Ihr Logo INCORPORACION DE LOS IP´S EN LA PRACTICA DIARIA DE LA FARMACIA HOSPITALARIA CASOS CLINICOS Madrid, 9 de Febrero 2012 Ramón Morillo UGC Farmacia.

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1 Ihr Logo INCORPORACION DE LOS IP´S EN LA PRACTICA DIARIA DE LA FARMACIA HOSPITALARIA CASOS CLINICOS Madrid, 9 de Febrero 2012 Ramón Morillo UGC Farmacia Hospital Valme www.farmaciavalmecpv.com

2 Ihr Logo Una mañana cualquiera en la farmacia........

3 Your Logo Here comes your footer  Page 3 ABRIMOS LA CONSULTA DE A.F..... PACIENTE 1. Acude a Consultas de Atención Farmacéutica un varón de 50 años, con una prescripción de inicio de tratamiento para la hepatitis C: — Hb: 13.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 135,000/mm3 — Creatinina sérica: 1.0 mg/dL — Peso: 95 kg — Altura: 185 cm — HCV-RNA: 350,000 IU/mL — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — Fibroscan: 6,9 Kpa (No biopsia)

4 Your Logo Here comes your footer  Page 4 PREGUNTA:. Ante esta situación, qué tratamiento sería el mas adecuado para este paciente: A- PegInf+ribavirina+boceprevir (con lead-in): B- PegInf+ribavirina+boceprevir (SIN lead-in): C- PegInf+ribavirina+telaprevir (SIN lead-in): D- PegInf+ribavirina+telaprevir (CON lead-in): E- PegInf+ribavirina 4 semanas y luego ya veremos..... F- Ninguna de las anteriores

5 Your Logo Here comes your footer  Page 5 RESPUESTA.

6 Your Logo Here comes your footer  Page 6 PRESENTACION PACIENTE 1. El paciente es remitido de nuevo a Consulta de Digestivo y a la hora vuelve con un importante cabreo y una nueva prescripción que incluye: — Hb: 13.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 135,000/mm3 — Creatinina sérica: 1.0 mg/dL — IL28b CC — Paciente naive — Peso: 95 kg — Altura: 185 cm — HCV-RNA: 350,000 IU/mL — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — Fibroscan: 6,9 Kpa (No biopsia)

7 Your Logo Here comes your footer  Page 7 PREGUNTA. Ante esta situación, ¿qué tratamiento sería el mas adecuado para este paciente?: A- PegInf+ribavirina+boceprevir (con lead-in): B- PegInf+ribavirina+boceprevir (SIN lead-in): C- PegInf+ribavirina+telaprevir (SIN lead-in): D- PegInf+ribavirina+telaprevir (CON lead-in): E- PegInf+ribavirina 4 semanas y luego ya veremos....... F- Ninguna de las anteriores

8 Your Logo Here comes your footer  Page 8 RESPUESTA.

9 Your Logo Here comes your footer  Page 9 SEGUIMOS.......PRESENTACION PACIENTE 2. Acude a Consultas de Atención Farmacéutica un varón de 42 años, con una prescripción de inicio de tratamiento para la hepatitis C: — Hb: 14.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 175,000/mm3 — Creatinina sérica: 0.9 mg/dL — IL28b: TT — Peso: 90 kg — Altura: 165 cm — HCV-RNA: 350,000 IU/mL — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — Biopsia: F3 (No fibroscan)

10 Your Logo Here comes your footer  Page 10 PREGUNTA. Ante esta situación,¿ qué tratamiento sería el mas adecuado para este paciente?: A- PegInf+ribavirina+boceprevir (con lead-in): B- PegInf+ribavirina+boceprevir (SIN lead-in): C- PegInf+ribavirina+telaprevir (SIN lead-in): D- PegInf+ribavirina+telaprevir (CON lead-in): E- PegInf+ribavirina 4 semanas y luego ya veremos...... F- Ninguna de las anteriores

11 Your Logo Here comes your footer  Page 11 RESPUESTA.

12 Your Logo Here comes your footer  Page 12 PUNTOS CLAVE EN EL INICIO DE LA TERAPIA:. -Proporcionar al paciente información clara y concisa básica sobre transmisión, pronostico, tipos de tratamiento y EA relacionados. -Clarificar y obtener el compromiso del paciente para con la adherencia imprescindible durante el tratamiento y el seguimiento periodico en consultas de A.F -Informar sobre las restricciones sobre alcohol, hierbas medicinales, potenciales hepatotoxicos -Asegurar la adecuada inmunización (pneumococo, VHA, VHB..) -Potenciar la toma de decisiones por parte del paciente -Revisar los parametros analiticos y test embarazo en orina -Asegurar una contracepción activa -Informar sobre técnica de administración de PEG-IFN.

13 Your Logo Here comes your footer  Page 13 YA SE ESTA ENREDANDO LA MAÑANA........ PACIENTE 3. Acude a Consultas de Atención Farmacéutica un varón de 50 años, con una prescripción de inicio de tratamiento para la hepatitis C: — Hb: 13.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 135,000/mm3 — Creatinina sérica: 0.85 mg/dL — IL28b: CC — Peso: 95 kg — Altura: 185 cm — HCV-RNA: 350,000 IU/mL — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — Fibroscan: 6,9 Kpa (No biopsia)

14 Your Logo Here comes your footer  Page 14 PRESENTACION PACIENTE 3. Durante la entrevista de Atención Farmacéutica nos cuenta lo siguiente: “Yo estuve en tratamiento durante 1 mes en el año 2010 en la ciudad donde vivía antes. Me estuve tomando el tratamiento, el interferon me sentaba fatal. Luego me tuve que mudar de ciudad por temas de trabajo durante unos meses. Ahora he vuelto a pedir cita con el digestivo,porque tenía curiosidad por saber cómo había ido el tratamiento. Yo creía que bien, porque estoy estupendamente (creía que me había curado). Pero resulta que estoy peor!! A mi nadie me dijo que el tratamiento era de 1 año!!”

15 Your Logo Here comes your footer  Page 15 PREGUNTA. Ante esta situación, ¿que tratamiento sería el mas adecuado para este paciente?: A- PegInf+ribavirina+boceprevir (con lead-in): B- PegInf+ribavirina+boceprevir (SIN lead-in): C- PegInf+ribavirina+telaprevir (SIN lead-in): D- PegInf+ribavirina+telaprevir (CON lead-in): E- PegInf+ribavirina 4 semanas y luego ya veremos: F- Ninguna de las anteriores

16 Your Logo Here comes your footer  Page 16 RESPUESTA.

17 Your Logo Here comes your footer  Page 17 CONTINUACIÓN:. Al paciente finalmente se le prescribe triple terapia con boceprevir y fase lead-in. Durante la primera visitas a la Consulta de A.F el paciente nos comunica: “Tengo muchos problemas para tomarme la medicación. Estoy en un centro de rehabilitación de adictos a drogas y comparto el armario con otro compañero de habitación, pero no quiero que me vea tomando las pastillas. Muchos días no me las tomo o me tomo unas sí y otras no, pero no se cuales.”

18 Your Logo Here comes your footer  Page 18 IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA:. -Solo un 60% de los pacientes consiguen una adecuada adherencia a la terapia frente al VHC [1] - La exposición al fármaco se correlaciona con la obtención de la RVS [2,3] -Los pacientes sobreestiman la adherencia [4] -La adherencia empeora con el tiempo [4] -Los equipos multidisciplinares mejoran la adherencia 1. Mitra D, et al. Value Health. 2010;13:479-486. 2. McHutchison JG, et al. Gastroenterology. 2002;123:1061-1069. 3. Raptopoulou M, et al. J Viral Hepat. 2005;12:91-95. 4. Smith SR, et al. Ann Pharmacother. 2007;41:1116-1123.

19 Your Logo Here comes your footer  Page 19 CONTINUACIÓN:.

20 Your Logo Here comes your footer  Page 20 CONTINUACIÓN:.

21 Your Logo Here comes your footer  Page 21 CONTINUACIÓN:. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544

22 Your Logo Here comes your footer  Page 22 CONTINUACIÓN:. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544 Disponible en www.farmaciavalmecpv.com

23 Your Logo Here comes your footer  Page 23 ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA ADHERENCIA:. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:535–544 -Identificar de manera temprana factores de riesgo de pobre adherencia -Empatizar, reforzar el valor de la terapia y los resultados a obtener -Proporcionar información simple y clara sobre el regimen terapeutico -Potenciar dispensación de dosis ajustada y acto único -Personalizar el regimen terapeutico al estilo de vida del paciente -Buscar el apoyo de otros miembros de la familia, amigos etc -Considerar la importancia del resto de co-medicación

24 Your Logo Here comes your footer  Page 24 SEGUIMOS... DE TODO UN POCO.......COMO EN BOTICA..... PACIENTE 4 VIH-VHC. Acude a Consultas de Atención Farmacéutica un varón de 43 años, coinfectado VIH-VHC con una prescripción de inicio de tratamiento para la hepatitis C que incluye: — Hb: 10.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 135,000/mm3 — CD4: 87 — CVI — IL28b: CC — Peso: 95 kg — Altura: 185 cm — HCV-RNA: 350,000 IU/mL — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — Biopsia: F3 — Child-Pug: A

25 Your Logo Here comes your footer  Page 25 PRESENTACION PACIENTE 4 VIH-VHC. Los registros históricos de dispensación de farmacia incluyen: - 2003-2006- AZT+3TC+ABC - 2006-2007- 3TC+ABC+NVP - 2007-2009- 3TC+ABC+ATZ/RIT - 2009-2011- FTC+TDF+EFV - 2011- ACTUAL DAR/RIT BUENA ADHERENCIA HISTORICA AL TRATAMIENTO HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA INCLUYE: CANDESARTAN, CITALOPRAM Y METADONA 40 MG.

26 Your Logo Here comes your footer  Page 26 PREGUNTA PACIENTE 4 VIH-VHC. ¿Este paciente es actualmente candidato a triple terapia? A-NO, PORQUE ESTA EN MONOTERAPIA B-NO, PORQUE LA INDICACIÓN NO ESTA APROBADA EN FT. C-NO, PORQUE SUS PARAMETROS ANALITICOS NO SON LOS CORRECTOS. C-NO, ES CANDIDATO A BITERAPIA CLARAMENTE.

27 Your Logo Here comes your footer  Page 27 PRESENTACION PACIENTE 4 VIH-VHC. CRITERIOS CLINICOS PARA PACIENTES COINFECTADOS:

28 Your Logo Here comes your footer  Page 28 PREGUNTA. Ante esta situación, ¿qué tratamiento sería el mas adecuado para este paciente?: A- PegInf+ribavirina+boceprevir (con lead-in): B- PegInf+ribavirina+boceprevir (SIN lead-in): C- PegInf+ribavirina+telaprevir (SIN lead-in): D- PegInf+ribavirina+telaprevir (CON lead-in): E- PegInf+ribavirina 4 semanas y luego ya veremos: F- Ninguna de las anteriores

29 Your Logo Here comes your footer  Page 29 RESPUESTA.

30 Your Logo Here comes your footer  Page 30 RESPUESTA. Pacientes que no han iniciado el periodo de inducción (lead-in): Estos pacientes no deberán recibir tratamiento con un inhibidor de proteasa VIH potenciado con ritonavir (atazanavir/rtv, lopinavir/rtv o darunavir/rtv) durante el periodo de triple terapia. Por tanto, si el médico responsable del tratamiento quiere mantener a su paciente dentro del Programa de Uso Compasivo, deberá modificar el tratamiento antirretroviral a un régimen antirretroviral con fármacos para los que no se espera que se produzcan interacciones significativas con boceprevir. En aquellos casos en los que la modificación del tratamiento antirretroviral no sea una opción posible, el paciente no deberá iniciar el periodo de tratamiento lead-in con PEG /RBV.

31 Your Logo HEP iChart (App gratuita para iPhone)

32 Your Logo Here comes your footer  Page 32 Y para culminar la mañana..... CASO 5. Hombre, 60 años — Historia de diabetes controlada con insulina — Bebe alcohol (12 cervezas/semana) y fuma (30 paquetes/ año) — Hepatitis C crónica por G1 tratada con PR durante 48 semanas el último año; recaedor durante el seguimiento — Cirrosis compensada; el paciente es asintomático con Child-Pugh clase A (5 puntos)*

33 Your Logo Here comes your footer  Page 33 PRESENTACION CASO 5. — Glucosa plasmática en ayunas: 130 mg/dL — Hb: 13.7 g/dL — Total WBC: 5.2 x 103 cells/mm3 — Netrófilos: 2.6 x 103 cells/mm3 — Plaquetas: 115,000/mm3 — TSH: 3.3 mU/L — Creatinina sérica: 1.2 mg/dL — Peso: 95 kg — Altura: 185 cm — IMC: 28 — HCV-RNA: 2,500,000 IU/mL — log10: 6.4 — ALT: 75 IU/L — AST: 91 IU/L — HbA1c: 6.1% — HOMA-IR = 1.9

34 Your Logo ¿Como influye la cirrosis del paciente a la prescripción de boceprevir? A- Se puede administrar boceprevir pero con ajustes de dosis B- Se puede administrar boceprevir y no se requieren ajustes de dosis C- No se puede administrar boceprevir al estar contraindicado 34

35 Your Logo 35 Boceprevir (Ficha Técnica): Cirrosis compensada 35 Administrar PR durante 4 semanas, después: Continuar con 44 semanas de tratamiento triple con peginterferón alfa + ribavirina + boceprevir y acabar en la semana 48* *Regla de parada: Si el paciente tiene un ARN del VHC mayor o igual a 100 UI/ml en la ST 12, suspender la pauta de los tres medicamentos. Si el paciente tiene un ARN del VHC detectable confirmado en la ST 24, suspender la pauta de los tres medicamentos. No se precisa ajuste de dosis para pacientes con daño hepático leve, moderado o grave. Boceprevir en combinación con PR, está contraindicado en pacientes cirróticos con Child-Pugh > 6 (clase B y C)

36 Your Logo Pacientes con Cirrosis están en riesgo de Carcinoma Hepatocelular (CHC) La cirrosis es el principal riesgo de desarrollo de CHC y es la causa subyacente de CHC en el 80% de los casos Los pacientes no desarrollarán normalmente CHC antes de que su enfermedad progrese a cirrosis La monitorización del hígado vía ultrasonidos permite un diagnóstico temprano en más del 30% de los pacientes y se recomienda1 – Cada 6 meses para todos los pacientes con cirrosis u otros factores de riesgo para CHC – Cada 3 meses para pacientes con lesiones nodulares

37 Your Logo Here comes your footer  Page 37 RESPUESTA.

38 Your Logo Caso: Resumen y seguimiento La carga viral bajó >1 log10 después de las 4 semanas de lead-in, indicando que el paciente es respondedor a interferón RVS se alcanzó tras 48 semanas de tratamiento consistentes en 4 semanas de lead-in y 44 semanas de triple terapia 38

39 Your Logo ¿Y si el paciente experimentara anemia durante la terapia? 39

40 Your Logo ¿Cuando se le debería hacer la primera analítica? 40 A-Basal B- A la semana 4 de tratamiento C- A la semana 8 de tratamiento D- A la semana 12 de tratamiento

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42 Se deben obtener hemogramas completos antes del tratamiento, en la semana 4 y en la semana 8 de tratamiento y después cuando sea clínicamente apropiado Si Hb es <10 g/dL, se debe garantizar el manejo de la anemia Se debe consultar la ficha técnica de Ribavirina para ver las instrucciones respecto a la reducción de dosis y/o interrupción de Ribavirina No se recomienda la reducción de dosis de Boceprevir ¿Y si experimenta anemia durante el tratamiento?

43 Your Logo Tabla 1 Guía de Modificación de Dosis de Rebetol y Copegus para el Manejo de la Anemia causada por el Tratamiento 6, 7 Reducir dosis de RBV*Interrumpir RBV** Pacientes sin historia de cardiopatía Hemoglobina <10 g/dlHemoglobina <8.5 g/dl Pacientes con historia de cardiopatía estable Disminución de la hemoglobina >2 g/dl durante cualquier periodo de 4 semanas en el tratamiento (reducción permanente de la dosis) Hemoglobina <12 g/dl tras 4 semanas de tratamiento a dosis reducida *Reducir la dosis de Copegus a 600 mg/día (200 mg por la mañana y 400 mg por la noche) *En adultos, la 1ª reducción de dosis de Rebetol es de 200 mg/día (excepto en pacientes que estén recibiendoo 1400 mg, en los que la reducción debe ser de 400 mg/día). Si es necesario, la 2ª reducción de dosis de Rebetol será de 200 mg/día adicionales. En los pacientes en los que la dosis de Rebetol se reduzca a 600 mg/día, recibirán 200 mg por la mañana y 400 mg por la noche *Consultar en la FT de Copegus o Rebetol las pautas de reducción de dosis de RBV **Si la anemia revierte, se puede reanudar el tratamiento con RBV. Se desaconseja volver a administrar la dosis original. Consultar en FT de Copegus y Rebetol las pautas posológicas. Boceprevir no se debe administrar en ausencia de peg-INF y ribavirina

44 Your Logo PR = peginterferon alfa y ribavirin. 1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245  264. Y si: ¿este paciente experimenta anemia durante el tratamiento? En pacientes cirróticos, si no se puede tolerar el tratamiento debido a efectos adversos (especialmente anemia), se deberá considerar proseguir con 12 semanas de tratamiento doble durante las 12 semanas finales en lugar del tratamiento triple. La duración de la triple terapia con boceprevir-PR tras las primeras 4 semanas de lead-in no debe ser menor de 32 semanas.

45 Your Logo PR = peginterferon alfa y ribavirin. 1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245  264. ¿Cómo puede influir la aportación del FH?

46 Your Logo PR = peginterferon alfa y ribavirin. 1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245  264. ¿Cómo puede influir la aportación del FH?

47 Your Logo PR = peginterferon alfa y ribavirin. 1. EASL 2011 Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C infection. J Hepatology. 2011;55:245  264. ¿Cómo puede influir la aportación del FH?

48 Your Logo CONCLUSIONES GENERALES Es necesario conocer los requisitos mínimos para la correcta prescripción de estos fármacos (mono y coinfectados) Debemos manejar correctamente la duración y reglas de paradas de los tratamientos Es necesario realizar una intensa labor de identificación, prevención y manejo de los efectos adversos y potenciación de la adherencia La comunicación con el equipo multidisciplinar es básica. Ojo con las posibles interacciones. 48 HAY DIAS QUE ES MEJOR NO IR A LA FARMACIA..........

49 Ihr Logo GRACIAS!!! Ramón Morillo UGC Farmacia Hospital Valme www.farmaciavalmecpv.com