006. 193:898). No es inducida por la infección natural G1, P[8]. Sin embargo, en el Japon un estudio encontró asociación con rotavirus G3 (Microbiol Immunol.2000.44:619) y estudios con RM en tiempo real muestran engrosamiento de la pared ileal en niños con diarrea por rotavirus. (J of Pediatric Gastroenteroland Nutrit. 2004. 39:270). Es posible que RotaShield no aumentara la incidencia de la invaginación sino que acelerara su aparición en niños susceptibles (JID. 2003. 187:1302).

10 Vacunas actuales (2006) Ambas vacunas inducen protección del 90-100% contra enfermedad severa, 74-85% contra enfermedad de cualquier severidad y más del 40% de protección contra diarrea de cualquier origen. Al momento no se ha detectado incremento del riesgo de invaginación intestinal.

11 Recomendación OMS Aplicar las vacunas en las regiones del planeta donde la eficacia y seguridad han sido demostradas. Se requieren estudios locales para una recomendación mundial que incluya Africa y Asia. WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.82; 32:285-296; 10th Aug 2007.

12 Impacto de la vacunación en EU La estación de RV 2007- 2008 retardó inicio 15 sem y pico 8 sem. Número pruebas RV+ se redujo 67%. (Parashar et al. N Engl J Med. 2009. 36:1063).

13 Aumentará el riesgo de invaginación en niños que reciben la primera dosis a edades mayores a las recomendadas? La Academia Americana de Pediatría acaba de ampliar la edad máxima recomendada para administrar ambas vacunas: Edad máxima para recibir la primera dosis: 14 semanas y 6 días de edad (antes 12 sem). Edad máxima para recibir la última dosis: 8 meses, 0 días de edad (antes 32 sem) (AAP, Pediatrics. 2009. 123:1412).

14 Cuál es la eficacia en los países con mayor mortalidad infantil? RotaTeq en Nicaragua: 58% protección contra diarrea severa por RV y 77% contra muy severa (Patel et al. Jama. 2009.301:2243). Rotarix indujo protección contra enfermedad severa en Malawi 49,5% y en Suráfrica 76,9%. La vacunación protegió contra 3 de 5 diarreas severas por cada 100 niños vacunados (WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.84:220-236; 5th Jun 2009). Alta diversidad de serotipos circulado. Faltan resultados de RotaTeq: Gana, Kenia, Mali. Prueba importante para la necesidad de polivalente.

15 Recomendación Global OMS Aplicar las vacunas antirotavirus en todos los programas nacionales de inmunización a nivel global. WHO, Weekly Epidemiological Record. Vol.84:220-236; 5th Jun 2009.

16 Conclusiones Las dos nuevas vacunas son seguras y eficaces. Se debe respetar la edad de administración. Las vacunas no previenen la infección pero si las diarreas severas y reducen en ~50% las hospitalizaciones por diarrea de todo tipo. La protección contra rotavirus de diferente sero/genotipo es clara, hacen falta más estudios. A pesar de ser menos eficaces en ciertos países en vías de desarrollo tienen recomendación global. Los estudios de vigilancia epidemiológica son importantes.