Maria Lomas Garrido Hospital Médico-Quirúrgico Ciudad de Jaén

Presentación del tema: "Maria Lomas Garrido Hospital Médico-Quirúrgico Ciudad de Jaén"— Transcripción de la presentación:

1 Maria Lomas Garrido Hospital Médico-Quirúrgico Ciudad de Jaén
Pérdida masa ósea AGRADECIMIENTOS AL COMITÉ ORGANIZADOR. La mejora en la supervivencia experimentada por nuestros pacientes en la última década y el aumento en la expectativas de vida de la población general han motivado a los oncólogos estudiar los efectos secundarios a largo plazo de los fármacos antitumorales, por que inciden directamente en la calidad de vida de nuestros pacientes. Maria Lomas Garrido Hospital Médico-Quirúrgico Ciudad de Jaén

2 Densidad mineral ósea (DMO)
Densitometría: Tscore - osteopenia: > -1 y <- 2.5 - osteoporosis: < -2.5 Marcadores de recambio óseo - Sangre: fosfatasa alcalina, c-telopéptido ( CTX) - Orina: N-telopéptido (NTX) La calidad del hueso no puede cuantificarse, pero si puede medirse su densidad. La densitometría es el método más utilizado para medir la densidad mineral ósea. La pérdida de densidad mineral ósea se asocia a un aumento del riesgo de fracturas. Los marcadores de recambio óseo como son útiles para demostrar que existen situaciones clínicas en las que la pérdida de hueso está acelerada. En los primeros años de menopausia existe un aumento de recambio óseo y por tanto una aumento de estos marcadores.

3 Osteoporosis Aumento de la fragilidad del esqueleto
Disminución de la densidad del hueso (T-score < -2.5) Deterioro de la microarquitectura La OMS define la osteoporosis como un aumento de la fragilidad del esqueleto que se acompaña de un perdida de densidad (inferior a -2.5) y un deterioro de la microarquitectura. Funcionalmente el hueso necesita ser rigido y flexible y sin embargo resistente y ligero. Rígido para sustentar la carga y flexible para poder deformarse. Está formado por fibras de colageno tipo I disipuestas en triples hélices , entre las cuales se depositan cristales de calcio hidroxiapatita. En los humanos, el 60% del hueso se encuentra mineralizado, un incremento en la densidad mineral ósea aumenta la rigidez del hueso, pero disminuye la flexibilidad. Por tanto las variaciones en la densidad mineral ósea afectan a la función. La disposición en triple hélice de las fibras de colágeno confieren al hueso la resistencia ante la tensión. Los entrecruzamientos de las fibras mantienen las hélices unidas, si hay pocos entrecruzamientos, las hélices se separan , el hueso pierde capacidad de absorber la energía. Cuando el hueso es frágil, no es capaz de resistir el peso y se producen microfracturas, que con el tiempo evolucionan a fracturas.

4 Deprivación estrogenos
Aumento de la remodelado Disminución en la formación de hueso Mineralización anómala de la matriz En condiciones de deprivación de estrógenos, los osteoclastos viven más y dan lugar a un aumento de las unidades de reabsorción de hueso que no puede ser compensado por las unidades formadoras, porque se disminuye la vida media de los osteoblastos. Ambos fenómenos producen una pérdida de hueso y un hueso de mala calidad. La reabsorción de hueso por los osteoclastos es un proceso que dura de 3-5 semanas, por el contrario la formación y la mineralización de la matriz es muy larga, dura entre 3-5 meses

5 Factores asociados Historia personal y/o familiar de fracturas
Falta de ejercicio, inmovilizaciones prolongadas Escasas exposición a luz solar Menopáusia temprana Consumo de alcohol, cafeína y cigarrillos Bajo peso y cambios de peso Dietas bajas en calcio Enfermedades asociadas: hiperparatiroidismo, mielomas, s. de malaabsorción Tratamiento corticoesteroides, tiroxina, heparinas Existen muchos factores que aumentan la probabilidad de osteoporosis.

6 Tratamiento cáncer de mama
El cáncer de mama es el paradigma de la deprivación estrogénica y las mujeres con cáncer de mama son la población ideal para estudiar los efectos deletéreos que ocasionan la deprivación estrogénica. Recientemente Chen ha públicado que existe un incremento de un 15% en osteoporosis y fracturas en las mujeres que sobreviven a un cáncer de mama. El incremento en tasas de fracturas vertebrales solo tuvo significación estadística para el grupo de edad en que se diagnosticaron antes de los 55 años Tellez C. Surg Oncol Clin North Am 4; 1995:

7 Efectos quimioterapia sobre función ovárica
La quimioterapia induce una anulación de la función ovárica en una alta proporción de pacientes. En el estudio de Shapiro, el 71% de las mujrese quedaron postmenopáusicas como consecuencia de la QT, situación que se definió cuando existía un test de embarazo negativo, amenorrea superior a 3 meses y FSH ≥ 30MUI/ml Shapiro. J. Clin. Oncol 2001; 19:

8 Probabilidad menopáusia tratamiento antineoplásico
La probabilidad de inducir una menopausia como consecuencia de los tratamientos antitumorales es mayor si las pacientes reciben quimioterapia y tratamiento hormonal. La QT produce la menopausia entre un 53-89% de las pacientes. Godwin. J. Clin. Oncol 1999

9 Densidad mineral ósea- IA
ATAC 1 IES 031 2 Exe 027 3 MA17 4 Control Tamoxifeno Placebo % I.A.-Control -4,0 a 1,9 -3,17 a -0,19 -4,34 a -3,68 -5,35 a -0,7 Diferencia absoluta 5,9% 2,97% 0,66% 4,65% Valor de p <0.0001 0,3 0,008 Seguimiento (m) 2 años 1 año La pérdida de densidad mineral ósea mejor documentada, como consecuencia del tratamiento del cáncer de mama, es la que acontece con la administración de los Inhibidores de la Aromatasa. Todos los Inhibidores producen pérdida de DMO En el ATAC un 22% de ptes recibieron QT, en el IES un 32%, en el M17 un 45% 1. Howel SABCS 2003; 2. Coleman SABCS 2004; 3 Lonning ASCO 2004; 4. Perez SABCS 2004

10 Subestudio de densidad mineral ósea del ATAC
Tratamiento Anastrazol 0- 5 años Tamoxifeno 0-5 años 5- 7 años 5-7 años N 57 51 24 29 Columna Lumbar (%) (95% CI) -6.1*** (-10.7, -3.0) +2.8 (-1.4, 5.7) +4.0** (2.2, 5.9) -0.2 (-1.8, 1.5) Cadera (%) -7.2*** (-12.4, -3.7) 0.7 (-2.5, 2.8) -0.9 (-2.3, 0.6) -2.4 (-3.7, 1.1) Los datos del estudio ATAC, han puesto de manifiesto que tras los 5 años de tratamiento, las pacientes recuperan parte de la DMO pérdida, tanto en columna como en cadera. Aunque la cadera se recupera de forma más lenta que la columna. (Datos a dos años de finalizar el tratamiento de 24 ptes del grupo de Anastrazol y 29 ptes con TMX. Densitometrías se realizaron basal y a los 1, 2, 5, 6 y 7 años **p < 0.01, ***p< 0.001 Coleman E. ASCO 2008; Abstr 587

11 Pérdida de DMO columna lumbar a 12meses
Análogos LH-RH+TMX Análogos LH-RH+IA Análogos LH-RH Menopáusia TMX QT QT+TMX 4 IA 2 -2 -4 -6 Todos los tratamientos utilizados en cáncer de mama, salvo la monoterapia con tamoxifeno, dan lugar a pérdidas en DMO de mayor o menor cuantía. Las más afectadas son las pacientes premenopáusicas que reciben análogos de LH-RH con IA. -8 -10 Warmin. Osteoporosis Int 2002(13):105-12; Shapiro. J. Clin. Oncol 2001;19: Eastel. J Bone Min Res 2006(2):215-23; Fogelman. Osteoporosis 2003 (14): Gnant. Lancet 2008(9): Hines SL. J Clin Oncol 26:2008 (abstr525)

12 Inhibidores aromatasa-tasas fracturas
ATAC 1 BIG FEMTA 5 ABCSG ARNO 2 IES 031 3 MA17 4 Brazo Control Tamoxifeno Placebo I.A.- Control % 11,0 - 7,7 8,0 – 5,4 1.0 – 2,0 3,1 - 2,3 5,3 – 4,6 Diferencia absoluta 3,3% 2,4% 1% 0.8% 0,7% Valor de p <0.0001 0.001 0.015 0,08 0,25 Seguimiento (m) 68 40.4 28 37,6 30 Los IA también aumentan el riesgo de fracturas. 1. Howel. Lancet 2005; 2. Jakesz. Lancet 2005; 3 Coombes NEJM Goss NEJM Crivallar JCO2008

13 Tiempo desde la randomización (años)
ATAC-Tasas fracturas 4 Tamoxifeno Anastrazol 3 Tasa anual de fracturas (%) 2 1 Anastrazol aumenta en un 3% las tasas de fracturas, una vez finalizado el tratamiento activo, el número de fracturas se iguala, con respecto a las pacientes que habian recibido TMX (IRR [tasa de incidencia relativa] = 1.03). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo desde la randomización (años) Número de pacientes en riesgo: Anastrazol® Tamoxifeno

14 Tratamiento farmacológico
Antireabsortivos: bisfosfonatos, estrogenos, SERM, calcitonina , antiкΒ Anabólicos: hormona paratiroidea, hormona de crecimiento, IGF-I Combinados: ranelato de estroncio El tratamiento de la osteoporosis reduce en un 50% el riesgo de fracturas. Se recomienda tratamiento farmacológico cuando el T-score es menor o igual de -2 y en aquellas circunstancias con T-escore menores de -1.5 con historia previa de fracturas. Los agentes antireabsortivos actúan suprimen la reabsorción por inhibición de la unión de los osteclastos a la matriz ósea y favoreciendo la muerte de estos. Bisfosfonatos han demostrado que incrementan la densidad mineral ósea y disminuyen la incidencia de fracturas de 1ª generación son etidronato y el clodronato. 2ª generación son alendronato y risedronato. Los de 3ª generación son ibandronato (oral) y acido zoledronico. Se ha confirmado que las administraciones prolongadas en el tiempo son seguras y que los beneficios se mantienen a los 3-5 años de la suspensión. La calcitonina es un péptido endógeno que bloquea parcialmente la actividad de los osteoclastos. La hormona paratoroidea actúa incrementando la formación de hueso. en la actualidad se recomienda se recomienda su uso en ptes con moderada a severa osteoporosis y que la duración del tratamiento no sea superior a los dos años. Se administra por vía sc, y el factor más limitante para su uso es el alto coste. En ratas se ha descrito un aumento de incidencia de osteosarcomas, pero esta asociación no se ha demostrado en los ptes tratados. El ranelato de estroncio tiene un efecto dual, ha demostrado que reduce las fracturas solamente en pacientes de muy alto riesgo (mujeres de 74 años con T-score > -3.5). Solamente está aprobado en Europa y se administra por vía oral con buena tolerancia, aunque se ha demostrado que incrementa ligeramente la incidencia de trombosis en piernas. N Engl J Med 2005;353 (6):

15 Tratamiento preventivo de la pérdida DMO
Bisfosfonatos Acido zoledrónico - Premenopáusicas: ABCSG-12, Universidad Columbia - Posmenopáusicas: Z-FAST, ZO-FAST Risedronato Clodronato Denosumab En cuanto a la prevención de la DMO, comentaremos solamente árticulos de estudios de Fase III que han sido públicados y/o actualizados durante el 2008.

16 La mediana de edad de las pacientes era de 45 años (rango 28-55) aunque es importante destacar que el 81% de las pacientes eran mayores o iguales de 40 años. No se admitió QT adyuvante y solamente un 5% recibieron QT neoadyuvante. Las pacientes fueron estratificadas por tamaño, número de ganglios, grado de diferenciación y receptores hormonales. El subestudio de hueso se realizó en 404 pacientes randomizadas a los cuatro brazos de tratamiento. En marzo 2007 se publicaron en Journal Clinical Oncology los resultados a 60 meses y en agosto 2008 se han publicado en Lancet, la actualización a 5 años.

17 Se realizaron densitometrias a 0, 6, 12, 36 y 60 meses, con medición de L1-L4 y trocanter femoral
La gráfica refleja los cambios en la DMO, en columna lumbar, en los cuatro brazos de tratamiento, durante el tratamiento y hasta 2 años después de finalizado el tratamiento. Durante los 36 meses de tratamiento, tanto tamoxifeno como anastrazol dan lugar a pérdidas de DMO. A los 60 meses los pacientes experimentan una recuperación de la DMO. La pérdida es de mayor cuantía con anastrazol (pérdidas de un 13,6%) que con tamoxifeno (pérdidas de un 9%).

18 Expresado en porcentajes, observamos que los brazos que reciben zoledronico no modifican la DMO, e incluso ganan DMO una vez ha finalizado el TTO. Los grupos que no reciben acido zoledronico experimentan una pérdida global de densidad del 11,3%, siendo de un 13,6% para anastrazol y de un 9% para TMX. A los dos años de finalizar el TTO, hay una ganancia de un 6%.

19 Los grupos de pacientes que no reciben acido zoledronico, tienen mayor proporción de mujeres con osteopenia y osteoporosis. La columna se vió más afectada que la cadera Hubo dos fracturas en el grupo sin acido zoledronico y no hubo fracturas en el grupo de zoledronico. A es TMX solo. B es anastazol solo. C es TMX mas Zoledronico y D es Anastrazol más zoledronico. Columna lumbar Trocanter

20 Premenopáusicas con cáncer mama
Estadios I, II, III Tratamiento quirúrgico QT + HT +/- RT Tscore basal ≥ -2 Hª de fracturas espontáneas Tratamiento previo con bisfosfonatos, cualquier fármaco con efecto sobre esqueleto Enf malignas previas, renales o que afecten a hueso La mediana de edad era 42 años (+/- 6). Los dos grupos estaban bien balanceados en raza, historia menstrual, factores de riesgo para osteoporosis y T-scores basales. Todas recibieron QT y HT con TMX o IA, ninguna recibió análogos de LH-RH. Todas la ptes tomaban suplementos de vit D + Calcio. La Randomización se realizaba antes de la QT y las pacientes fueron aleatorizadas a Ac Zoledronico: 4mg/m2 cada 3 meses durante 1 año

21 Se realizaron Densitometrías antes de iniciar la QT, a 6 y 12 meses
Se realizaron Densitometrías antes de iniciar la QT, a 6 y 12 meses. Los marcadores de reabsorción se midieron a las 6, 12, 24, 36 y 52 semanas. El objetivo primario fue el porcentaje de cambios en la DMO en columna lumbar a los 12 meses y las Secundarios fueron cambios en cadera y en los marcadores de recambio óseo a 12 meses. Los pacientes con placebo experimentan una pérdida en DMO, a 12 meses, de un 4,1% en columna y un 2,6% en cadera. Por el contrario las ptes que reciben acido zoledronico mantienen estable su DMO. La diferencia entre ambos grupos fue ES. Los marcadores de reabsorción disminuyeron en las ptes con zoledronico y aumentaron en las ptes del grupo placebo. Los cambios fueron más acusados al final del estudio.

22 No hubo ningún caso de IR, ni osteonecrosis de mandíbula
No hubo ningún caso de IR, ni osteonecrosis de mandíbula. Solo hubo mayor número de molestias oculares en el brazo que recibió zoledrónico.

23 Posmenopáusicas con cáncer mama
Estadios I, II, IIIA Tratamiento quirúrgico, QT +/- RT + Letrozol Tscore basal ≥ -2 Fracturas en localizaciones estudiadas Hª de fracturas espontáneas Tratamiento previo con IA, bisfosfonatos, cualquier fármaco con efecto sobre esqueleto Enf malignas previas, renales o que afecten a hueso El análisis integrado incluye 1667 pacientes y resultados a 12 meses. Letrozol diario hasta un max de 5 años y zoledronico 4mg/6 meses hasta un max de 5 años.

24 Z-FAST. Las ptes en tratamiento con letrozol adyuvante fueron randomizadas a recibir acido zoledronico al inicio del tratamiento con letrozol o bien de forma retrasada ( a la aparición de T-scores por debajo de –2 y/o si aparecian fracturas sintomáticas o asintomáticas. En ambos brazos las pacientes recibían Calcio ( mg) y vit D ( U) una vez al día El objetivo principal es comparar los cambios en DMO en columna entre ambos grupos a los 12 meses. Y como objetivos secundarios eran analizar esos mismos cambios, pero a nivel de femur y estudio de marcadores de reabsorción a los 12 meses. Otros objetivos secundarios fueron el estudio de DMO en columna y fémur a los 2,3 y 5 años, la incidencia de fracturas clínicas a los 3 años.

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26 DXT columna lumbar y cadera
Estratificadas Quimioterapia adyuvante o no T-score basal normal (>-1) vs osteopenia (-1 a -2) Tiempo duración menopáusia DXT columna lumbar y cadera Basal, 6, 12, 24, 36 y 48 meses Niveles séricos N-telopétido y FA: 12m Se consideraron menopáusicas recientes aquellas mujeres que habían quedado sin regla como consecuencia de la QT o por la administración de análogos de LH-RH, representaban un 11% de la muestra. Se realizaron DMO basal y a las 6, 12, 24, 36 y 48 meses. Se midieron también concentraciones séricas de la fracción ósea de FA y el N-telopétido.

27 Objetivos secundarios
Objetivo primario Cambios DMO columna lumbar Objetivos secundarios Cambios DMO cadera Cambios niveles séricos N-telopétido y FA Recurrencia cáncer Efectos adversos (fracturas) Tolerancia Corticoides dentro de los últimos 12 meses, hormona de crecimiento, esteroides anabolizantes y tibolona en los últimos 6meses. Cualquier otra droga en las dos semanas previas al estudio. Enfermedad renal o cualquier enfermedad conocida que pueda influir en el hueso. los pacientes que esten recibiendo bisfosfonatos orales u tratamiento hormonal de remplazamiento deben suspender el tratamiento antes de entrar en el estudio.

28 En el análisis de eficacia se realizó en la población con ITT
En el análisis de eficacia se realizó en la población con ITT. A los 12 meses, los pacientes que recibieron zoledronico inmediato tuvieron un aumento de DMO tanto en columna lumbar como en cadera y los que del grupo retardado experimentaron una disminución de DMO. A 12meses la DMO del grupo inmediato fue de un 5.2% en columna y de un 3.5% en cadera . La columna fue más sensible a los cambios ejercidos por el tratamiento.

29 Los pacientes con osteopoenia modera que reciben acido zoledronico experimentan un aumento en DMO en columna y en fémur mayor que las que experimenta las pacientes con hueso normal. Es decir se benefician más las que menos tienen. En el grupo de acido zoledronico retrasado las pacientes experimentan mayores pérdidas a nivel de columna que de cadera y en ambas localizaciones pierden más DMO aquellas mujeres cuya DMO basal estaba en rangos de normalidad.

30 Los marcadores de reabsorción N-telopétido y FA fueron medidos en un total de 212 paciente del estudio Z-FAST. N-Telopétido disminuyó un 21.3% en los pacientes que recibieron acido zoledronico inmediato y se incremento un 21.7% en los del grupo retrasado.

31 La fosfatasa alcalina acida disminuyó un 12
La fosfatasa alcalina acida disminuyó un 12.8% en las ptes con acido zoledronico y aumentó un 24.9% en el grupo retrasado

32 nº pacientes (%) Fracturas (12m) ZA inmediato (n=300) 17( 2.1) El análisis a 12 meses demostró la misma proporción en tasas de fracturas, el escaso número de eventos impide sacar conclusiones ZA retrasado (n=300) 18 (2.2)

33 Hubo mayor incidencia de fiebre y eventos óseos en forma de artralgias, dolores óseos, mialgias, dolores de extremidades en el grupo de administración inmediato. Hubo 1 caso de IR en el grupo inmediato y 2 en el grupo retardado (pero no habían recibido antes zoledrónico). No hubo ningún caso confirmado de necrosis de mandíbula.

34 Posmenopáusicas Ca mama est I-IIIA Quimioterapia + Hormonoterapia: AE (87%) IA (13%) % En este estudio 94 mujeres posmenopáusicas (≤ 8años de evolución) con cáncer de mama en estadios I-III tratadas con QT +TMX o IA (13%) recibir risedronato 35mg semanal durante 24 meses o placebo. Se estudió la DMO y marcadores de reabsorción

35 A los 24 meses, globalmente hubo una pérdida ósea de entre un 1
A los 24 meses, globalmente hubo una pérdida ósea de entre un 1.6 en columna y 2.5% en cadera. Cuando se analiza el grupo de pacientes que recibían IA (a los dos años un 44% de las ptes tomaban IA)), este grupo experimentó una pérdida ósea del 4.8% en columna y en cadera 2.8% que es muy similar a la de los estudios Z-FAST y ZO-FAST. En las pacientes con IA y risedronato hay una disminución en DMO del 2.4% en columna y una estabilización en cadera. Aunque los resultados de este estudio deben de tomarse con cautela ya que el número de pacientes incluido es muy pequeño y el posteriormente hace un análisis de un grupo más pequeño, como es el grupo de ptes que tomaban IA. Es de destacar la concordancia de datos acerca el porcentaje de pérdidas de DMO de las ptes que toman IA y de cómo esas pérdidas se producen de manera muy temprana. Por el contrario, es el primer estudio que demuestra que hay más pérdidas en cadera que en columna.

36 Clodronato: 1.6 gr día x 3 años
268 pacientes Ca de mama ganglios (+) pre y posmenopáusicas Clodronato: 1.6 gr día x 3 años incluye TMX(20mg) y Toremifeno (60mg). Lo más significativo de este estudio es que junto con el estudio Austriaco, son los únicos que presentan datos de seguimiento a largo plazo, como recordaran el estudio Austriaco presenta datos a 2 años después del tratamiento y este estudio a 7 años después del tratamiento. Placebo Pre: QT con CMF Pos: Antiestrogenos x 3 años DMO 12 24 36 60 120

37 nº pacientes (%) Características Clodronato (n=44) Control (n=52) Premenopáusicas Posmenopáusicas Quimioterapia Antiestrogenos 20 (45) 24 (55) 24(55) 35 (67) 17 (33) 17(33) En un estudio que se inició en los años 1990, incluyó pacientes pre y postmenopáusicas. Las pacientes premenopáusicas solamente recibieron QT y las posmenopáusicas HT, en este aspecto el estudio es muy puro, sin embargo las pacientes que recibieron tratamiento hormonal con antiestrogenos estuvieron protegidas de la pérdida de DMO, ya estuvieran en el grupo de Clodronato o en el control, por tanto el estudio pierde potencia estadística. Además en el grupo control hay un 8% más de ptes en el grupo control.

38 Durante los tres años de tratamiento, el clodronato redujo la pérdida ósea en un 5%. En los siguientes 7 años, la pérdida ósea es similar en ambos grupos. En el análisis de SL de osteoporosis se incluyeron 89 pacientes. A 10 años, la SLO fue de 93% para clodronato y del 77% para el grupo control (P=0.035) en columna lumar. La reducción de osteoposis se mantiene hasta 7 años después de haber recibido el Clodronato. Este beneficío a tan largo plazo solamente ha sido comunicado en el estudio Austriaco. Sin embargo No hubo diferencias ES en la SLO a nivel de cadera entre ambos grupos.

39 Formación-diferenciación
Denosumab RANLK Formación-diferenciación Función Supervivencia La pérdida de hueso está mediada por los osteoclastos. El ligando nuclear kappa-beta del receptor activador se localiza en los preosteoclastos y en los osteoclastos maduros y sun activación mantiene activos a los osteoclastos y por tanto hay una situación de aumento en la reabsorción ósea. Denosumab es un ac monoclonal que inhibe de forma selectiva a RANK, suprimiendo la reabsorción ósea..

40 252 pacientes posmenopáusicas con
252 pacientes posmenopáusicas con Llama la atención el que solamente pudieron ser incluidas pacientes con osteopenia pero sin osteoporosis. Criterios de exclusión fueron: presencia de osteoporosis, fracturas vertebrales previas, tratamiento simultáneo con bisfosfonatos y/o fármacos antineoplásicos

41 Objetivos secundarios
Objetivo primario Cambios DMO columna lumbar a 12m Objetivos secundarios Cambios DMO - Columna lumbar 6m - Cadera a 6 y 12m - Total de huesos - Radio Fracturas Toxicidad Cambios niveles séricos C-telopétido I (sCTx) y P1NP

42 A los 12 meses las ptes que han recibido denosumab la DMO en columna lumbar se incrementa un 5,5% con respecto al placebo, incremento que se produce al mes de iniciar denosumab, y se mantiene e incrementa a los 24meses (7.6%)

43 A los 24 meses el 95% de las pacientes que habían recibido denosumab tuvieron un incremento de DMO, frente al 34% del grupo placebo. O dicho de otra manera solamente un 5% de las pacientes del grupo de denosumab experimentaron pérdida ósea frente al 66% del grupo placebo.

44 La ganancia en DMO es independiente de la duración del tratamiento con los IA. Aunque la estraficación en el estudio solamente se realizo por el tiempo de ingesta de IA y pese a que el número de pacientes incluidos en el estudio no es muy grande (245), el beneficio de denosumab es independiente del tipo de inhibidor administrado, de la edad, del sexo, de los años de menopáusia, del índice de masa corporal, del peso y de si las ptes recibieron con anterioridad Tamoxifeno o de otros SEMS.

45 nº pacientes (%) Fractura (24m) Denosumab (n=123) Placebo (n=122) Fracturas vertebrales Fracturas no vertebrales Fracturas mayores traumáticas no vertebrales 0 (0.0) 8 (6) 3 (2) 0 (0.0) 8 (6) 5 (4) No hubo fracturas vertebrales. Tampoco hubo diferencias en las tasas de fracturas no vertebrales ya fueran traumáticas o espontáneas. Como toxicidades solo destacar un 3% más de artralgias en el grupo de denosumab. No hubo hipocalcemias, ni fallos renales, ni osteonecrosis de mandíbula. Total 11 (8) 13 (10)

46 Conclusiones El tratamiento antineoplásico del cáncer de mama, salvo monoterapia con Tamoxifeno, produce pérdidas de densidad mineral ósea Los Inhibidores de la aromatasa en combinación con análogos de LH-RH son los que dan lugar a más pérdidas en DMO . La columna lumbar experimenta pérdidas en DMO más cuantiosas que el fémur, pero las pérdidas en fémur se recuperan más lentamente

47 Conclusiones Acido Zoledrónico, Clodronato, Risedronato y Denosumab, han demostrado aumentar-estabilizar la DMO sin que ello se traduzca en una disminución en el riesgo de fracturas La ganancia en DMO es mayor en las pacientes que antes iniciar tratamiento presentaban osteopenia moderadas Ausencia de beneficio en tasas de fracturas podría explicarse por la heterogeneidad de las pacientes, tratamientos antitumorales recibidos, antecedentes familiares, edad, situación hormonal, IMC, valores de T-score basales, hábitos de vida y consumo de fármacos

48 Ca de mama no metastásico
Hª familiar – personal Toma IA Bajo Riesgo Alto Riesgo Densitometría Densitometría No recomendada Score < -2.5 Score -1y-2.5 Posmenopáusicas Score -1 y IA Score > -1 Score -1 y -2.5 Análogos LH-RH +/-IA +/- QT Análogos LH-RH +/- TMX +/- QT Estilos de vida Vit D+Ca Estilos de vida Vit D+Ca Estilos de vida Vit D+Ca Bifosfonatos Estilos de vida Vit D+Ca Seguimiento anual del riesgo x historía clínica Densitometría anual